PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS SOSIAL
Jln. H. Abunawas IV no. 8 (0401) 3124639 fax 331158 Kendari

Kendari, Januari 2023

Nomor : 262/460/2021 Kepada:

Lampiran: 4 (empat) Lembar Yth. Tenaga Kesejahteraan
Perihal : Evaluasi Penyelenggaraan Kecamatan (TKSK) se-Kota
Hal TKSK Kota Kendari Kendari
Tahun 2022 Di -
T e m p a t

Menindaklanjuti Surat Direktorat Pemberdayaan Masyarakat

Direktorat Jenderal Pemberdayaan Sosial Kementerian Sosial
Republik Indonesia Nomor 3002/5.3/PR.01.05.01/12/2022 tanggal
29 Desember 2022 tentang Evaluasi dan Rekrutmen Tenaga
Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK) serta memperhatikan
Peraturan Direktur Jenderal Pemberdayaan Sosial Nomor 35 Tahun
2020 tentang Pedoman Umum Tenaga Kesejahteraan Sosial
Kecamatan (TKSK).

Sehubungan dengan hal tersebut, akan dilakukan evaluasi

penyelenggaraan kesejahteraan sosial terhadap Tenaga
Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK) se-Kota Kendari tahun
2022. Adapun instrument penilaiannya adalah berkaitan dengan
laporan pelaksanaan tugas penyelenggaraan kesejahteraan sosial
dan hal-hal lainnya sebagaimana yang tertuang dalam lampiran
surat ini.

Demikian permintaan ini disampaikan, atas perkenaan dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS SOSIAL

KOTA KENDARI,

Drs. ABDUL RAUF

Pembina Tk.I, Gol. IV/b
NIP. 19680815 199803 1 007
Lampiran I

LAPORAN BULANAN
TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)
TAHUN 2022

Nama Lengkap :
No. Induk TKSK :
Wilayah Kerja :
Bulan :

A. Kegiatan

Waktu Aktifitas yang

No Tempat Kendala
(Hari / Tanggal) dilakukan
1.
2.
dst.

B. Dokumentasi Lapangan

Uraian/Keterangan Foto :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………, …………………… 2022

TKSK Kec. ………… Camat ………………

(……………………………………) (………………………………..)
Lampiran II

LAPORAN PENILAIAN KINERJA

TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)
TAHUN 2022

Nama TKSK :
No. Induk TKSK :
Wilayah Kerja :

1. Koordinasi

Indikator Penilaian Rincian Kegiatan

No Frekuensi Keterangan
Kinerja yang Dilakukan
Penyelenggaraan
kesejahteraan sosial di
1. Kecamatan yang
menjadi tanggungjawab
dan kewenangan
Kementerian Sosial
Penyelenggaraan
2. kesejahteraan sosial
oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
Penyelenggaraan
3. kesejahteraan sosial
oleh Instansi lainnya
Penyelenggaraan
4. kesejahteraan sosial
oleh PSKS lainnya
Penyelenggaraan
5. kesejahteraan sosial
oleh mitra kerja dan
pemangku kepentingan

2. Fasilitasi

Rincian Kegiatan
No Indikator Penilaian Kinerja Frekuensi Keterangan
yang Dilakukan
1. Pelayanan Individu
2. Pelayanan Keluarga

3. Pelayanan Kelompok
Sosial
4. Pelayanan Masyarakat
5. Pelayanan Kelembagaan /
Organisasi
6. Pelaksanaan Program
Pelayanan Provinsi
Pelaksanaan Program
7. Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota
8. Pelaksanaan Program
Pelayanan Instansi terkait
 Pemantauan
9. Penyelenggaraan
kesejahteraan sosial di
wilayah kerjanya

3. Administrasi

Indikator Penilaian Rincian Kegiatan

No Frekuensi Keterangan
Kinerja yang Dilakukan
Melakukan kegiataan
pemetaan sosial bekerja
1. sama dengan PSKS
lainnya di wilayah
kerjanya.
Melakukan rangkaian
kegiatan administrasi
2. penyelenggaraan
kesejahteraan sosial
bersama PSKS lainnya.
Berperan aktif dalam
perencanaan
3. penyelenggaraan
kesejahteraan sosial di
wilayah kerjanya.
Berperan aktif dalam
4. pelaksanaan
penyelenggaraan
kesejahteraan sosial.
Memberikan informasi
5. hasil pelaksanaan tugas
dan fungsinya.
Lampiran III

FORM DATA IDENTITAS PRIBADI

TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)

Nama Lengkap :

No. Induk TKSK :

Alamat Lengkap :

Wilayah Kerja :

No. Induk KTP (NIK) :

No. Kartu Keluarga (KK) :

Tempat Tgl Lahir :

Telp/No. HP :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan Lainnya :

Tahun Pengangkatan :

(……………………………………..)
Nama dan tanda tangan

Catatan :
1. Melampirkan Berkas pendukung seperti;
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
c. Fotocopy Ijazah Terkahir;
d. Fotocopy SK TKSK terbaru
2. Laporan dan berkas-berkas lainnya dikumpulkan
paling lambat Hari Senin tanggal 9 Januari 2023