IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. EFT

• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Benteng
• Agama : Kristen Protestan
• Pekerjaan : Ojek
• No. RM : 15.50.47
• Tanggal MRS : 31/12/2019 jam: 00.25 wit
• Tanggal Pemeriksaan : 02/02/2020 jam: 16.00 wit
• Ruang Perawatan : Ruang neurologi

Jens Martensson
 SUBJEKTIF
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dari istri pasien pada hari Kamis,
2 Januari 2020 di ruangan/bangsal neurologi

• Keluhan utama : Lemah badan sebelah kiri

• Anamnesis terpimpin : pasien masuk dengan keluhan lemah badan kiri yang dirasakan
sejak ± 5 hari SMRS. Keluhan diawali dengan rasa kram pada tangan kiri dan kaki kiri, kemudian
memberat 1 hari SMRS saat pasien selesai makan dan pasien hendak ke toilet. Pasien
mengatakan saat berdiri tiba-tiba tangan dan kaki kiri terasa berat sehingga pasien kehilangan
keseimbangan dan jatuh. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan makan sering tersedak sejak
gejala lemah badan muncul. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala yang terasa seperti tertusuk-
tusuk sebelum munculnya gejala lemah badan. Pusing (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). BAB/
BAK baik.

Jens Martensson
 Cont’d

• Riwayat penyakit dahulu: HT (+) tidak terkontrol, DM (-), Kolesterol (-),

riwayat trauma dan kecelakaan (-)
• Riwayat pengobatan:
• Riwayat keluarga: Tidak ada riwayat keluarga pasien dengan keluhan
yang sama
• Riwayat Kebiasaan: Merokok (+) sejak pasien SMP, ½ bungkus/hari,
konsumsi alkohol (+)

Jens Martensson
Pemeriksaan Fisik

Jens Martensson
OBJEKTIF

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Gizi : cukup
• GCS : E4V5M6, composmentis
• Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 85x/m
RR : 22x/m
Suhu : 36.5’C

Jens Martensson
Status generalis dan lokalis

KEPALA Normocephal

MATA Conjungtiva Anemis -/- ; Sklera Ikterik -/-

TELINGA Darah -/- ; Otorhea -/- ; Nyeri Tekan -/-

HIDUNG Darah -/- ; Rhinorhea -/- ; Deviasi Septum -/-

MULUT Sianosis - ; Stomatitis - ; Candidiasis -

LEHER Pembesaran KGB -

Jens Martensson
TORAKS

Paru-paru

Inspeksi normochest, pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Palpasi tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Perkusi Batas Jantung Normal

Auskultasi Bunyi Jantung I, II, murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Jens Martensson
ABDOMEN

Inspeksi Cembung

Auskultasi Bising usus (+),

Palpasi Nyeri tekan (+)

Perkusi Timpani

Jens Martensson
Fungsi luhur

• Emosi dan Afek : Eutimia dan luas

• Proses Berpikir : Relevan
• Kecerdasan : cukup
• MMSE : normal
• Penyerapan : normal
• Kemauan : normal
• Psikomotor : tenang

Jens Martensson
Status neurologis

Kesadaran/GCS composmentis/E4V5M6
N.I Normosmia
N.II
Ketajaman Penglihatan 6/6 / 6/6
Lapangan Pandang Normal
Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan
N.III,IV,V
Celah Kelopak Mata Normal
Ptosis (-)
Exoftalmus (-)
Pupil Isokor
Gerakan Bola Mata Tidak ada parese

Jens Martensson
N. V
Sensibilitas V.1 Normal / ↓
Sensibilitas V.2 Normal / ↓
Sensibilitas V.3 Normal / ↓
Refleks Kornea Positif/ positif
N. VII (Istirahat) / (Gerak Mimik)
M. Frontalis Simetris/simetris
M. Orbicularis Oculi Simetris/ tidak simetris
M. Orbicularis Oris Sudut mulut tertarik ke kanan
N. VIII
Pendengaran Normal
Fungsi Vestibuler Normal

Jens Martensson
N. IX/X
Posisi arkus pharings Posisi di tengah
Refleks telan/muntah Normal
Pengecapan 1/3 lidah Normal
belakang
Takikardia/Bradikardia Normal
N. XI
Memalingkan kepala Normal
Mengangkat bahu Normal
N. XII
Deviasi Lidah Negatif
Fasikulasi Negatif
Atrofi Negatif
Disartria +

Jens Martensson
Tanda rangsang meningeal

Kaku Kuduk -

Kernigs Sign -/-

Brudzinski I -/-

Brudzinski II -/-

Jens Martensson
Motorik
Eutrofi Eutrofi
• Trofi Otot
Eutrofi Eutrofi

• Tonus Otot Eutoni Eutoni

Eutoni Eutoni

• Kekuaan Otot 5 2
5 2

Biceps (++/++) Biceps (+/+)

Triceps (++/++) Triceps (+/+)
• Refleks Fisiologis
KPR (++/++) KPR (+/+)
APR (++/++) APR (+/+)

Hoffman-Tromner (-) Hoffman-Tromner (-)

• Refleks Patologik
Babinski (-) Babinski (-)

Jens Martensson
Sensibilitas
• Ekstroseptif
• Nyeri : normal /↓
• Raba halus : normal /↓

• Propioseptif
• Rasa Sikap : normal / ↓
• Nyeri Dalam : normal / ↓

• Fungsi kortikal
• Diskriminasi : normal/-
• Stereognosis : normal/-

Jens Martensson
Gangguan koordinasi dan keseimbangan

• Tes jari hidung : normal

• Tes tumit : tidak dapat dilakukan
• Tes romberg : tidak dapat dilakukan
• Tes pronasi-supinasi : normal
• Tes pegang jari : normal

Jens Martensson
 Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan darah lengkap Hb 14.3 g/dL L: 14 – 16; P: 12 – 15
dan darah kimia
Leukosit 11.48 mm3 4000 – 11000
Trombosit 241 mm3 150 – 400
Pemeriksaan darah Lengkap (31/12)
Hematokrit 39.8 % L: 40 – 48; P: 37-43

Eritrosit 5.09 mm3 L: 4,6 – 6,2; P: 4,2 – 5,4

MCV 70.2 µm3 80-100
MCH 25.2 pg 27-32
MCHC 35.9 g/dl 32-36
RDW 12.2 % 11-16
PDW 12.1 % 11-18
MPV 10.3 µm3 6-11
P-LCR 28.4 % 13-43
Neutrofil 66.5 % 50-70
Limfosit 21.8 % 20-40
Monosit 9.3 % 2-8
Eosinofil 2.1 % 1-3
Basofil 0.3 % 0-1
Jens Martensson
Pemeriksaan darah kimia (17/12)

Hasil Satuan Nilai Rujukan

Glukosa sewaktu 357 mg/dl <140

Ureum 22 mg/dl <50

Kreatinin 1.4 mg/dl 0.3-1.2

SGOT 15 u/L <33

SGPT 17 u/L <50

Jens Martensson
Resume

Anamnesis
• Pasien laki-laki, usia 54 tahun. Keluhan lemah badan kiri sejak ±
5 hari SMRS. Keluhan diawali dengan rasa kram pada tangan kiri
dan kaki kiri, kemudian memberat 1 hari SMRS saat pasien
selesai makan. Keluhan disertai dengan bicara pelo dan makan
sering tersedak sejak gejala lemah badan muncul. sakit kepala
(+) sebelum munculnya gejala lemah badan.
• RPD: Hipertensi tidak terkontrol, DM tidak terkontrol.
• Riwayat kebiasaan: merokok sejak SMP, konsumsi minuman
beralkohol (+)

Jens Martensson
Pemeriksaan Fisik
- TD: 140/90 mmHg
- GCS: E4V5M6
- Pemeriksaan neurologis
• N. V: sensibilitas ↓ pada cabang V1, V2, V3
• N. VII: mata tidak simetris saat gerak mimic, sudut mulut tertarik ke kanan.
• N. XII: disartria
• KO: 5/5/2/2 RF ++/++/+/+ RP:-
• Sensibilitas: ↓ pada sisi yang sakit.

Pemeriksaan Penunjang
- GDS : 357 mg/dL

Jens Martensson 21
Diagnosis Kerja

- Diagnosis Klinis : hemiparesis sinistra

- Topis : hemisfer serebri dextra
- Etiologi : stroke iskemik
- Patologi :-
- Tambahan : hipertensi grade I, DM tipe II
- Kesimpulan : hemiparesis sinistra ec.
Stroke iskemik + hipertensi
grade I + DM tipe II.

Jens Martensson 22
Penatalaksanaan

• IVFD RL 12 tpm
• Inj. Citicolin 2x 500mg/iv/hr
• Inj. Ketorolac 3x1 amp/iv/hr
• Inj. Omeprazole 2x 40mg/iv/hr
• Aspilet 1x 80mg/po/hr
• Gabapentin 3x 100mg/po/hr
• Amlodipin 1x 10mg/po/hr
• Clobazam 1x 10mg/po/hr
• Novorapid 3x 8 iu/im/hari

Jens Martensson
Jens Martensson 24
Definisi
STROKE

Menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh
(global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir
dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler.

Stroke
Hemoragik
Stroke non
hemoragik

Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk

di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.

Jens Martensson 25
Jens Martensson 26
Etiologi

Atherotrombus
Emboli

Jens Martensson
Faktor Risiko
Tidak dapat dimodifikasi

Jenis
Usia
kelamin

Ras Genetik

Jens Martensson
Faktor Risiko

Dapat dimodifikasi
1.Hipertensi
2.Diabetes mellitus
3.Gaya hidup
4.Obesitas

Jens Martensson
Gejala dan Tanda Klinis

• Biasanya muncul secara

tiba-tiba
• Adanya Transient
Ischaemic Attack (TIA)
sebelum stroke komplit.
• Gejala dan tanda
tergantung daerah mana
yang iskemik

Jens Martensson 30
Diskusi

• Pada pasien ditemukan gejala berupa lemah badan sebelah kiri yang
dirawakan sejak ± 5 hari SMRS. Keluhan muncul saat pasien selesai makan.
Bicara pelo (+), sering tersedak saat makan dan minum, sakit kepala (+).
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan DM yang tidak terkontrol. Riwayat
kebiasaan merokok sejak SMP dan konsumsi minuman beralkohol

Jens Martensson 31
Jens Martensson 32
Jens Martensson 33
Jens Martensson 34
Jens Martensson 35
Jens Martensson 36
DIAGNOSIS

ANAMNESIS
1. Vital Sign
PEMERIKSAAN FISIK 2. GCS
3. Status Neurologis

1. Darah rutin
PEMERIKSAAN
Laboratorium 2. Kimia darah
PENUNJANG

1. (CT Scan)
Radiologi 2. MRI
3. Angiografi

Jens Martensson
Jens Martensson 38
 Skor Hasanuddin
No. KRITERIA SKOR

1. Tekanan Darah
- Sistole ≥ 200 ; Diastole ≥ 110 7,5 (Dikembangkan oleh Bagian Neurologi Fakultas
- Sistole < 200 ; Diastole < 110 1 Kedokteran Universitas Hasanuddin)

2. Waktu Serangan
- Sedang bergiat 6,5 Interpretasi:
- Tidak sedang bergiat 1
< 15 : NHS
3. Sakit Kepala ≥ 15 : HS
- Sangat hebat 10
- Hebat 7,5
• NB: Nilai terendah = 2 ; nilai tertinggi = 44
- Ringan 1
- Tidak ada 0 • Penggunaan skor Hasanuddin turut dilakukan dalam
membantu mendiagnosa stroke pada sebelum atau
4. Kesadaran Menurun
tanpa adanya CT scan.
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 7,5
- Sesaat tapi pulih kembali 6
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0 Pada pasien ini, didapatkan skor: 9.5

5. Muntah Proyektil
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 10
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 7,5
- ≥ 24 jam setelah onset 1
- Tidak ada 0
Jens Martensson
 SIRIRAJ STROKE SCORE
A. DERAJAT KESADARAN A. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
A. MUNTAH 1. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0 Pada pasien ini, didapatkan skor: -4
A. SAKIT KEPALA 1. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) +

(0,1 X TD. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
JIKA HASILNYA :
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic

Jens Martensson
Jens Martensson 41
Launch