SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………...…………………………

Alamat : …………………………………………………

…………………………………………………

Nomor telp/Hp : …………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa berikut:

Nama Mahasiswa : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………
Jurusan : …………………………………………………
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (FMIPA)
Universitas Negeri Malang
Dengan ini kami menyatakan bahwa tidak keberatan/keberatan*) jika mahasiswa tersebut di
atas melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas pada Semester Gasal 2021/2022 di
Kampus Universitas Negeri Malang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

………, ……………..2021
Hormat saya,

Ttd orang tua dan

Materai 10.000

(…………………………….)

Catatan:
*)
coret yang tidak perlu