TANDA TERIMA DOKUMEN

Pada hari Rabu Tanggal Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : …......................................
NIP : …......................................
Jabatan : …......................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : …......................................
NIP : …......................................
Jabatan : …......................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan DOKUMEN SERTIFIKAT DAN PL ASLI dengan

rincian sebagai berikut:

NO NO SERTIFIKAT NO PL PERUNTUKAN
1 32.02.13.04.4.00010 20020241 Sanggar Kegiatan Belajar
Puskesmas Pembantu
2 32.02.13.04.4.00012 -
Sungai Pelunggut
Puskesmas Pembantu
3 32.02.13.04.4.00011 26023303
Sungai Pelunggut
4 32.02.05.02.4.00028 230503852 Puskesmas Sambau
5 32.02.07.01.4.00016 28040274 Rumah Susun
6 32.02.04.03.4.00008 24030538 Kantor Lurah Batu Merah
7 32.02.05.01.4.00021 211.26050544.001 Fasos
Fasilitas Sosial
8 32.02.11.03.4.00007 26030285
Pemerintah (Pendidikan)
Fasilitas Sosial
9 32.02.11.03.4.00006 210030584
Pemerintah (Perkantoran)
Kantor Camat Batu
10 32.02.04.02.4.00015 BTA.PL/169/82
Ampar
Fasilitas Sosial
11 32.02.11.03.4.00009 210030585
Pemerintah (Pendidikan)
Fasilitas Sosial
12 32.02.13.06.4.00001 29020491
Pemerintah (Perkantoran)
13 32.02.05.02.4.00029 23053851 SDN 01 Nongsa

Demikian Surat Tanda Terima Dokumen ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………………….. ………………………………..
NIP. …………………………. NIP. ………………………….