PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HALIWEN
jl.Adi Sucipto.email:puskesmaskotaatb@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 808/ UPTD PUSK KOTA/ /II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Vincentius A. Leo

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KOTA ATAMBUA
Alamat : Jalan Adi Sucipto Kelurahan Tenukiik

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program

Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Atambua,19 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kota

Materai Rp.6.000,-

( dr Vincentius A. Leo )
NIP. 19840517201412 1 001