DAFTAR ISIAN MONITORING PELAKSANAAN

PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

TAHAP II

Nama Satuan Pendidikan :

NPSN :

Jenjang :

Status :

Alamat :

Nama Kepala Sekolah :

Sekolah :
Telpon
Kepala Sekolah :
Tanggal moitoring :

Kelas 4/7/10*) Kelas 5/8/11*) Kelas 6/9/12*) PAUD/LKP/

Siswa yang hadir
Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa
disekolah

Pendidik dan Tenaga Tenaga

Pendidik : …….. Orang
Pendidikan Yang Hadir Kependidikan

No Indikator Ya Tidak Penjelasan **)

Jarak duduk antar siswa dalam kelas

1
diatur dengan jarak minimal 1,5 m

Jumlah maksimal siswa dalam kelas

2 ( TK : 5, SD : 16 siswa, SMP : 18,
SMA/SMK : 18 siswa)

Kelas yang digunakan pembelajaran

3
memiiki sirkulasi udara yang baik

Jumlah kelas yang memiliki ventilasi

4 sesuai dengan jumlah rombongan
belajar
 Jumlah toilet siswa sesuai dengan
5
standar kebutuhan sekolah sehat

Jumah toliet guru sesuai dengan

6
standar kebutuhan sekolah sehat

Sekolah memiliki wastafel dengan

7 jumlah yang cukup dengan air yang
mengalir ( minimal 1 : 18)
Sekolah memiliki wastafel di
8 gerbang masuk sekolah dengan air
yang mengalir
Sekolah menyiapkan wastafel/
tempat cuci tangan dengan air
9
bersih sudah menyebar di depan
kelas atau mendekati kelas
Sekolah telah menyediakan ruang
isolasi sementara untuk siswa/gutu
10
yang memiliki gejala awal virus
covid-19

Sekolah sanggup membersihkan

ruang kelas minimal 2 kali per hari
saat sebelum dan sesudah
11
pembelajaran secara rutin dibuktikan
dengan tersedianya jadwal dan
petugas kebersihan

Sekolah telah menyediakan masker

cadangan untuk peserta didik
12
minimal 10% dari siswa yang hadir
disekolah
Sekolah memiliki thermal gun
13 sedikitnya di setiap pintu masuk area
sekolah
Sekolah memilik ipetugas khusus
14 untuk mengatur kedatangan dan
kepulangan peserta didik

Sekolah telah berkoordinasi dengan

unsur pemerintahan setempat
15
seperti RT, RW, Kelurahan dan
tokoh masyarakat setempat
Sekolah telah memastikan tidak ada
16 pedagang makanan di lingkugan
sekolah
 Sekolah tekah melakukan sosialisasi
kepada orangtua dan masyarakat
17 sekitar tentang pembelajaran tatap
muka dibuktikan dengan daftar hadir
dan foto kegiatan
Sekolah telah berkoordinasi dengan
fasilitas layanan kesehatan terdekat
dibuktikan dengan adanya surat
18
pemberitahuan kepada pengelola
fasilitas kesehatan
(Puskesmas/Rumah Sakit)
Tim Satgas Pembukaan Sekolah
telah bekerja sesuai dengan SOP
19
(dibuktikan dengan adanya SK Tim
Satgas dan SOP)
Sekolah telah menugaskan petugas
20 khusus untuk mengawasi
pelaksanaan protokol kesehatan

Sekolah memiliki daftar siswa yang

21 diijinkan dan tidak diizinkan
mengikuti pembelajaran tatap muka

Sekolah telah menyiapkan

mekanisme penyampaian laporan
22 pelaksanaan uji coba ke pengawas
dan Suku Dinas Pendidikan
setempat
Seolah telah memiliki data dan
nomor kontak orangtua/wali/orang
23 tersdekat siswa untuk memudahkan
melakukan tracing/pelacakan jika
terjadi kasus positif covd-19
Sekolah telah menyediakan sabun
pencuci tangan di setiap wastafel
24
yang tersedia yang mencukupi untuk
seluruh siswa yang hadir

Sekolah telah menugaskan petugas

khusus untuk memantau
25 ketersediaan sabun pencuci tangan
di setiap wastafel, toilet dan cairan
disinfektan

Sekolah menyediakan alat

26 kebersihan yang cukup (sapu, kain
pel dan sejenisnya)
 Jumlah disinfektan/ cairan
27
pembersih kuman tersedia memadai

Sekolah menyediakan tempat

28
sampah yang memadai dan tertutup

Sekolah memiliki jadwal

29 pengangkutan sampah ke tempat
penampungan sampah akhir

Sekolah mengiapkan ruang isolasi

30
sementara yang memadai

Sekolah memiliki Alat Pelidugn Diri

31
(APD)
Sekoah telah melakukan pengaturan
32 peserta didik agar tetap berada
dalam kelas
Sekolah memiliki jadwal/pembagian
tugas guru yang melaksanakan
33
tugas pembelajaran tatap muka dan
pembelajaran dari rumah
Sekoah telah menyusun
program/jadwal keterlibatan
34 oranagtua dalam membatu siswa
mekaksaakan pembelajaan
campuran
Pembelajaran di kelas berlangsung
35 menyenangkan, dibuktikan dengan
keaktifan siswa dalam belajar
Sisa dan guru melakukan aktivitas
belajar di ruangan kelas dengan
36
tetap disiplin menerapakan protokol
kesehatan
Guru menerapkan strategi
37
pembelajaran yang bervariasi

Tidak terjadi pinjam menimjam buku,

38 alat tulis, masker, topi dan
sebagainya dinatar siswa
Untuk mencegah kebosanan di
kalangan siswa guru menyiapkan
39
aktivitas yang menyenangkan di
dalam kelas
Sekolah mengatur jam belajar, jam
pulang dan jam masuk untuk
40
menghindar kerumunan peserta
didik
 Pada saat jam belajar tidak ada
41 orangtua/wali yang menunggu
dihalaman sekolah
Di awal dan di akhir pembelajaran
guru mengingatkan siswa untuk
42
disiplin dalam menerapkan protokol
kesehatan
Sekolah memiliki data siswa yang
diantar jemput dengan kendaraan
43
pribadi dan menggunakan
kendaraan umum
Sekolah memiliki standar
44 operasional prosedur antar jemput
siswa
*) Lingkari yang dipilih
**)Wajib diisi sesuai kondisi nyata di sekolah

Catatan penting selama pelaksanaan uji coba pembelajaran tatap muka

Jakarta , ................................... 2021

Diketahui oleh Petugas Monitoring
Kepala Sekolah