PENGIRIM:
Rahmi Nur Salamah, S.Pd.Fis
SMP Islam Al-Ghozali
Jl. Raya Cihideung, Kec. Pasawahan,
Kab. Purwakarta 41172
KEPADA:
Direktorat Pendidikan Profesi dan Pembinaan GTK
PO BOX 1053
Jakarta Selatan 12000