PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial


W. Hak atas Data


X. Publikasi

Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

HUBUNGAN TINGKAT STRES DENGAN KEJADIAN INSOMNIA

PADA MAHASISWA S1 KEPERAWATAN TINGKAT AKHIR DI
STIKES BANYUWANGI TAHUN 2021

1. Lokasi Penelitian :
Penelitian ini akan dilakukan di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Banyuwangi
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Bulan Maret –April Tahun 2021
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)
1. Peneliti
Nama : Kadek Trisna Damayanti
Alamat : Dusun kebebeng, desa mendoyo dangin tukad, kec.
mendoyo, kab. Jembrana-Bali
Institusi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
a. Latar Belakang

Mahasiswa merupakan individu yang menuntut ilmu diperguruan tinggi

selama kurun waktu tertentu dan memiliki tugas untuk berusaha keras dalam

studinya. Persepsi masyarakat terhadap masyarakat terhadap mahasiswa dan

periode yang dijalaninya menyebabkan mahasiswa memiliki berbagai tuntutan

akademik (Bertens dalam Wulandari, 2012). Salah satu hal yang menjadi

tuntutan besar ketika menjadi mahasiswa adalah tugas akhir berupa skripsi yang

merupakan beban tanggung jawab bagi seorang mahasiswa untuk bisa lulus dan

mendapatkan gelar sarjananya, hal ini membuat mahasiswa menjadi ansietas,

stres bahkan depresi yang pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan pada pola

tidur atau insomnia (Putri dkk, 2010).

Gangguan tidur insomnia merupakan suatu keadaan ketidakmampuan

seseorang untuk mencukupi kebutuhan tidur yang di tandai dengan gejala

kesulitan memulai tidur, kesulitan untuk mempertahankan tidur dan rasa tidak

puas akan tidurnya (Waliyani, 2017). Biasanya insomnia dialami mahasiswa atau

yang bertahap dewasa awal. Orang usia dewasa awal membutuhkan antara enam

jam sampai delapan jam tidur yang berkelanjutan setiap harinya (Nofrida Saswati

& Maulani, 2020).

 Menurut WHO (World Health Organization) pada tahun 2015 kejadian

insomnia mencapai 26% atau 15 juta penduduk dunia pernah mengalami

insomnia (Zahrotul, 2017). Prevalensi insomnia di Indonesia diperkirakan

mencapai 28 juta jiwa menderita insomnia (Welly, 2018). Berdasarkan hasil

studi pendahuluan dengan menggunakan kuesioner KSPBJ (Kelompok Studi

Psikiatri Biologi Jakarta) Insomnia Rating Scale yang dilaksanakan pada tanggal

19 Januari 2021 terhadap 17 mahasiswa tingkat 4 prodi S1 Keperawatan di

STIKes Banyuwangi, 41% mahasiswa tidak mengalami insomnia,53%

mahasiswa mengalami insomnia ringan, 6% mahasiswa mengalami insomnia

sedang dan tidak ada yang mengalami insomnia berat.

Penyebab dari insomnia salah satunya adalah stres, karena saat stres

tubuh berusaha menyesuaikan sehingga timbul perubahan patologis bagi

penderitanya (Hartono, 2011). Gejala-gejala stres fisik, yaitu sulit tidur atau

tidak dapat tidur teratur, sakit kepala. Menurut Iskandar (2009 dalam Nofrida

Saswati & Maulani, 2020 ) mengatakan bahwa stressor yang dihadapi mahasiswa

yang mengerjakan skripsi tidak hanya menyebabkan mahasiswa rentan stres

tetapi juga rentan mengalami gangguan tidur. Seseorang dapat mengalami

gangguan tidur disebabkan karena beberapa faktor diantara adanya penyakit

fisik, gaya hidup, lingkungan yang kurang nyaman, latihan fisik, kecemasan,

kelelahan, efek pengobatan dan stres emosional (Giastiningsih,2011 dalam

Nofrida Saswati & Maulani, 2020).

Solusi yang ditawarkan adalah untuk mengurangi insomnia yang muncul

dalam diri setiap individu adalah mengetahui apa penyebab timbulnya insomnia,

latih kebiasaan tidur yang baik, berolahraga teratur, hindari makanan dan

minuman terlalu banyak menjelang tidur, makan-makanan yang mengandung

sedikit karbohidrat menjelang tidur seperti susu hangat, lakukan aktivitas

 6

relaksasi secara rutin, dan hilangkan segala kekhawatiran yang ada di dalam

pikiran.

Tujuan Penelitian : Mengetahui hubungan tingkat stres dengan kejadian

insomnia pada mahasiswa tingkat akhir di STIKes Banyuwangi tahun 2021.
Metode Penelitian : Desain penelitian korelasional atau mencari hubungan
dengan pendekatan cross sectional atau dilakukan pada waktu itu, menggunakan
lembar kuesioner Tingkat Stres dan Insomnia dengan menggunakan Google
Form, teknik Total sampling dan Uji rank spearman.

2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan,

manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah,
lokal)- Standar 2/A
a. Penelitian ini harus dilakukan karena sebagai syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Keperawatan.
b. Manfaat yang diterima dari penelitian ini yaitu hasil penelitian ini dapat
dijadikan acuan dan wawasan bagi mahasiswa dan tempat penelitian sebagai
salah satu upaya refleksi untuk siap menghadapi kondisi yang dapat
menimbulkan stres terhadap kejadian insomnia

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar
kelaikan etik (S) dan G berapa
a.Memberikan informasi terkait mengenai stres dan penanganannya, sehingga
memotivasi kepada individu (responden) untuk mencegah terjadinya insomnia
b.Manfaat yang dapat diperoleh dari penelitian ini yaitu hasil penelitian ini dapat
dijadikan acuan dan wawasan bagi mahasiswa dan tempat penelitian sebagai
salah satu upaya refleksi untuk siap menghadapi kondisi yang dapat
menimbulkan stres terhadap kejadian insomnia.
c.Penelitian ini memberikan resiko minimal bagi reponden yaitu responden
kemungkinan merasa bosan saat mengisi kuesioner .
d. Mengatasi resiko minimal yang dialami reponden, agar responden tidak merasa
bosan pada saat mengisi kuesioner maka peneliti membagikan kuesioner pada
pagi hari dan memberikan keleluasaan responden untuk mengisi pada jam
berapapun apabila berhalangan mengisi kuesioner.

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan.
Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Azizah, M. lilik, Zainuri, I., & Akbar, A. (2016). Buku Ajar Keperawatan
 7

Kesehatan Jiwa Teori dan Aplikasi Praktik Klinik. In Indomedia

Pustaka.
Hanisa, L. (2014). Kejadian Gangguan Tidur (Insomnia) Pada Lansia di UPT
Pelayanan Sosial lanjut Usia Ponorogo. Jurnal Keperawatan, 5-13.
Ineko, R. M. (2012). Diagnosis And Treatment Of Chronic Insomnia: A
Review.PP:56;332-343. Psychiatr Serve.
Kamus Besar Bahasa Indonesia. (Online). Kbbi.kemdibud.go.id. Diakses
20 Januari 2021 pukul 14.20.
Lumban Gaol, N. T. (2016). Teori Stres: Stimulus, Respons, dan
Transaksional. Buletin Psikologi, 24(1), 1.
Nofrida et al., (2020). Hubungan Tingkat Stres Dengan Kejadian Insomnia
Pada Mahasiswa Prodi Keperawatan, Vol . 2, No 2,Hal 336-346
Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan
Praktis. Ediisi 3. Jakarta. Salemba Medika
Nursalam. (2016). Metode Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 4. 162-181
(Rahmawati et al., 2017). Hubungan Stres Dengan Kejadian
Potter dan Perry, (2006) Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
Jakarta: Salemba Medika
Sugiyono. (2017). Bandung : Alfabeta: Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif,
dan R&D
Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung: Reflika Medika.

E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitianlihat P-2
STIKES Banyuwangi merupakan Sekolah Tinggi Kesehatan yang besar di
Kabupaten Banyuwangi. Berbagai macam program studi yang ada salah satunya S1
Keperawatan yang harus di tempuh selama 8 semester dengan berbagai macam
mata kuliah yang di pelajari serta praktek yang harus dijalani di masa pandemi ini.
Berdasarkan hasil pendahuluan yang sudah dilakukan terdapat 304 mahasiswa S1
Keperawatan yang sedang menjalani studi tersebut. Selain itu juga, belum pernah
ada yang melakukan penelitian terkait Hubungan Tingkat Stres Dengan Kejadian
Insomnia Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Tingkat Akhir Di Stikes Banyuwangi
Tahun 2021.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan
penelitian Terdapat rekam medic yang rahasia dan dilarang membuka selain tenaga
kesehatan
a. Peneliti meminta ijin untuk memperoleh nama-nama terkait responden melalui
absensi mahasiswa/i tingkat 4 prodi S1 Keperawatan yang diberikan oleh
sekretaris prodi dimana nama-nama tersebut hanya diketahui oleh orang yang
ada di dalam prodi kemudian untuk informasi yang lebih lanjut peneliti
melakukan klarifikasi di dalam g-form yang mana data yang didapatkan akan
masuk ke dalam akun google dari peniliti sehingga data privasi responden tidak
dapat diakses siapapun.
 8

b. Fasilitas yang dibutuhkan yaitu WiFi/Paket data internet serta laptop. Peneliti
mempunyai WiFi/Paket data Internet dan laptop milik sendiri, sehingga
dijamin keamanan data dari responden.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

a. Kondisi daerah penelitian berletak strategis. STIKES Banyuwangi mudah
dicari serta dijangkau dan di sebrang jalan utama yang sudah beraspal
sehingga tidak memiliki hambatan dalam melakukan penelitian.
b. Di STIKES Banyuwangi jumlah mahasiswa S1 Keperawatan dari tingkat 1
sampai tingkat 4 yang terdata sebanyak 304 mahasiswa dan sebanyak 84
mahasiswa yang melakukan penyusunan skripsi.

F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (P-1; S-1,2)
a. Tujuan penelitian ini yaitu diketahuinya Hubungan Tingkat Stres Dengan
Kejadian Insomnia Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Tingkat Akhir Di
Stikes Banyuwangi Tahun 2021.
b. Hipotesis dari penelitian ini adalah Ada Hubungan yang signifikan antara
Tingkat Stres dengan Insomnia Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Tingkat
Akhir Di Stikes Banyuwangi Tahun 2021.
c. Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah : Adakah Hubungan Tingkat
Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada Mahasiswa S1 Keperawatan Tingkat
Akhir Di Stikes Banyuwangi Tahun 2021?
d. Variabel Independent (Bebas) : Tingkat Stres
Dependent (Terikat) : Insomnia
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.
Jenis penelitian yang digunakan peneliti ini adalah rancangan penelitian non-
eksperimen dengan “study korelasi (Correlation study)” yaitu mengkaji
hubungan antara variable.Dalam penelitian in penulis menggunakan rancangan
peneliti cross-sectional yaitu jenis penelitian yang menekankan waktu
pengukuran atauo bservasi data variable independent dan dependent hanya satu
kali pada saatitu.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah
blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak Relevan

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (P-1, 3, 5)
Jumlah sampel yang digunakan dalam penelitian ini adalah 83 responden..
Teknik pengambilan sampel menggunakan Total Sampling yaitu Teknik
pengambilan sampel dimana seluruh anggota populasi dijadikan sampel semua,
 9

alasan menggunakan Total Sampling adalah karena jumlah populasi yang kurang
dari 100 dan jika semakin banyak responden akan semakin akurat hasil
penelitian.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)
Tidak Relevan.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak-anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan, serta langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15
sd 19) (p15)
Tidak Relevan.

H. Intervensi (pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut
ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang
digunakan (investigasi dan komparator))
Tidak Relevan.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi

selama penelitian (p 4 dan 5)
Tidak Relevan.

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian
Tidak Relevan.

4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
Tidak Relevan.

I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan
respon terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan
tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak Relevan.

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Tidak Relevan.
 10

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (P-4, 6)

Tidak Relevan.

2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosudur yang akan diuji cobakan (P-4, 5)
Tidak Relevan.

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
Mengatasi resiko minimal yang dialami reponden, agar responden tidak merasa
bosan pada saat mengisi kuesioner maka peneliti membagikan kuesioner pada
pagi hari dan memberikan keleluasaan responden untuk mengisi pada jam
berapapun apabila berhalangan mengisi kuesioner.

M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (P-4)
a. Bagi Peneliti
Penelitian ini menambah pengetahuan serta member pengalaman baru kepada
peneliti dalam mengaplikasikan ilmu yang telah didapatkan selama perkuliahan.
b. Bagi Tempat Penelitian
Hasil penelitian ini di harapkan dapat dijadikan informasi sebagai sumber
referensi bagi institusi untuk menambah keilmuan terkait penelitian tentang
tingkat stres dengan kejadian insomnia dan menjadi tambahkan koleksi hasil
penelitian serta dapat ditempatkan di perpustakaan institusi sebagai panduan
untuk mendapatkan informasi yang lebih banyak
c. Bagi peneliti yang akan datang
Hasil penelitian ini di harapkan dapat memberikan informasi atau masukan dari
peneliti, khususnya bagi ilmu keperawatan tentang hubungan tingkat stres
dengan kejadian insomnia pada mahasiswa STIKes Banyuwangi
d. Bagi responden
Hasil peneliti ini di harapkan dapat memberikan tambahan wawasan dan
tambahan ilmu mengenai hubungan tingkat stres dengan kejadian
insomnia pada mahasiswa STIKES Banyuwangi
2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (P-1, 4)
Manfaat yang diterima dari penelitian ini yaitu hasil penelitian ini dapat dijadikan
acuan dan wawasan bagi mahasiswa dan tempat penelitian sebagai salah satu
upaya refleksi untuk siap menghadapi kondisi yang dapat menimbulkan stres
terhadap kejadian insomnia
 11

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
4. Berapa lama (P-6, 14)
Manfaat yang diterima dari penelitian ini yaitu hasil penelitian ini dapat dijadikan
acuan dan wawasan bagi mahasiswa dan tempat penelitian sebagai salah satu
upaya refleksi untuk siap menghadapi kondisi yang dapat menimbulkan stres
terhadap kejadian insomnia

O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon
subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-
9)
Dalam rangka meminimalisir adanya kontak langsung dengan responden, peneliti
mengubungi calon responden melalui whatsapp dan menjelaskan kepada
responden bahwasannya akan melakukan penelitian, lalu memberikan link google
form yang berisikan lembar inform consent didalamnya dengan isi sebagai
berikut :
1) Tujuan Penelitian
Tujuan peneliti adalah untuk mengetahui hubungan antara Tingkat
Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada Mahasiswa S1 Keperawatan
Tingkat Akhir Di STIKes Banyuwangi Tahun 2021
2) Manfaat yang akan diperoleh sebagai responden
Responden mendapatkan informasi terkait mengenai insomnia pada
Mahasiswa S1 Keperawatan tingkat akhir di STIKes Banyuwangi
sehingga memotivasi kepada individu (responden).
3) Adanya jaminan kerahasiaan data
Kerahasiaan data responden akan terjamin dimana data responden akan
disimpan didalam laptop dan akun peneliti yang akan diberikan password
khusus sehingga tidak ada yang bisa membuka data responden selain
peneliti.
4) Kompensasi yang didapat sebagai responden: bahwasannya tidak adanya
intensif berupa uang yang akan diberikan kepada responden karena
keikutsertaan subjek yang bersifat sukarela.
Apabila calon responden setuju untuk melakukan penelitian maka akan di
arahkan untuk selanjutnya mengisi data demografi dan kuesioner serta peneliti
menjelaskan akan adanya rewards berupa Hand Sanitezer yang akan di dapatkan
bagi 10 responden yang beruntung.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19)
Tidak Relevan
 12

P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (P-10, 16, 17)
Tidak Relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur.
Tidak Relevan

Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13)
Hadiah yang akan diberikan peneliti untuk responden yang bersedia berpartisipasi
yaitu 1 Hand Sanitizer untuk 10 responden yang beruntung. Harga 14.000 rupiah
untuk 1 Hand Sanitizer .Dalam penelitian ini peneliti menentukan dengan cara
diundi yang akan didapatkan oleh 10 mahasiswa yang beruntung. Pengeluaran
peneliti untuk hadiah yaitu 10 Hand Sanitizer masing-masing seharga 14.000
rupiah. Total pengeluaran yaitu 140.000 rupiah.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek
dalam penelitian(P-9) (p33)
Keuntungan yang didapat oleh reponden yiatu responden akan mengetahui bahwa
Tingkat Stres dapat mempengaruhi Kejadian Insomnia pada Mahasiswa
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (P-24)
Setelah responden melengkapi semua kuesioner, peneliti akan menginput data
terlebih dahulu lalu menyimpulkan hasil yang didapatkan dalam penelitian.
Setelah itu peneliti menjelaskan kesimpulan dari hasil penelitian secara personal
kepada responden melalui whatsapp. Apabila hasilnya signifikan maka peneliti
menyampaikan bahwasannya Tingkat Stres dapat mempengaruhi Kejadian
Insomnia dan peneliti juga memberikan saran kepada responden agar dapat
mengkoping tingkat stres dan mejaga pola tidur lebih baik . Sedangkan apabila
hasilnya tidak signifikan peneliti tetap harus menyampaikan bahwasannya
Tingkat Stres dapat mempengaruhi Kejadian Insomnia dan meyampaikan
kemungkinan dipengaruhi oleh faktor lainnya. Serta peneliti memberikan
kesimpulan penelitian kepada tempat penelitian yaitu Program Studi S1
Keperawatan STIKES Banyuwangi secara tertulis melalui surat adakah hubungan
atau tidaknya Tingkat Stres dapat mempengaruhi Kejadian Insomnia untuk
memberikan pengetahuann dan manfaat penelitian kepada tempat penelitian
maupun responden.

R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)
Peneliti datang langsung ke tempat penelitian, kemudian meminta ijin kepada
pihak prodi S1 Keperawatan agar dapat menyebarkan link kuesioner dan dalam
 13

penelitian ini peneliti juga meminta bantuan kepada pihak wali kelas masing-
masing tingkat 4 untuk membantu menyebarkan link kuesioner kepada responden
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24
a. Selama penelitian
Dalam menjaga kerahasiaan dari responden, peneliti akan memberikan kode
nomor responden setelah responden mengisi link kuesioner pada g-form dan
hanya menggunakan inisial responden pada kuesioner. Contohnya responden
pengisi kuesioner pertama akan diberikan kode 1, responden kedua diberikan
kode 2 dan seterusnya. Selama penelitian berlangsung data responden hanya
diketahui oleh responden dan peneliti.
b. Setelah penelian selesai
Untuk melindungi data responden yaitu hasil penelitian akan disimpan dalam
laptop pribadi peneliti, untuk menjaga kerahasiaan responden maka peneliti
memberikan password khusus yang hanya dapat diketahui oleh peneliti pada
laptop agar tidak sembarangan orang dapat mengakses, serta memberi
password pada akun google agar hanya peneliti saja yang bisa mengakses
data tersebut secara pribadi. Data responden tidak akan dipublikasikan, yang
dipublikasikan hanya hasil penelitian dan untuk hasil kuesioner serta check
list akan disimpan pada folder dalam google yang di password.
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di
mana disimpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (P-11, 12)
a. Dalam pencatatan identitas responden,
peneliti akan memberikan kode nomor responden setelah responden mengisi
link kuesioner pada g-form dan hanya menggunakan inisial responden pada
kuesioner. Contohnya responden pengisi kuesioner pertama akan diberikan
kode 1, responden kedua diberikan kode 2 dan seterusnya. Selama penelitian
berlangsung data responden hanya diketahui oleh responden dan peneliti.
b. Hasil penelitian akan disimpan dalam laptop pribadi peneliti,
untuk menjaga kerahasiaan responden maka peneliti memberikan password
khusus yang hanya dapat diketahui oleh peneliti pada laptop agar tidak
sembarangan orang dapat mengakses, serta memberi password pada akun
google agar hanya peneliti saja yang bisa mengakses data tersebut secara
pribadi.
c. Data dan hasil kuesioner serta check list akan disimpan dalam folder yang
aman dan di password.
d. Data responden tidak akan dipublikasikan yang dipublikasi hanyalah hasil
penelitian.
e. Data dan hasil penelitian akan disimpan dalam laptop pribadi peneliti yang
sudah di password khusus oleh peneliti. Data hanya boleh dibuka atas ijin
dari peneliti.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak Relevan
 14

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisis statistik, termasuk rencana analisisinterim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi
penghentian prematur keseluruhan penelitian (P-4);
Uji analisis yang digunakan dalam penelitian ini yaitu Rank Spearman

T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring (P-4);
Monitor keamanan penelitian yaitu kuesioner dengan link google form yang telah
disediakan peneliti

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada
para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan (P-25)
Tidak Relevan

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik
dan untuk riset riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building
adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian (P-8)
Manfaat yang diterima dari penelitian ini yaitu hasil penelitian ini dapat dijadikan
acuan dan wawasan bagi mahasiswa dan tempat penelitian sebagai salah satu
upaya refleksi untuk siap menghadapi kondisi yang dapat menimbulkan stres
terhadap kejadian insomnia
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
Tidak Relevan
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan
pada para PI draft laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);
Tidak Relevan
 15

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik,
sosiologi) yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan
kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan
selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (P-1, 4)
Tidak Relevan
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi
atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
Tidak Relevan
Y. Pendanaan
1. Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi
komitmen finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (P-25)
Sumber dana penelitianiniyaitu dana pribadi.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman
ini akan dipatuhi
Saya menyatakan bahwa yang saya tuliskan di protocol ini adalah data yang
sebenar-benarnya, dan saya akan mematuhi semua prinsip-prinsip yang ada di
dalam protocol ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
Tidak Relevan
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Tidak Relevan

Banyuwangi,17 Maret 2021

(Kadek Trisna Damayanti)

Peneliti Utama
 16

AA. Daftar Pustaka (Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40))

Afdila, J. N. (2016). Pengaruh Terapi Guided Imagery Terhadap Tingkat Stres pada
Mahasiswa Tingkat Akhir dalam Menyelesaikan Skripsi. Perpustakaan Universitas
Airlangga.
Azizah, M. lilik, Zainuri, I., & Akbar, A. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa
Teori dan Aplikasi Praktik Klinik. In Indomedia Pustaka.
Berry,RD.(2102).Insomnia dalam fundamental sleep of medicine.Philadelphia.Elsevier
Saunder ; 2012. Hal 481-512
Dewy, PA. Angka Kejadian serta Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Tidur
(Insomnia) Pada Lansia di Panti Sosial Tresna Werdha Wana Seraya Denpasar Bali.
2013.
Kamus Besar Bahasa Indonesia. (Online). Kbbi.kemdibud.go.id. Diakses 20 Januari 2021
pukul 14.20.
Lumban Gaol, N. T. (2016). Teori Stres: Stimulus, Respons, dan Transaksional. Buletin
Psikologi, 24(1), 1. https://doi.org/10.22146/bpsi.11224
Maratus Ulfa (2019). Hubungan Antara Tingkat Kecemasan Dengan Kejadian Insomnia
Pada Lansia Di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Kecamatan Glenmore
Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019. Skripsi banyuangi :STIKes Banyuwangi.
Nofrida et al., (2020) Hubungan Tingkat Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada
Mahasiswa Prodi Keperawatan, Vol . 2, No 2,Hal 336-346.
Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. Ediisi
3. Jakarta. Salemba Medika
Nursalam. (2016). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Pendekatan Praktis. Jakarta:
Salemba Medika
Nursalam. (2016). Metode Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 4. 162-181
(Rahmawati et al., 2017). Hubungan Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada
Mahasiswa Angkatan 2010 Yang Sedang Mengerjakan Skripsi Di Falkutas
Kedokteran Universitas Tanjungpura Pontianak
Peraturan pemerintah RI Nomor 30 tahun 1990 tentang Pendidikan Tinggi
Potter dan Perry, (2006) Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, Jakarta:
Salemba Medika
Sugiyono. (2017). Bandung : Alfabeta: Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan
R&D
Sukadiyanto. (2010). Stress dan Cara mengatasinya. Cakrawala Pendidikan, 29(1), 55–
66.
Susanti, Kusuma, & Rosdiana, (2017). Hubungan Tingkat Stres Kerja Dengan Kualitas
Tidur Pada Perawat Di Puskesmas DAU Malang
Ulfah, (2014). Hubungan Insomnia Dengan Tingkat Stress Pada Mahasiswa Tingkat
Akhir Program Studi S1 Fisioterapi Muhammadiyah Surakarta.
 17

Ulumuddin, B. A. (2011). Hubungan Tingkat Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada

Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Diponegoro. Jurnal
Keperawatan, 44-55.

Wulandari, Hadiati, & Sarjana, (2017). Hubungan Antara Tingkat Stress Dengan
Tingkat Insomnia Mahasiswa/I Angkatan 2012/2013 Program Studi Pendidikan
Dokter Falkutas Kedokteran Universitas Di Ponegoro
Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung: Reflika Medika.
Yusuf, Ah. Dkk. (2015) Buku Ajar Kesehatan Jiwa. Jakarta Selatan. Salemba Medika.

BB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Proposal
3. Protokol Etik
 18

CURICULUM VITAE

Nama : Kadek Trisna Damayanti

Tempat, Tgl Lahir : Mendoyo Dangin Tukad, 25 Maret 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Alamat Sekarang : Dusun kebebeng, Desa mendoyo dangin tukad, Kec.mendoyo,
Kabupaten Jembarana, Bali
No. 1 Telephone : 083832492508
Email : k.trisna03@gmail.com

PENDIDIKAN

1. TK Cita Dharma ( 2004 – 2005 )

2. SD N 1 Mendoyo Dangin Tukad ( 2005 – 2011 )
3. SMP N 2 Mendoyo Dangin Tukad (2011 – 2014 )
4. SMAN 1 Negara (2014 – 2017 )

Banyuwangi, 17 Maret 2021

Kadek Trisna Damayanti