PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Ijul Suardi Tanggal pengkajian : 26/08/2021

NPM : 2014201171 ruangan/RS : Meranti/RSUD Kota Tangerang

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. D Inisial Suami : Tn. A

2. Usia : 23 tahun Usia : 26 tahun
3. Status Perkawinan : menikah Status Perkawinan : menikah
4. Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB Bayi Masalah
No. Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir waktu Kehamilan
lahir

Laki
1 2021 SC Dokter 3252gr normal KPD
Laki
Pengalaman menyusui : Tidak Berapa lama : -

Riwayat Kehamilan Saat Ini :

1. Berapa Kali Periksa Hamil : 8 kali

2. Masalah Kehamilan : Ketuban Pecah Dini
Riwayat Persalinan :

1. Jenis persalinan : SC Tgl/Jam 25-08-2021/04.00

2. Jenis Kelamin Bayi : Laki – laki , BB/PB : 3252gram/50cm,
3. Perdarahan : ±10cc
4. Masalah Dalam Persalinan : Ketuban Pecah Dini
Riwayat Ginekologi :

1. Masalah Ginekologi :
Pasien dirujuk dari Puskesmas K tanggal 25/08/2021, pasien mengatakan keluar
cairan berwarna bening dari vagina.
2. Riwayat KB : tidak ada

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G1P1A0 Bayi Rawat Gabung : Ya

Jika tidak alasan -

Keadaan Umum : sedang .Kesadaran : compos mentis

BB/TD : 65Kg/158cm

Tanda Vital :

Tekanan darah : 130/80mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu : 36,6OC

Pernapasan : 20x/menit
Kepala dan Leher :

Kepala : Terlihat bulat, konsistensi rambut lebat, dan tidak mudah di rontok

Mata : Sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis

Hidung : Terlihat simetris, tidak terlihat sekret, tidak terlihat penrnapasan cuping hidung

Mulut : Tidak terlihat stomatitis, tidak terlihat gingivitis,tidak terlihat karies

Telinga : Kedua telinga terlihat bersih, tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid maupun
pada tragus

Leher : Tidak terlihat benjolan, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak ada nyeri nelan

Masalah Khusus tidak ada

Dada :

Jantung : Bunyi jantung “Lup” “Dup” tidak terdengar bunyi tambahan

Paru : Bunyi napas vesikuler di seluruh lapang paru, vokal resonan normal terdengar
intensitas dan kualitas sama antara kanan dan kiri.

Payudara : Tidak tedapat tanda mastitis

Puting susu : Kedua puting nampak menonjol

Pengeluaran ASI : ada

Masalah Khusus tidak ada

Abdomen :

Tinggi fundus uterus : 2 jari dibawah pusat

Terdapat bekas luka operasi sepanjang 15cm, luka masih basah dan rembes, terdapat nyeri
tekan pada luka SC

Fungsi Pencernaan : Bising usus 12 x/menit, tidak terdapat nyeri tekan

 Masalah Khusus : Nyeri Akut, resiko infeksi

Perineum dan Genital :

Vagina : terpasang catheter

Perineum : Utuh

Tanda REEDA :

R : kemerahan (Tidak)

E : bengkak (Tidak)

E : echimosis (Tidak)

D : discharge Tidak ada

A : approximate ( Tidak)

Kebersihan : bersih

Lokia : Jumlah : ±10cc

Jenis/warna : merah segar

Konsistensi : cair

Bau : khas

Hemorrhoid : tidak ada

Masalah Khusus :tidak ada

Ekstremitas :

Ekstremitas Atas : edema (Tidak)

Ekstremitas Bawah : edema (tidak)

Varises (Tidak), lokasi : -

 Tanda Homan :+/-

Masalah Khusus : tidak ada

Eliminasi :

Urine : Kebiasaan BAK 12x/hari warna kuning jernih berbau amoniak

BAK saat ini normal nyeri : Tidak

BAB : Kebiasaan BAB 2-3 hari 1x konsistensi lembek warna kuning

BAB saat ini normal konstipasi : Tidak

Masalah Khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan :

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 5 jam, frekuensi 2x

Pola tidur saat ini baik

Keluhan ketidaknyamanan : Ya , mengatakan perut terasa kencang, hilang timbul selama

< 1 menit Frekuensi 3-4x/hari

Mobilisasi dan Latihan.

Tingkat mobilisasi : Mandiri

Latihan/senam : tidak ada

Masalah Khusus : tidak ada

Nutrisi dan Cairan.

Asupan Nutrisi : 2x/hari nafsu makan : baik

Asupan Cairan : 8 gelas / hari cukup

Masalah Khusus : tidak ada

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : baik

Penerimaan terhadap bayi : baik

Masalah Khusus : tidak ada

Kemampuan Menyusui : tidak pernah karena anak pertama

Masalah khusus : gangguan citra tubuh

Obat-obatan :

(1) Cefotaxime 1 g/8 jam IV

(2) Ketorolac 30 mg/8 jam IV

(3) Ranitidin 1 amp/8 jam IV

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25/08/2021
HB 10.9 g/dl
Leukosit 12,3 10´3/ul
GDS 68 mg/dl

Periksaan USG
Tanggal 25/08/2021
Usia kehamilan 32 minggu
BBJ 2956 gr
H

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

 Nyeri Akut

 Resiko infeksi
Perencanaan Pulang :

 Observasi bekas luka operasi

 Kaji kembali kemampuan perawatan luka operasi

 Observasi kepatuhan minum obat

A. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif: Post Op SC Nyeri Akut

Pasien Mengatakan Nyeri
Pada Luka Operasi
Data Objektif:
- Terdapat luka operasi
15cm
- Skala nyeri 6
Data Subjektip: Kerusakan Resiko infeksi
- pasien mengatakan luka integritas kulit
sering rembes
Data Objektif:
- Luka kemerahan
- Masih basah
- Masihh rembes

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan bekas luka operasi SC

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan integritas kulit bekas luka operasi SC

C. Rencana Intervensi Keperawatan

 Diagnosa Tujuan dan
Tgl Rencana Tindakan/Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil

26/04 Nyeri Akut Setelah Terapi relaksasi (I.09326)

/2021 (D.0077) dilakukan
tindakan Observasi
keperwatan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
selama 2x24 jam
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tingkat nyeri
- Identifikasi skala nyeri
menurun
- Identifikasi respons nyeri non verbal
(L.08066)
- Identifikasi faktir yang memperberat dan
- Keluhan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuam dan keyakinan
nyeri tentang nyeri
menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
- Gelisah - Identifikasi pengaruh nyeri dan kualitas
menurun hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- fasilitasi istirahat tidur
- pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
kolaborasi
 - kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
26/04 Resiko Infeksi Setelah Pencegehan Infeksi (I.14539)
/2021 (D.0142) dilakukan Observasi
tindakan - monitor tanda dan gejala infeksi local
keperawatan dan sistemik
selama selama Terapeutik
2x24 Jam resiko - batasi jumlah pengunjung
infeksi menurun - berikan perawatan kulit pada area edema
(L.141337) - cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan kriteria dengan pasien dan lingkungan pasien
hasil - pertahankan teknik aseptic pada pasien
- kemerahan beresiko tinggi
menurun Edukasi
- bengkak - jelaskan tanda dan gejala infeksi
menurun - ajarkan cara mencuci tangan dengan
- cairan benar
berbau - ajarkan etika batuk
busuk - ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
menurun luka operasi anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- anjurkan meningkatkan asupan cairan
kolaborasi
- kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu