Daftar Pemeriksaan Pelaksanaan Penguncian dan Pelabelan

Nama Peralatan : _________________________________ Lokasi : _______________________

Jenis-Jenis Bahaya
__________________________________________________________________________________________

Tanggal/Waktu pekerjaan : ________________________ Sampai Tanggal/Waktu : __________

Memasang Peralatan Tagout/Lockout

No Deskripsi Ya Tidak NA Keterangan
1. Pemberitahuan kepada affected employee/pekerja
bahwa peralatan memerlukan perbaikan atau perawatan
dan direncanakan akan dimatikan dan lockout/tagout.
2. Lakukan prosedur yang ada untuk mengidentifikasi
jenis, besar, dan bahaya dari sumber energi peralatan.
Pastikan anda mengetahui metode yang tepat untuk
mengontrol sumber
3. Jika peralatan masih beroperasi, matikan dengan
mengikuti prosedur normal
4. Isolasi peralatan dari sumber energi dengan
mengaktifkan perlengkapan/alat isolasi energi. Pasang
lockout dan atau tagout pada perlengkapan/alat isolasi
energi
5. Hilangkan atau kendalikan energi tersimpan atau sisa
dengan menggunakan metode seperti : grounding,
repositioning, blocking, bleeding, dan lainnya yang
sesuai.
6. Pastikan affected employee/karyawan dijauhkan dari
peralatan, kemudian lakukan pengetesan peralatan
untuk memastikan keberhasilan isolasi energi dengan
mencoba mengaktifkan kontrol peralatan
PENTING ! : Setelah melakukan verifikasi isolasi energi, kembali non aktifkan peralatan sebelum melakukan perbaikan
atau perawatan
Melepas Peralatan Tagout/Lockout

Ketika perbaikan dan perbaikan telah pekerja yang berwenag boleh melepas peralatan lockout/tagout devices dan kembalikan
perlatan ke posisi operasi normal. Berikut adalah langkah-langkah dari yang harus dilakukan :

No Deskripsi Ya Tidak NA Keterangan

1. Periksa area kerja dan pindahkan barang/bagian yang
tidak diperlukan. Pastikan peralatan isolasi masih
dalam keadaan utuh/lengkap dan bekerja baik
2. Pastikan affected employee/karyawan telah diamankan
dari peralatan
3. Verifikasi bahwa control peralatan dalam posisi
mati/netral
4. Lepaskan perlatan lockout/tagout dan aktifkan kembali
peralatan
5. Beitahu affected employee/karyawan bahwa peralatan
sudah siap untuk dioperasikan

Saya menyatakan bahwa saya adalah pekerja yang berwenang yang telah mendapat training mengenai lockout/tagout dan
telah memeriksa area kerja demi keselamatan kerja serta telah meninjau semua tindakan pencegahan yang tercatat dalam
checklist ini

Nama Pekerja yang Berwenang Tanggal Tanda Tangan