SUSUNAN & KRITERIA BERKAS PERMOHO

No. Uraian Berkas Permohonan

gisian0Formulir Menggunakan Form SKA/SKT Update 2015

1 Formulir Permohonan SKA/SKT; (F1 sd F6)

2 Daftar Permohonan (F2)

3 Surat Permohonan (F3)

4 Surat Pernyataan (F4)

5 Curiculum Vitae (F5)

6 Listing Lampiran (F6)

7 Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 3 x 4 (5 Photo) ditempel di Lembar Pas Photo (F6)

8 Foto Copy KTP

9 Foto Copy NPWP

10 Foto Copy Ijasah

11 Dokumen Lainnya

12 Catatan Lain yang perlu diperhatikan : a)

b)
c)

ALUR PENYERAHAN / PENGIRIMAN SOFT CO

No. SOFT COPY
Berkas disusun per orang berdasarkan susunan yang sudah ditentukan *)lihat susunannya dibuat dalam bentuk
1 1
PDF

2 Lampirkan juga CV Excel per orang bersamaan dengan permohonan PDF tadi 2
 Soft Copy berkas diemail ke bilan_bilan1983@yahoo.com dengan judul "Permohonan Berkas SKA/SKT dari
3
Marketing (Nama)"
RKAS PERMOHONAN SKA/SKT
Ketentuan / Kriteria Dokumen

Diisi dengan benar, sesuai format dan ditanda tangani sendiri oleh pemohon (tidak boleh
diwakilkan atau ditiru). *) Untuk Perpanjangan wajib dilampirkan Asli SKA/SKT dan
untuk Penambahan Sub Bidang SKA/SKT wajib dilampirkan foto copynya.

Diisi dengan benar, sesuai format

Diisi dengan benar, sesuai format

Diisi dengan benar, sesuai format

Diisi dengan benar dan lengkap sesuai format. Isi daftar pengalaman sesuai persyaratan
dan subkualifikasi yang diminta (Lihat Lamp. Permen PU dan Info Tambahan) ; *) tidak
disarankan dibuat dengan format yang berbeda.

Dicentang (√) sesuai isi berkas dokumen yang disampaikan.

Menghadap Ke Depan dgn Pakain Rapi, Bukan Kaos, Jelas dan Berwarna

Masih berlaku, terbaca dengan jelas (tidak buram) dan format nomer KTP sesuai
ketentuan (ada kaitan dengan tanggal lahir); pasfoto pada KTP harus jelas (tidak
buram/hitam), Masa Terbit KTP 5 th

Foto copy jelas terbaca tidak buram dan telah dicek kebenarannya
(http://ssereg.pajak.go.id/accounts/newaccount.aspx).

Jurusan sesuai dengan subkualifikasi SKA/SKT yang diminta (SE 03 LPJKN 2014 sebagai
acuan), foto copy jelas terbaca terutama nomor ijasah ada/terbaca jelas

Seperti Referensi, Copy SKA/SKT, dll

Nama yang tertulis di Ijasah HARUS SAMA dengan yang tertulis di KTP.
Tgl. Lahir di Ijasah HARUS SAMA dengan yang tertulis di KTP.
Tempat lahir di KTP & Ijasah boleh beda antara asalkan masih merupakan 1 (satu)
tempat/wilayah (kecamatan/kelurahan/kabupaten)

RIMAN SOFT COPY & HARD COPY

HARD COPY
Berkas disusun per orang berdasarkan susunan yang sudah ditentukan *)lihat susunannya

Berkas diserahkan ke Lenny

 TABEL PERSYARATAN SER
JENJANG KUALIFIKASI
Persyaratan Pendidikan ( Minimal )

Lulusan minimal D1 (sesuai Bidangnya)

Lulusan SMK ( sesuai Bidangnya )

TERAMPIL KELAS 1 Lulusan SLTA/SMK (tidak sesuai Bidangnya) / D1 (tidak sesuai

Bidangnya) / diatas D1 (tidak sesuai Bidangnya)

Lulusan SLTP/ST/SMP

Lulusan SMK ( Teknik/sesuai Bidangnya )

TERAMPIL KELAS 2 Lulusan SLTA/D1 (tidak sesuai Bidangnya)

Lulusan SLTP

Lulusan SLTP / Setara

TERAMPIL KELAS 3 Lulusan SD / Setara

Tidak Berijasah
TABEL PERSYARATAN IJASAH/JURUSAN YANG DIPERSYARATKAN
DALAM PERMOHONAN SKA

NO KLASIFIKASI/SUBKLASIFIKASI (SKA) NO KODE IJASAH / JURUSAN (SE No. 13 Tahun 2014)

ARSITEKTUR
1 Arsitek 101 Arsitektur
2 Ahli Desain Interior 102 Desain Interior
3 Ahli Arsitektur Lansekap 103 Arsitek Lansekap
4 Ahli Iluminasi 104 Arsitek, T. Sipil, T. Elektro, T. Fisika

SIPIL
1 Ahli Teknik Bangunan Gedung 201 T. Sipil
2 Ahli Teknik Jalan 202 T. Sipil
3 Ahli Teknik Jembatan 203 T. Sipil
4 Ahli Keselamatan Jalan 204 T. Sipil
5 Ahli Teknik Terowongan 205 T. Sipil
6 Ahli Teknik Landasan Terbang 206 T. Sipil
7 Ahli Teknik Jalan Rel 207 T. Sipil
8 Ahli Teknik Dermaga 208 T. Sipil
9 Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai 209 T. Sipil, T. Kelautan
T. Sipil, T. Geoteknik, T.Pengairan, T.Geologi, T.
10 Ahli Teknik Bendungan Besar 210
Mesin dan T. Lingk
11 Ahli Teknik Sumber Daya Air 211 T. Sipil
12 Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan 214 T. Sipil
13 Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan 215 Seluruh Jurusan Teknik
14 Ahli Geoteknik 216 T. Sipil, Teknik Geologi
15 Ahli Geodesi 217 Geodesi dan Geomatika, Oseanografi

MEKANIKAL
1 Ahli Teknik Mekanikal 301 Teknik Mesin
2 Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refigerasi 302 Teknik Mesin, Teknik Fisika
3 Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik 303 Teknik Mesin
4 Ahli Teknik Proteksi Kebakaran 304 Teknik Mesin
5 Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung 305 Teknik Mesin

ELEKTRIKAL
Teknik Elektro,Teknik Tenaga Listrik (EF) dan
1 Ahli Teknik Tenaga Listrik 401
Teknik Mesin
Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Teknik Elektronika, Teknik Telekomunikasi, Teknik
2 Gedung 405 Mesin

Teknik Elektro (EL), Teknik Mesin, Teknik

3 Ahli Teknik Sistem Sinyal, Telekomunikasi Kereta Api 406 Elektronika dan Telekomunikasi, Teknik Mesin,
Teknik Telekomunikasi (ET), Teknik Informatika (IF)

TATA LINGKUNGAN
1 Ahli Tata Lingkungan 501 Teknik Lingkungan
2 Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah 503 Teknik Lingkungan, Teknik Penyehatan
Teknik Lingkungan, Teknik Penyehatan Dan Teknik
3 Ahli Teknik Air Minum 504
Kimia
4 Ahli Perencanaan Wilayah dan Kota 502 Wilayah dan Perkotaan, Arsitek, Planologi

MANAJEMEN PELAKSANAAN

1 Ahli Manajemen Konstruksi 601

Seluruh Jurusan Teknik (Wajib melampirkan

2 Ahli Manajemen Proyek 602 Sertifikat Pelatihan sesuai dengan managemen
yang diminta atau Surat Keterangan dari Badan
Usaha yang menerangkan bahwa yg bersangkutan
3 Ahli K3 Konstruksi 603 memang berprofersi sesuai managemen yang
diminta (bermaterai)

4 Ahli Sistem Manajemen Mutu 604

TABEL PERSYARATAN SERTIFIKAT KETERAMPILAN KERJA BERDASARKAN JENJANG KOMPETENSI

Persyaratan Pengalaman ( Sesuai dengan Klasifikasi/ Bidang ) Keterangan Tambahan

Minimal 3 th ( Sesuai Klasifikasi / Bidang )

Minimal 4 th ( Sesuai Klasifikasi / Bidang )

Minimal 5 th ( Sesuai Klasifikasi / Bidang )

1.) Bagi lulusan SMK (tidak sesuai Bidangnya, termasuk Non Teknik) dan D1 (TIDAK
Minimal 6 th ( Dihitung dari Usia 17 th) disetarakan dengan SLTA (Lihat min Pengalaman) demikian juga untuk SMK Tekn
yang berbeda dari keilmuannya disetarakan dengan SLTA (Lihat m

Minimal 2 th ( Sesuai Klasifikasi / Bidang )

Minimal 3 th ( Sesuai Klasifikasi / Bidang ) 2.) Contoh: lulusan SMK jurusan Teknik Surveyor dapat mengambil Sub
Jalan/Bangunan/Irigasi…. Karena masih dalam Bidang yang s

Minimal 4 th ( Mulai dari Usia 17 th )

3.) Contoh: Pengalaman Pelaksana Jalan dapat mengambil Sub Klasifikasi Pengala
Minimal 2 th ( Dihitung dari Usia 17 th )
Karena masih dalam Bidang yang sama (SIPIL)

Minimal 3 th ( Dihitung dari Usia 17 th )

Minimal 6 th ( Dihitung dari Usia 17 th )

Catatan : Sangat disarankan untuk menyampaikan pengalaman lebih dari yang ditentukan dan pengalaman yang sesuai de
diminta
PERSYARATAN PENGALAMAN MINIMAL PERSYARATAN PENGALAMAN MINIMAL (BERD
(BERDASARKAN SKEMA SERTIFIKAT LPJKN 2014) NO. 09 TA

MUDA MADYA UTAMA MUDA MADYA

D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 D3 D4

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH

D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH

D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH
Pen
3 TH 1 TH 5 TH 3 TH
D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH

D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH

D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3 D3 D4/S1 S2 S3

3 TH 1 TH - - 8 TH 6 TH 3 TH 1 TH - 10 TH 8 TH 4 TH
 PERSYARATAN BERDASARKAN
PERMEN PU NO. 09 TH 2013
ahan Persyaratan

Lulusan D1 : Minimal 3 th

suk Non Teknik) dan D1 (TIDAK sesuai Bidangnya/Non Teknik)

demikian juga untuk SMK Teknik yang mengambil Klasifikasi
tarakan dengan SLTA (Lihat min Pengalaman)

Lulusan SMK : Minimal 2 th

urveyor dapat mengambil Sub Klasifikasi pelaksana

na masih dalam Bidang yang sama (SIPIL)
Lulusan SLTA : Minimal 3 th

ngambil Sub Klasifikasi Pengalaman Jalan/Bangunan/Irigasi….

am Bidang yang sama (SIPIL)

Lulusan SLTP : Minimal 2 th

galaman yang sesuai dengan Sub Klasifikasi yang

PENGALAMAN MINIMAL (BERDASARKAN PERMEN PU
NO. 09 TAHUN 2013

MADYA UTAMA

S1 D4 S1 S1 Terapan

Pengalaman Sesuai dengan Klasifikasi / Bidang

2 TH 6 TH 5 TH 4 TH
 SKT
SUB BIDANG
Juru Gambar Arsitektur
Tukang Pasang Bata/Dinding/Bricklayer/Bricklaying (Tukang Bata)
Tukang Pasang Batu/Stone (Rubble) Mason (Tukang Bangunan Umum)
Tukang Plesteran/Plasterer/Solid Plasterer
Tukang Pasang Keramik (Lantai dan Dinding)
Tukang Pasang Lantai Tegel/Ubin/Marmer
Tukang Kayu/Carpenter (Termasuk Kayu Bangunan)
-
Tukang Pasang Plafond/Ceiling Fixer/Ceiling Fixing
Tukang Pasang Dinding Gypsum
Tukang Pasang Plafond Gypsum
Tukang Cat Bangunan
Tukang Taman/Landscape
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Plambing
Supervisor Perawatan Gedung Bertingkat
Tukang Pelitur Kayu
ARSITEKTUR
Tukang Kusen Pintu dan Jendela Bertingkat
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Perumahan dan Gedung
Pelaksana Lapangan Pek. Finishing Bangunan Gedung Bertingkat tinggi
Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung
Pelaksana Bangunan Perumahan/Permukiman
Pengawas Bangunan Gedung
Pengawas Bangunan Perumahan
Pelaksana Penata Taman
Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung
Pengawas Mutu Pelaksanaan Konstruksi Bangunan Gedung
Penataan Taman/Landscape
Pelaksana Madya Perawatan Bangunan Gedung
Pengawas Tukang Cat Bangunan
Pembantu Pelaksana Pemasangan Plafon
Teknisi Kaca
Pemasang Dinding Partisi

Juru Gambar/Draftman-Sipil
Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan
Teknisi/Asisten Laboratoium Jalan (Campuran Beton Beraspal)
Teknisi Laboratoium Beton
Teknisi Laboratoium Tanah
Teknisi Laboratoium Aspal
Operator Alat Penyelidikan Tanah/Soil Investigation Operator
Tukang Pekerjaan Pondasi/Foundation Work
Tukang Pekerjaan Tanah/Earthmoving
Tukang Besi Beton/Barbender/Bar Bending
Tukang Cor Beton/Concretor/Concrete Operations
Tukang Pasang Perancah/Formworker/Formwork
Tukang Pasang Scafolding/Scaffolder/Scaffolding
Tukang Pasang Pipa Gas/Gas Pipe Fitter
Tukang Perkerasan Jalan/Paving
Tukang Pasang Konstruksi rig/Piling Rigger/Rigger
Tukang Boring/Boring and Driving
Tukang Pekerjaan Baja
Pekerja Aspal Jalan
Mandor Produksi Campuran Aspal Panas
Mandor Perkerasan Jalan
Teknisi Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Juru Ukur Kuantitas Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Tukang Perancah Besi
Tukang Konstruksi Baja & Plat
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jembatan
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jaringan Irigasi
Pelaksana Saluran Irigasi
Pelaksana Bangunan Irigasi
Pelaksana Bendungan
Pelaksana Terowongan
SIPIL Teknisi Penghitung Kuantitas Pekerjaan Sumber Daya Air
Pengawas Bendungan
Pengawas Bangunan Irigasi
 Pengawas Saluran Irigasi
Pengawas Terowongan
Pengawas Lapangan Pekerjaan Jalan
Pengawas Lapangan Pekerjaan Jembatan
Teknisi Pengerukan
Teknisi Survey Teknik Sipil
Pelaksana Pekerjaan Jembatan
Pelaksana Pekerjaan Jalan
Kepala Pengawas Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Juru Hitung Kuantitas
Juru Ukur Pekerjaan Jalan / Jembatan
Teknisi Penghitung Kuantitas Pekerjaan Jalan / Jembatan
Steel Erector of Bridge
Pelaksana Bangunan Gedung / Pekerjaan Gedung
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Gedung
Tukang Kayu Bekisting
Tukang Pasang Beton Pra Cetak
Tukang Rangka Aluminium
Mandor Pemasangan Rangka Atap Baja Ringan
Mandor Pemasangan Rangka Baja Jembatan
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Pemasangan Jembatan Rangka Baja
Juru Gambar Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Tukang Bekisting (Acuan) dan Perancah Bidang Sumber Daya Air
Mandor Pekerjaan Perkerasan Aspal
Mandor Tukang Pasang Beton Precast
Asisten Teknisi Laboratorium Jalan (Campuran Beton Beraspal)
Asisten Teknisi Laboratorium Beton
Asisten Teknisi Laboratorium mekanika Tanah
Teknisi Geoteknik

Juru Gambar/Draftman-Mekanikal
Operator Bulldozer
Operator Motor Grader
Operator Mesin Excavator
Operator Tangga Intake Dam
Operator Road Roller/Road Roller Paver Operator
Operator Wheel Loader
Operator Crawler Crane
Operator Rough Terrain Crane
Operator Truck Mounted Crane
Operator Tower Crane
Operator Whell Crane
Operator Bachoe
Operator Mesin Pemancang Tiang/Pile Hammer
Operator Mobil Pengaduk Beton
Operator Crawler Tractor Bulldozer
Operator Dump Trcuk
Operator Forklift
Operator Specialized Equipment Plant
Operator Mobile Elevating Work Platform
Operator Concrete Pump Equipment
Operator Slinging & Rigging Operator
Operator Mesin Bor
Operator Mesin Bubut
Mekanik Alat-alat Berat
Tukang Las/Welder/Gas & Electric Welde
Tukang Bubut/Mesin Perkakas
Operator Mesin Pencampur Aspal
MEKANIKAL Operator Aspal Paver / Operator Mesin Penggelar Aspal
Operator Mesin Penyemprot Aspal
Pelaksana Produksi Hotmix
Pelaksana Pekerjaan Jalan/Sheep Foot Vibrating Compactor Operator
Juru Las Oxyacetylene
Operator Mesin Gergaji Presisi
Operator Mesin Derek
Tukang Pasang Pipa
Tukang Las Konstruksi Plat dan Pipa
Tukang Las MID (CO2) Posisi Bawah Tangan
Tukang Las TIG Posisi Bawah Tangan
 Operator Mesin Bubut Kayu
Operator Pengeboran Minyak
Pelaksana Lapangan Pekerjaan ME Bangunan Gedung Bertingkat Tinggi
Pelaksana Lapangan Pekerjaan Setting Out Bangunan Gedung Bertingkat
Operator Mesin Grader
Operator Mesin Pemecah Batu
Pelaksana Perawatan Instalasi Sistem Transportasi Vertikal Dalam Gedung
Concrete Paver Operator (Operator Mesin Penghampar Beton Semen)
Operator Cold Milling Plant/Machine
Tukang Las Listrik
Mekanik Tower Crane
Operator Batching Plant
Mekanik Campuran Aspal Panas
Mekanik Heating Ventilation dan Air Condition (HVAC)
Operator Gondola Pada Bangunan Gedung
Teknisi Fire Alarm
Mekanik Kapal Keruk
Mekanik Engine Alat Berat

Tenisi Instalasi Penerangan dan Daya Phase Satu

Tenisi Instalasi Penerangan dan Daya Phase Tiga
Teknisi Instalasi Sistem Penangkal Petir
Teknisi Instalasi Kontrol Terprogram (Berbasis PLC)
ELEKTRIKAL Teknisi Instalasi Otomasi Industri
Teknisi Instalasi Motor Listrik, Kontrol dan Instrumen
Teknisi Instalasi Alat Pengukur dan Pembatas (APP)
Teknisi Instalasi Jaringan Tegangan Rendah (JTR)
Teknisi Instalasi Jaringan Tegangan Mengengah (JTM)

Pelaksana Plambing/Pekerjaan Plambing

Pengawas Plambing/Pekerjaan Plambing
Juru Gambar/Draftman-Tata Lingkungan
Tukang Sanitary
Tukang Pipa Air/Plumber
Tukang Pipa Gas
Tukang Pipa Bangunan
Tukang Filter Pipa
Juru Pengeboran Air Tanah
Pelaksana Perpipaan Air Bersih
Pelaksana Pembuatan Fasilitas Sampah dan Limbah
Pelaksana Pengeboran Air Tanah
TATA LINGKUNGAN Pengawas Perpipaan Air Bersih
Pengawas Pengeboran Air Tanah
Tukang Plambing
Mandor Plambing
Pelaksana Pengujian Kualitas Air Minum SPAM
Pelaksana Pemasangan Pintu Air
Pelaksana Lapangan Perpipaan Air Madya
Pelaksana Lapangan TK II Pekerjaan Perpipaan
Pelaksana Pemasangan Pipa Leachate (Lindo dan Gas di TPA)
Pelaksana Pekerjaan Bangunan Limbah Permukiman
Pelaksana Pekerjaan Lapisan Kedap Air ditempat Pemproses TPA
Teknisi Sondir
Teknisi Geologi Teknik

Estimator Biaya Jalan

Quantity Surveyor

Mandor Tukang Batu / Bata / Beton

LAIN-LAIN
Mandor Tukang Kayu
Mandor Batu Belah
Mandor Tanah
Mandor Besi / Pembesian / Penulangan Beton
KODE
TA 003
TA 004
TA 005
TA 006
TA 007
TA 008
TA 009
TA 010
TA 011
TA 012
TA 013
TA 014
TA 015
TA 016
TA 017
TA 018
TA 019
TA 020
TA 021
TA 022
TA 023
TA 024
TA 025
TA 026
TA 027
TA 028
TA 029
TA 030
TA 031
TA 032
TA 033
TA 034

TS 003
TS 004
TS 005
TS 006
TS 007
TS 008
TS 009
TS 010
TS 011
TS 012
TS 013
TS 014
TS 015
TS 016
TS 017
TS 018 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TS 019 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TS 020
TS 021
TS 022
TS 023
TS 024
TS 025
TS 026
TS 027
TS 028
TS 029
TS 030
TS 031
TS 032
TS 033
TS 034
TS 035
TS 036
TS 037
TS 038
TS 039
TS 040
TS 041
TS 042
TS 043 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TS 044
TS 045
TS 046
TS 047
TS 048
TS 049
TS 050
TS 051
TS 052
TS 053
TS 054
TS 055
TS 056
TS 057
TS 058
TS 059
TS 060
TS 061
TS 062
TS 063
TS 064
TS 065
TS 066

TM 003
TM 004
TM 005
TM 006
TM 007
TM 008
TM 009
TM 010
TM 011
TM 012
TM 013
TM 014
TM 015
TM 016
TM 017
TM 018
TM 019
TM 020
TM 021 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 022 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 023
TM 024 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 025
TM 026
TM 027
TM 028
TM 029 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 030
TM 031
TM 032
TM 033
TM 034
TM 035
TM 036 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 037
TM 038
TM 039
TM 040 Belum ada SKKNI Tdk bs cetak Blkg
TM 041
TM 042
TM 043
TM 044
TM 045
TM 046
TM 047
TM 048
TM 049
TM 050
TM 051
TM 052
TM 053
TM 054
TM 055
TM 056
TM 057
TM 058
TM 059

TE 021
TE 022
TE 024
TE 055
TE 057
TE 058
TE 059
TE 060
TE 061

TT 001
TT 002
TT 003
TT 004
TT 005
TT 006
TT 007
TT 008
TT 009
TT 011
TT 012
TT 013
TT 014
TT 015
TT 016
TT 017
TT 018
TT 019
TT 020
TT 021
TT 022
TT 023
TT 024
TT 025
TT 026

TL 002
TL 003
TL 004
TL 005
TL 006
TL 007
TL 008
TL 009
 Arsitek 101

Arsitektur
Ahli Desain Interior 102

Ahli Lansekap 103

Ahli Iluminasi 104

Ahli Teknik Bangunan Gedung 201

Ahli Teknik Jalan 202

Ahli Teknik Jembatan 203

Ahli Keselamatan Jalan 204

Ahli Teknik Terowongan 205

Ahli Teknik Landasan Terbang 206

Ahli Teknik Jalan Rel 207

Sipil

Ahli Teknik Dermaga 208

Ahli Teknik Bangunan Lepas Pantai 209

Ahli Teknik Bendungan Besar 210

Ahli Teknik Sumber Daya Air 211

Ahli Teknik Pembongkaran Bangunan 214

Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan 215

Ahli Geoteknik 216

Ahli Geodesi 217

Ahli Teknik Mekanikal 301

Ahli Teknik Sistem Tata Udara dan Refrigerasi 302

Mekanikal

Ahli Teknik Plambing dan Pompa Mekanik 303

Ahli Teknik Proteksi Kebakaran 304

Ahli Teknik Transportasi Dalam Gedung 305

Ahli Teknik Tenaga Listrik 401

Elektrikal

Ahli Teknik Elektronika dan Telekomunikasi Dalam Gedung 405

Ahli Teknik Sistem Sinyal Telekomunikasi Kereta Api 406

Tata Lingkungan

Ahli Teknik Lingkungan 501

Ahli Perencanaan Wilayan dan Kota 502

Ahli Teknik Sanitasi dan Limbah 503

Ahli Teknik Air Minum 504

Ahli Manajemen Konstruksi 601

Pelaksanaan
Manajemen

Ahli Manajemen Proyek 602

Pelaksa
Manaje
Ahli K3 Konstruksi 603

Ahli Sistem Manajemen Mutu 604

 "KOLOM WARNA KUNING PILIH SESUAI LIST PERMOHONA
Kode "PEMOHON CUKUP MENULIS KODE SESUAI PILIHAN DI DA
KHUSUS SKT KODE HARUS MEMAKAI SPASI CONTOH TA 0

* TANDA TANGAN WAJIB DENGAN TINTA WARNA BIRU

* WAJIB MENCANTUMKAN EMAIL PRIBADI
* WAJIB MENCANTUMKAN NOMER HP PRIBADI (khusus SK
* LAMPIRAN HARUS JELAS UNTUK MEMUDAHKAN VERIFIK
- FOTO UKURAN 3X4 MOHON MENGGUNAKAN TERBARU B
- UNTUK IJAZAH MOHON SCAN LEGALISIR STEMPEL BASAH

- KTP MOHON SCAN ASLI ATAU FOTOCOPY YANG JELAS

- SCAN FC SURAT REFERENSI KERJA BILA ADA

- DIKIRIM DALAM BENTUK EXCEL DAN PDF SESUAI URUTAN

- FILE MOHON DITULIS NAMA PEMOHON EXP."PMH BARU

"MOHON S

* FORM
Tempat Pemohon
Tanggal Permohonan
Nama Lengkap
Jabatan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Nama Sekolah/Perguruan Tinggi
Alamat
Program Studi
No. Ijasah
Negara
Propinsi
Kabupaten
Jenjang
Tahun Lulus
Alamat
RT
RW
Kel/Desa
Kecamatan
Kota
Provinsi
Kode pos
Negara
KTP No.
NPWP No.
NRTA
Telepon
Email
ASOSIASI PROFESI SEBELUMNYA
1. Permohonan Baru > Daftar Yang Dimohonkan Terlampir
2. Permohonan Tambahan > Daftar Yang Dimohonkan Terlampir
3. Permohonan Perubahan & Pindah Asosiasi> Daftar Yang Dimohonkan Terlampir
4. Permohonan Konversi > Daftar Yang Dimohonkan Terlampir
5. Permohonan Perpanjangan > Daftar Yang Dimohonkan Terlampir
Riwayat Pendidikan > Terlampir
Riwayat Kursus & Pelatihan > Terlampir
Riwayat Pengalaman Organisasi / Perusahaan / Instansi >Terlampir
Riwayat Pengalaman Proyek > Terlampir
Riwayat Study Kasus & Karya Tulis >Terlampir
 MOHON DIBACA TE
RNA KUNING PILIH SESUAI LIST PERMOHONAN"
CUKUP MENULIS KODE SESUAI PILIHAN DI DAFTAR SUB KLASIFIKASI SKT/
KODE HARUS MEMAKAI SPASI CONTOH TA 004

SPASI

GAN WAJIB DENGAN TINTA WARNA BIRU

ANTUMKAN EMAIL PRIBADI
ANTUMKAN NOMER HP PRIBADI (khusus SKA WAJIB MEMPUNYAI WHAT
ARUS JELAS UNTUK MEMUDAHKAN VERIFIKASI DATA UNTUK MEMPERC
N 3X4 MOHON MENGGUNAKAN TERBARU BAJU BERKERAH (JANGAN HA
H MOHON SCAN LEGALISIR STEMPEL BASAH ATAU SCAN ASLI
SCAN ASLI ATAU FOTOCOPY YANG JELAS
AT REFERENSI KERJA BILA ADA
AM BENTUK EXCEL DAN PDF SESUAI URUTAN
DITULIS NAMA PEMOHON EXP."PMH BARU SKA MUDA 603 DENI MUHA
"MOHON SEBELUM DIEMAIL DICEK

FORMULIR P
=> SISTEM BERBASIS DIGITAL (S

Yogyakarta * Diisi sesuai tempat pemohon

30 September 2021 * Tanggal otomatis
SUGIYATNO
Tenaga Ahli * Pilih list
SLEMAN
 16 Maret 1961
LPPU ITB
Jl. Ganesa no. 10, Lb.Siliwangi, Kec. Coblong, Kota Bandung
Tehnik Lingkungan
408/SK/K.01/H/I/1996
Indonesia
Jawa Barat
Bandung
D3 * Pilih list
04 Oktober 1996
Dusun Besari
03
04
Siraman
Wonosari
Gunungkidul
Daerah Istimewa Yogyakarta
55851 * Wajib diisi (CEK DI GOOGLE)
Indonesia
3403011603610002 * Wajib diisi yang benar dan valid
57.763.697.0-545.000 * Wajib diisi bagi SKA
- * Khusus PERPANJANGAN DAN NAIK KUALIFIKASI (7 d
08112631662 * Wajib diisi handphone yang aktif
sugiyatno.new61@gmail.com * Wajib diisi EMAIL PRIBADI yang valid
- * Khusus Permohonan Pindah Asosiasi
ang Dimohonkan Terlampir √ √
ftar Yang Dimohonkan Terlampir √
ndah Asosiasi> Daftar Yang Dimohonkan Terlampir √
ar Yang Dimohonkan Terlampir √
Daftar Yang Dimohonkan Terlampir √
√ √
√
/ Perusahaan / Instansi >Terlampir √
√
ulis >Terlampir √
MOHON DIBACA TERLEBIH DAHULU

R SUB KLASIFIKASI SKT/SKA"

AJIB MEMPUNYAI WHATSAPP )

DATA UNTUK MEMPERCEPAT PROSES PERMOHONAN
BERKERAH (JANGAN HASIL CROP DARI KTP) BACKGROUND SESUAI TAHU
AU SCAN ASLI

MUDA 603 DENI MUHAMMAD Y"

ELUM DIEMAIL DICEK KEMBALI PERMOHONANNYA"

FORMULIR PERMOHONAN SKA/SKT

BERBASIS DIGITAL (SERTIFIKASI DIGITAL) BERBENTUK SOFT

* PILIHAN PERMOHONAN SKA/SKT

uai tempat pemohon No Klasifikasi Kode
1 Sipil 215
 * PENGALAMAN KERJA
a. Nama Pekerjaan :
b. Lokasi Pekerjaan :
c. Nilai Proyek :
d. Pengguna Jasa :
e. Nama Perusahaan :
f. Jabatan :
g. Waktu Pelaksanaan :
h. Surat Referensi/Keterangan :

a. Nama Pekerjaan :
b. Lokasi Pekerjaan :
c. Nilai Proyek :
d. Pengguna Jasa :
iisi (CEK DI GOOGLE) e. Nama Perusahaan :
f. Jabatan :
iisi yang benar dan valid g. Waktu Pelaksanaan :
iisi bagi SKA h. Surat Referensi/Keterangan :
PERPANJANGAN DAN NAIK KUALIFIKASI (7 digit dibelakang)
iisi handphone yang aktif
iisi EMAIL PRIBADI yang valid
Permohonan Pindah Asosiasi

KETERANGAN YANG HARUS DIISI OLEH PEMOHON :

> SHEET F.3,F.4,F.19,F.5,BAGI PERMOHONAN BARU / PERPANJAN
> SHEET F.3,F.4,F.19,F.5,PINDAH ASS1,PINDAH ASS2 BAGI PERMO
> BAGI PERMOHONAN MANAJEMEN PELAKSANA DITAMBAH D
HULU

ERMOHONAN
KTP) BACKGROUND SESUAI TAHUN KELAHIRAN

ERMOHONANNYA"

ONAN SKA/SKT
DIGITAL) BERBENTUK SOFTCOPY <=

SKA/SKT
Sub Klasifikasi Kualifikasi
Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Muda
 -
-
-
-
-
-
-
-

ARUS DIISI OLEH PEMOHON :

5,BAGI PERMOHONAN BARU / PERPANJANGAN / NAIK KUALIFIKASI
5,PINDAH ASS1,PINDAH ASS2 BAGI PERMOHONAN PINDAH ASOSIASI
N MANAJEMEN PELAKSANA DITAMBAH DENGAN SHEET SKK MP
Keterangan
Baru
SD
SMP
SLTP
SMA
SMU
SLTA
STM
SMK
SR
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3
 Hal 3 of 6 (Form Update 2015)

Yogyakarta, 30 September 2021

Nomor :-

Lampiran :-

Kepada Yth,
Manajer Eksekutive
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi .................................... *)
di -
................................. *)

Perihal : Permohonan SKA/SKT

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA / SKT untuk :

No Klasifikasi Sub Klasifikasi Kode Klasifikasi Kualifikasi Keterangan

1 Sipil Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan 215 Muda Baru

- - -

- - -

- - -

- - -

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Note : Bila Diperlukan, saya mohon agar Asosiasi membantu untuk mengeluarkan "Surat Keterangan Domisili" yang hanya digunakan untuk Proses Sertifikasi di Unit
Sertifikasi Tenaga Kerja.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

SUGIYATNO
 Hal 4 of 6 (Form Update 2016)

Err:509
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUGIYATNO
2. Jabatan : Tenaga Ahli
3. Alamat : Dusun Besari
RT / RW : 03 / 04
Kelurahan : Siraman
Kecamatan : Wonosari
Kota : Gunungkidul
Kode Pos : 55851
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
Negara : Indonesia
4. No. KTP : 3403011603610002
5. No. NPWP : 57.763.697.0-545.000
6. Telp. / HP. : 08112631662
7. E-mail : Fj3403011603610002@csimandiri.com
8 NRTA : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.

b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan
keabsahannya.

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi.

d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau melanggar
kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi,
saya bertanggung jawab sendiri dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dengan membebaskan
Pihak Asosiasi/USTK/LPJK dari segala tuntutan/gugatan dari pihak manapun dan/atau dengan alasan apapun juga,
serta diinformasikan melalui SIKI-LPJK Nasional.

e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan saya ter-indikasi
adanya data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Asosiasi/LPJK untuk
menurunkan status dan atau membatalkan ska/skt saya yg telah terbit secara sepihak tanpa harus meminta
persetujuan saya/pemohon.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 30 September 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

SUGIYATNO
 SPECIMEN Tanda Tangan Untuk F-19

(Wajib dalm Kotak dan Latar Belakang Putih)

1 SUGIYATNO

Penanggung Jawab
Perwakilan/Marketing

Hexiani Yantiningsih
 Hal 5 of 6 (Form Update 2015)

CURRICULUM VITAE

1 No. KTP : 3403011603610002

2 Nama : SUGIYATNO
3 Tempat Lahir : SLEMAN
4 Tanggal Lahir : 16 Maret 1961
5 No. NPWP : 57.763.697.0-545.000
6 Negara : Indonesia
7 Alamat : Dusun Besari
RT : 03
RW : 04
Kelurahan : Siraman
Kecamatan : Wonosari
Kabupatan/Kota : Gunungkidul
Kode Pos : 55851
Provinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
8 No Reg Asosiasi :
9a Riwayat Pendidikan

No. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Alamat Program Studi No. Ijasah Negara Propinsi Kabupaten Jenjang Tahun Lulus

1 LPPU ITB Jl. Ganesa no. 10, Lb.Siliwangi, Kec. Coblong, Kota Ba Tehnik Lingkungan 408/SK/K.01/H/I/1996 Indonesia Jawa Barat Bandung D3 04 Oktober 1996

9b Riwayat Kursus & Pelatihan

No. Penyelenggara Kursus Alamat Nama Kursus No. Sertifikat Tahun Negara Propinsi Kabupaten

9c Riwayat Pengalaman Organisasi & Perusahaan & Instansi

Jenis Instansi
(1) Formal Pemerintah;
No. Nama Instansi Jabatan Alamat (2) Formal Swasta; Tanggal Awal Tangal Akhir Deskripsi Pekerjaan
(3) Non Formal

Wonosari, Gunungkidul,
1 DPUPRKP Kasi Bina Konstruksi, Bidang Cipta Karya (1) Formal Pemerintah 1-Feb-89 1-Apr-19
DIY
2

9d Pengalaman Kerja di Proyek :

Lokasi Proyek
No. Nama Proyek Tanggal Awal dan Akhir (Tgl/Bulan/Tahun) Jabatan Nilai Proyek
(Provinsi)

0
1 0 30 Desember 1899 12/30/1899 Rp -
-
2 - - - -

9e Study Kasus & Karya Tulis

No. Nama Kasus & Karya Tulis Deskripsi Tgl Awal (Tgl/Bln/Th) Tgl Akhir (Tgl/Bln/Th)

Yogyakarta, 30 September 2021

SUGIYATNO
 SURAT PERNYATAAN FO
PE
Kepada Yth,
Ketua Umum DPP
di –
tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIYATNO
PIN
Tmp/Tgl Lahir : 16 Maret 1961
Pemilik KTP No. : 3403011603610002
Alamat : Dusun Besari

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya ;

1) Bahwa saya mengundurkan diri dari anggota Asosiasi

2) Segala akibat pengunduran diri ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya

3) Dengan pengunduran ini saya tidak ada sangkut paut lagi dengan Asosiasi

4) Dan saya akan pindak ke Asosiasi Profesi ASTEKINDO

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 30 September 2021

Bermaterai

SUGIYATNO
 SURAT PERNYATAAN F
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUGIYATNO
P
Nomor KTP
Alamat
Telp / HP
Alamat E-mail
:
:
:
:
3403011603610002
Dusun Besari
08112631662
sugiyatno.new61@gmail.com
PIN
NRKA : -

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Terhitung sejak tanggal 5 Maret 2019 saya telah menjadi Anggota

2. Saya telah melunasi seluruh kewajiban saya selaku anggota .

3. Apabila ternyata saya masih mempunyai kewajiban keuangan kepada , saya akan selesaikan sebagaimana
mestinya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Yogyakarta, 30 September 2021

Mengetahui,
DEWAN PENGURUS PUSAT
ASTEKINDO

Bermaterai

ELFIN ADJI NASUTION SUGIYATNO

Sekretaris Jendral
 LOGO
PERUSAHAAN NO.
SURAT KETERANGAN KERJA
003/BJ/SKK/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
: Ir. H. Muhammad Iftironi, MLA
: Direktur
MAN
Perusahaan : PT. Arci Link Consultant

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUGIYATNO
No. KTP : 3403011603610002
Alamat : Dusun Besari
Jabatan : Tenaga Ahli

Adalah benar merupakan karyawan yang bekerja pada perusahaan PT. Arci Link Consultant
sebagai Ahli Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan dan masih aktif hingga saat ini.

Demikian Surat keterangan kerja ini dibuat dan dapat dipergunakan sebaik baiknya. Atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 05 Februari 2020

STEMPEL

Ir. H. Muhammad Iftironi, MLA

Direktur