BAGIAN ANESTESI DAN REANIMASI CASE REPORT

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

Cedera Pankreas Fatal Akibat Trauma Setelah Berhasil Resusitasi

Kardiopulmoner Dengan Kompresi Dada Mekanik Otomatis

Oleh:

Prisilia Sampe

NIM. 2013-83-002

Pembimbing :

dr. Ony Angkejaya., Sp. An

dr. Fahmi Maruapey., Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2020
 Cedera Pankreas Fatal Akibat Trauma Setelah Berhasil Resusitasi

Kardiopulmoner Dengan Kompresi Dada Mekanik Otomatis

Insiden cardiac arrest yang dilaporkan di luar rumah sakit bervariasi menurut

berbagai negara. Insiden ini diperkirakan terjadi pada 1.89/1000 orang-tahun di

Amerika Serikat dan 0.55/1000 orang di Perancis. Sesuai laporan yang

dipublikasikan, tingkat kelangsungan hidup untuk cardiac arrest di luar rumah

sakit berkisar antara 3 hingga 16% di Amerika Utara, sedangkan tingkat

kelangsungan hidup di Perancis adalah 21% setelah resusitasi awal, menurun

menjadi 2.5% setalah 1 bulan. Strict French Guidelines mempertimbangkan

efektivitas kompresi dada selama resusitasi kardiopulmoner (CPR) dan

mengusulkan penggunaan kompresi dada mekanis otomatis untuk CPR yang

berkepanjangan atau pra-rumah sakit. Laporan kasus ini menggambarkan cedera

pancreas yang fatal karena trauma setelah berhasil CPR dengan kompresi dada

mekanis otomatis.

LAPORAN KASUS

Seorang pria 32 tahun dengan indeks massa tubuh 22 kg/m 2 datang dengan

cardiac arrest mendadak di luar rumah sakit, tanpa trauma sebelumnya. CPR

manual segera dimulai oleh penolong pertama yang berpengalaman selama 10

menit sebelum kedatangan tim medis pra-rumah sakit (layanan seluler darurat dan

resusitasi Prancis). Kompresi dada mekanis menggunakan perangkat LUCAS

(Sistem Bantuan Kardiopulmoner Universitas Lund; Jolife AB, Lund, Swedia)

segera dimulai oleh dokter yang tiba di tempat kejadian, yang telah dilatih secara

khusus untuk memposisikan dan menggunakan perangkat ini. Jalan nafas

1
kemudian diamankan dengan intubasi trakea. Elektrokardiogram awal, 10 menit

setelah cardiac arrest, menunjukkan asistol. Dosis keseluruhan 25 mg epinefrin

disuntikkan dalam 40 menit periode CPR dan ritme jantung berubah menjadi

fibrilasi ventrikel, yang memerlukan 10 defibrilasi dengan 360 J. Irama sinus dan

curah jantung spontan pulih setelah total 50 menit, dan kemudian dia segera

dibawa ke rumah sakit. Infus epinefrin ditetapkan pada kecepatan 1 mg/jam untuk

mempertahankan tekanan darah yang dapat diterima. Pada saat kedatangan,

ekokardiografi trans toraks menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel sinistra sebesar

30% dengan hipokinesis anteroapikal. Angiografi jantung yang dilakukan dalam

waktu satu jam setelah pasien masuk menunjukkan adanya oklusi total dari arteri

desendens anterior sinistra yang berhubungan dengan arteriosklerosis arteri

coroner. Arteri dilatasi dan stent logam ditempatkan setelah pemberian

antikoagulan (heparin 4.000 U) dan terapi antiplatelet (aspirin 500 mg,

clopidogrel 600 mg).

Setelah prosedur selesai, pasien dibawa ke unit perawatan intensif.

Pendinginan tubuh dimulai untuk mempertahankan hipotermia terapeutik pada

33° C selama 12 jam, sebelum penghangatan kembali secara progresif selama 12

jam berikutnya. Pasien mengembangkan sindrom postcardiac dengan kegagalan

multiorgan, membutuhkan ekspansi volemik, norepinefrin dan dobutamin, dan

hemofiltrasi vena terus menerus. Pada akhir 96 jam, status klinisnya berangsur

membaik. Infus amina secara terus-menerus dihentikan pada hari ke 9;

normalisasi koagulasi dan enzim hati dicatat pada hari ke-6. Hemofiltrasi harus

dilanjutkan karena gagal ginjal persisten. Setelah penghentian sedasi pada hari ke-

2
5, pasien mengalami keterlambatan kesadaran dengan munculnya respons

bertahap terhadap rangsangan nosiseptif dan perintah yang sesuai. Pada hari ke

14, perdarahan rektal memerlukan transfusi 5 unit eritrosit, 3 fresh-frozen plasma,

dan 1 unit konsentrat trombosit. Kolonoskopi berikutnya ditemukan kolitis

iskemik di kolon transversus dan sinistra. Pada hari ke 15, tomodensitometry

abdominopelvic mengungkapkan pseudokista pankreas besar yang mempersulit

fraktur pankreas karena trauma, kelas III dalam klasifikasi Asosiasi Amerika

untuk Bedah Trauma, tanpa tanda perforasi usus atau cedera toraks. Fraktur

pankreas ini mungkin disebabkan oleh kompresi mekanis abdomen dengan

gerakan perangkat LUCAS yang tidak disengaja. Akibat gangguan hemodinamik

dan pencernaan, pasien menjalani laparotomy pada hari ke-18. Pseudokista

pankreas dan efusi peritoneal sebanyak 3 liter cairan serosa yang terkait dengan

pecahnya duktus Wirsung dievakuasi dan dikeringkan. Antibiotik spektrum luas

(piperasilin-tazobaktam, amikasin, dan flukonazol) dimulai. Pemindaian

tomodensitometri baru dilakukan pada hari ke-30 karena kerusakan klinis dan

kecurigaan fistula pancreas (gambar 1). Fistula pankreas dikonfirmasi serta

peritonitis kimiawi dan kolesistitis gangren. Laparotomi kedua dilakukan untuk

kolesistektomi, peritoneal lavage, dan drainase. Pada periode pasca operasi, syok

hemoragik masif yang berhubungan dengan perdarahan vena pankreas

membutuhkan hemostasis bedah, yang akhirnya tidak mungkin dilakukan. Pasien

meninggal pada hari ke 30 setelah takikardia ventrikel refraktori dan fibrilasi

sekunder akibat perdarahan masif yang tidak terkontrol.

3
 Gambar 1. Computed tomography (CT) scan yang menunjukkan fraktur traumatis

pancreas (panah putih). (A) CT scan aksial dengan kontras yang ditingkatkan (fase vena); (B) CT

scan koronal dengan kontras (fase vena).

DISKUSI

Dalam laporan kasus ini, kami menggambarkan cedera pankreas yang fatal

akibat trauma, kelas III dalam klasifikasi Asosiasi Amerika untuk klasifikasi

Bedah Trauma, sekunder akibat kompresi mekanis otomatis dada yang

berkepanjangan menggunakan perangkat LUCAS selama cardiac arrest di luar

rumah sakit pada pasien berusia 32 tahun. CPR mekanis otomatis telah

dikembangkan sebagai alternatif pada CPR standar dan manual untuk

meningkatkan aliran darah ke jantung dan otak, menghasilkan tekanan dan aliran

sistemik yang lebih baik daripada yang diperoleh dengan kompresi dada manual

pada babi dan model manusia. Keuntungan-keuntungan lain dari CPR otomatis

termasuk eliminasi faktor kelelahan penyelamat dan kebutuhan untuk

menghentikan CPR selama pergantian penyelamat dan transfer pasien, serta

kompresi dada yang lebih andal. CPR dengan bantuan perangkat dapat dilakukan

secara manual atau otomatis. CPR manual dengan bantuan perangkat, seperti

4
CardioPump® atau ResQPump® (Advanced Circulatory Systems Inc., Roseville,

CA), adalah CPR kompresi-dekompresi aktif, menggunakan suction cup yang

dioperasikan secara manual dengan bantalan-bantalan, yang memerlukan upaya

terus-menerus dari personel darurat. Namun, CPR dengan bantuan perangkat

otomatis melakukan kompresi dada berkelanjutan secara otonom. Perangkat CPR

otomatis terdiri dari dua pola: yang satu menggunakan piston di ujung lengan

otomatis, seperti LUCAS (kedalaman kompresi tetap dan standar 4 hingga 5 cm)

atau Thumper® (Michigan Instruments, Grand Rapids, MI; dapat disesuaikan;

kedalaman kompresi antara 0 dan 8 cm); yang lain menggunakan pita

pendistribusi beban yang mengelilingi dan menyempitkan dada, seperti

Autopulse® (Zoll Medical Corporation, Chelmsford, MA). Cedera traumatis telah

dilaporkan karena penggunaan CPR manual yang dibantu perangkat, terutama

cedera tulang (yaitu, fraktur sternal, tulang rusuk, dan tulang belakang).

Sebaliknya, sejumlah penelitian yang sangat terbatas menjelaskan cedera yang

disebabkan oleh perangkat CPR otomatis. Fraktur vertebra, lecet kulit, dan cedera

viseral (yaitu laserasi hati, mesenterika, atau limpa) jarang didokumentasikan

setelah penatalaksanaan termasuk Autopulse®.

Perangkat LUCAS juga menyediakan kompresi mekanis otomatis dan

dekompresi aktif 4 hingga 5 cm kembali ke posisi netral dada dengan gaya

kompresi 530 hingga 600 N pada frekuensi 100/menit. Secara teknis, efektivitas

LUCAS tampaknya kontroversial. Ong dkk. menunjukkan bahwa penerapan

perangkat CPR mekanis di unit gawat darurat dikaitkan dengan rasio tanpa aliran

yang lebih tinggi daripada CPR manual dalam 5 menit pertama resusitasi. Sebuah

5
tinjauan literatur menyarankan bahwa meskipun CPR mekanis dapat

meningkatkan konsistensi dan mengurangi gangguan pada kompresi dada, hal itu

dapat memperburuk hasil neurologis. Tidak ada bukti kelangsungan hidup yang

lebih baik. Penelitian terbaru merekomendasikan penerapan pelatihan tim cardiac

arrest dengan protokol untuk mengurangi rasio tanpa aliran dalam 10 menit

pertama resusitasi. Berbeda dengan aspek teknis, keamanan LUCAS belum

ditetapkan secara jelas. Secara teoritis, mendistribusikan gaya tekan ke dada

anterior dapat membantu mengurangi trauma dinding dada dan cedera pada organ

viseral torakoabdominal. Cedera ini sering terjadi selama CPR manual atau

mekanis. Dalam kohort otopsi, kompresi dada mekanis dengan perangkat LUCAS

tampaknya dikaitkan dengan variasi dan insiden cedera yang sama seperti

kompresi dada manual, khususnya fraktur sternum (29 vs. 21%, tidak signifikan),

fraktur tulang rusuk (47 vs. 32%, tidak signifikan), dan perdarahan mediastinal

(11 vs. 19%, tidak signifikan) untuk perangkat LUCAS versus kompresi manual.

Dalam kasus kami, fraktur pankreas mungkin disebabkan oleh penempatan

tangan penyelamat yang tidak tepat pada kompresi jantung. Tetapi CPR awal

dimulai oleh penolong pertama yang berpengalaman, seorang perawat yang telah

menerima pelatihan khusus. Terlepas dari kenyataan bahwa perangkat LUCAS

telah dimodifikasi dengan tali stabilisasi untuk mencegahnya tergelincir ke arah

kaudal, fraktur pankreas tampaknya menjadi konsekuensi dari kompresi abdomen

epigastrium yang tidak terduga selama CPR mekanis otomatis dalam durasi yang

lama. Gaya kompresi dada maksimal secara teori mirip dengan CPR manual.

Meskipun studi simulasi kompresi dada manual mengevaluasi kekuatan tekan dari

6
12 relawan anestesi di antara 612 N dan 644 N untuk setiap kompresi dada,

tampaknya lebih lemah dalam praktik klinis. Kekuatan distribusi rata-rata selama

91 cardiac arrest di luar rumah sakit yang diresusitasi oleh paramedis jauh di

bawah 431 N untuk kompresi 38 mm. Perbedaan antara hasil simulasi dan hasil

klinis ini dapat dijelaskan oleh ketakutan paramedis untuk menimbulkan cedera

trauma selama CPR. Bahkan jika paramedis mampu memberikan CPR yang

efektif setidaknya selama 5 menit secara terus menerus, penurunan kekuatan

distribusi yang tidak disengaja dapat diamati. Selain itu, karena variasi pada

kekakuan dada manusia selama CPR, gaya yang diperlukan untuk mencapai

kompresi dada yang efisien akan berkurang seiring dengan peningkatan jumlah

kompresi yang dilakukan. Durasi CPR telah diketahui sebagai faktor risiko umum

trauma iatrogenik. Akibatnya, kompresi yang terus-menerus dan signifikan

dengan perangkat LUCAS, memberikan gaya yang lebih besar dari 500 N selama

lebih dari 30 menit dalam kasus kami, dapat menghasilkan tekanan tinggi yang

terkait dengan peningkatan risiko cedera. Risiko ini semakin besar pada pasien

dengan kekakuan dada rendah, terutama bila gaya kompresi maksimal melebihi

450 N. Selain itu, diketahui bahwa kepatuhan dan kelenturan dada manusia di

bawah beban dinamis menurun seiring dengan bertambahnya usia dan indeks

massa tubuh. Akibatnya, usia muda (32 tahun) dan indeks massa tubuh rendah

(<25 kg / m2) dari pasien kami kemungkinan merupakan faktor risiko tekanan

tinggi dan tekanan kompresi yang berlebihan. Tampaknya mungkin bahwa durasi

CPR yang diperpanjang dan gaya tekan yang tinggi dari alat LUCAS terlibat

7
dalam fraktur pankreas yang dilaporkan di sini (gambar 2), dan benar-benar

memperburuk prognosis pasien kami.

Gambar 2. Kepentingan Bersaing Mekanisme cedera pankreas: distribusi gaya tekan antero-

posterior dan pengaruhnya pada pankreas, di atas tubuh vertebral. (A) Kompresi oleh perangkat

LUCAS (Sistem Bantuan Kardiopulmoner Universitas Lund; Jolife AB, Lund, Swedia) sebesar

530–600 N pada frekuensi 100/menit (diberikan selama> 30 menit pada kasus saat ini (B) cedera

pankreas; ( C) tubuh vertebral.

Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama dari komplikasi fatal

terkait CPR mekanis otomatis. Durasi CPR yang lama dan kemungkinan gerakan

progresif dari perangkat LUCAS dapat menjelaskan fraktur pankreas traumatis

(grade III dalam klasifikasi American Association for the Surgery of Trauma)

yang berkaitan dengan kompresi abdomen langsung. Meskipun perangkat LUCAS

dirancang untuk memastikan CPR dalam jangka waktu lama dan efektif, kita

harus ingat bahwa keunggulannya dibandingkan CPR manual tidak terbukti dalam

hal kelangsungan hidup atau hasil neurologis yang lebih baik. Jadi, tim pra-rumah

sakit dalam penanganan cardiac arrest di luar rumah sakit harus berhati-hati

8
untuk menghindari kejadian buruk, terutama potensi dampak traumatis. Lokasi

awal dan reposisi setelah pemindahan pasien harus benar-benar harus diperhatikan

dengan cermat. Selain itu, kasus ini menyoroti bahwa semua ketidakstabilan

hemodinamik yang tidak dapat dijelaskan tanpa gagal jantung yang jelas selama

hari-hari setelah kembalinya sirkulasi spontan mungkin memerlukan

tomodensitometri torako-abdominal, untuk menyingkirkan cedera traumatis yang

tersembunyi akibat CPR. Penelitian selanjutnya akan diperlukan untuk

memperkirakan keuntungan di depan risiko perangkat ini untuk hasil resusitasi

pasien.