Surat Pernyataan Pembebasan Lahan

Kepada Yth.
Kepala Desa Golo Lujang
di-Tempat

Prihal : Pembebasan Lahan Milik

Lampiran :-

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Umur :
Alamat :
2. Nama :
Umur :
Alamat :
3. Nama :
Umur :
Alamat :
4. Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
bahwa benar kami membebaskan lahan dengan ukuran masing-masing 3 M (Tiga Meter)
untuk pembangungan Obyek Wisata Roang Niki/Gua Kelalawar yang terletak di Kaung
Dusun Golo Waso, Desa Golo Lujang, Kecamatan Boleng, Kabupaten Manggarai Barat dan
tidak menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diatas
tanah tersebut karena untuk kebutuhan bersama (Umum).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan menandatanganinya dalam keadaan
sehat dan sadar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaung, 15 September 2021

Pembuat Pernyataan

Pemilik Tanah 1 Pemilik Tanah 3

Nama Nama

Pemilik Tanah 2 Pemilik Tanah 4

Nama Nama

Mengetahui
Kepala Dusun Golo Waso

Paulus Saban