SURAT PERNYATAAN

WAKAF ATAS TANAH PEMBANGUNAN JALAN UNTUK MAKAM DAN PONDOK

PESANTREN DI WILAYAH LEBAKWANGI GIRANG RT 001 RW 007 DESA RENGASJAJAR
KECAMATAN CIGUDEG KABUPATEN BOGOR

Yang bertanda tangan di bawah ini pemilik tanah menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

( selaku Pewakaf yang selanjutnya di sebut pihak ke I )

Penerima Wakaf dari tanah milik Bapak

Nama Lembaga :
Alamat :

( selaku Penerima wakaf yang selanjutnya di sebut pihak ke II )

dengan ini menyatakan bahwa pihak ke I menyerahkan tanah wakaf untuk pembangun jalan di area
makam dan jalan menuju Pondok Pesantren Bapak H. Kosim, yang terletak di Blok …….. Nomor
Pesil …… seluas kepada pihak ke II yang beralamat di Kp. Lebakwangi Girang Rt 001 Rw 007