SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENERIMA PELIMPAHAN NOMOR PORSI JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertandatangan dibawah ini, kami :

Nama : Ayus Ahmad Yusron Kholida

Tempat, tgl lahir : Demak, 27 Juli 1996
Jeniskelamin : Laki laki
Alamat : Bogosari RT. 08/ RW 01 Guntur Demak

Bertanggung jawab atas pelimpahan nomor porsi Jemaah calon haji regular yang meninggal
dunia atas nama :

Nama : Nur Shohib

No porsi : 1100551357
Alamat : Bogosari RT. 08/ RW 01 Guntur Demak

Sesuai dengan surat kuasa yang telah diberikan oleh para pemberi kuasa

Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau timbul gugatan atas kuasa
penerima pelimpahan nomor porsi Jemaah haji meninggal dunia ini, maka saya bertanggung
jawab secara administrative dan / Pidana.

Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Demak, 13 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

Ayus Ahmad Yusron Kholida