SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI MAHASISWA UNMAS DENPASAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
NIK :
Alamat :

Adalah orang tua/wali mahasiswa atas nama:

Nama :
Tempat/tgl Lahir :
NIM/NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat :

dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai orang tua dari nama mahasiswa tersebut di atas,
- MENGIJINKAN
- TIDAK MENGIJINKAN
*) Coret yang tidak perlu

anak kami untuk mengikuti kegiatan Perkuliahan Tatap Muka (PTM).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………………………..,……………….
2021
Yang membuat pernyataan,

TTD

(…………………………………………………………
)

*(dapat ditulis tangan)