LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM

DISUSUN OLEH :

LUKAS SAPUTRA

4399814901210050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HORIZON KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan Km By Pass Karawang Barat 41361

2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

KEJANG DEMAM

I. Konsep Teori
A. Pengertian
Kejang demam adalah bangkitkan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu mencapai >38⁰C). kejang demam dapat terjadi karena proses intrakarnial
maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6
bulan s/d. 5 tahun. Paling sering pada anak usia 17-23 bulan.
Kejang demam diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:
1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)
Ciri dari kejang ini adalah:
a. Kejang berlangsung singkat
b. Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu <10 menit
c. Tidak berulang dalam waktu 24 jam
2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)
Ciri kejang ini:
a. Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit
b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang
parsial
c. Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam

B. Etiologi
Kejang dibedakan menjadi intrakarnial dan ekstrakarnial.
1. Intracranial meliputi:
a. Trauma (perdarahan): perdarahan subarachnoid, subdural atau ventrikel
b. Infeksi: bakteri, virus, parasit misalnya meningitis
c. Congenital: disgenesis, kelainan serebri
2. Ekstrakranial, meliputi:
a. Gangguan metabolik: hipoglikemia, hipokalsemia, hipomagnesia, gangguan
elektrolit (Na dan K) misalnya pada pasien dengan riwayat diare sebelumnya

2
 b. Toksik: intoksikasi, anestesi local, sindroma putus obat
c. Congenital: gangguan metabolism asam basa atau ketergantungan dan
keurangan piridoksin

Beberapa faktor risiko berulangnya kejang yaitu:

a. Riwayat kejang dalam keluarga

b. Usia kurang dari 18 bulan
c. Tingginya suhu badan sebelumnya kejang makin tinggi suhu sebelumnya
kejang demam, semakin kecil kemungkinan kejang demam akan berulang
d. Lainnya demam sebelum kejang semakin pendek jarak antara mulainya
demam dengan kejang, maka semakin besar risiko kejang demam berulang.

C. Manisfestasi klinis
1. Kejang umum biasanya diawali kejang tonik kemudian klonik berlangsung 10
s.d. 15 menit, bisa juga lebih.
2. Takikardia: pada bayi frekuensi sering diatas 150-200 per menit.
3. Pulpasi arteri melemah dan tekanan nadi mengecil yang terjadi sebagai akibat
menurunya curah jantung.
4. Gejala bendungan system vena:
a. Hepatomegali
b. Peningkatan tekanan vena jugularis

D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah tepi lengkap, elektrolit,
dan glukosa darah dapat dilakukan walupun kadang tidak menunjukan kelalinan
yang berarti.
2. Indikasi lumbal fungsi pada kejang demam adalah untuk menegagkkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis. Indikasi lumbal fungsi pada pasien
dengan kejang demam meliputi:
a. Bayi <12 bulan harus dilakukan lumbal punsi karena gejala meningitis
sering tidak jelas

3
 b. Bayi anatara 12 bulan -1 tahun dianjurkan untuk melakukan lumbal pungsi
kecuali pasti bukan meningitis
3. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam yang tidak khas
4. Pemeriksaan foto kepala, CT-scan, dan/atau MRI tidak dianjurkan pada anak
tanpa kelainan neurologist karena hampir semuanya menunjukkan gambaran
normal. CT-scan atau MRI direkomendasikan untuk kasus kejang fokal untuk
mencari lesi organk di otak.

E. Konsep Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang merupakan manisfestasi yang kompleks dari perubahan
morfologi, biokimia, dan fisiologi yang terjadi sejak konsepsi sampai
maturitas/dewasa. Banyak orang menggunakan istilah "tumbuh" dan "kembang"
secara sendiri-sendiri atau bahkan ditukar-tukar. Istilah tumbuh kembang sebenarnya
mencakup 2 peristiwa yang sifatnya berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit
dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Sementara itu, pengertian
mengenai pertumbuhan dan perkembangan per definisi adalah sebagai berikut.
1. Pertumbuhan (growth) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif, yaitu
bertambahnya jumlah, ukuran, dimensi pada tingkat sel, organ, maupun
individu. Anak tidak hanya bertambah besar secara fisik, melainkan juga ukuran
dan struktur organ-organ tubuh dan otak. Sebagai contoh, hasil dari pertumbuhan
otak adalah anak mempunyai kapasitas lebih besar untuk belajar, mengingat, dan
mempergunakan akalnya. Jadi anak tumbuh baik secara fisik maupun mental.
Pertumbuhan fisik dapat dinilai dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram),
ukuran panjang (cm, meter), umur tulang, dan tanda-tanda seks sekunder.
2. Perkembangan (development) adalah perubahan yang bersifat kuantitatif dan
kualitatif. Perkembangan adalah bertambahnha kemampuan (skill) struktur dan
fungsi tumbuh yang lebih kompleks, dalam pola yang teratur dan dapat
diramalkan, sebagai hasil dari proses pematang/maturitas. Perkembangan
menyangkut proses diferensiasi sel tubuh, jaringan tubuh, organ, dan system
organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing-masing dapat
memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan kognitif, bahasa, motorik,
emosi, dan perkembangan perilaku sebagai hasil dari interaksi dengan

4
 lingkungannya. Perkembangan merupakn perubahan yang bersifat progresif,
terarah, dan terpadu/koheren. Progresif mengandung arti bahwa perubahan yang
terjadi mempunyai arah tertentu dan cenderung maju ke depan, tidak mundur ke
belakang. Terarah dan terpadu menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang
pasti antara perubahan yang terjadi pada saat ini, sebelumnya, dan berikutnya.

1. Tahap-Tahap Tumbuh Kembang Manusia

Tahap-tahap tumbuh kembang pada manusia adalah sebagai berikut :
a. Neonatus (bayi lahir sampai usia 28 hari)
Dalam tahap neonatus ini bayi memiliki kemungkinan yang sangat besar
tumbuh dan kembang sesuai dengan tindakan yang dilakukan oleh orang
tuanya. Sedangkan perawat membantu orang tua dalam memenuhi
kebutuhan tumbuh kembang bayi yang masih belum diketahui oleh orang
tuanya.
b. Bayi (1 bulan sampai 1 tahun)
Dalam tahap ini bayi memiliki kemajuan tumbuh kembang yang sangat
pesat. Bayi pada usia 1-3 bulan mulai bisa mengangkat kepala, mengikuti
objek pada mata, melihat dengan tersenyum dll. Bayi pada usia 3-6 bulan
mulai bisa mengangkat kepala 90°, mulai bisa mencari benda-benda yang
ada di depan mata dll. Bayi usia 6-9 bulan mulai bisa duduk tanpa di
topang, bisa tengkurap dan berbalik sendiri bahkan bisa berpartisipasi
dalam bertepuk tangan dll. Bayi usia 9-12 bulan mulai bisa berdiri sendiri
tanpa dibantu, berjalan dengan dtuntun, menirukan suara dll. Perawat disini
membantu orang tua dalam memberikan pengetahuan dalam mengontrol
perkembangan lingkungan sekitar bayi agar pertumbuhan psikologis dan
sosialnya bisa berkembang dengan baik.
c. Todler (usia 1-3 tahun)

Anak usia toddler (1 – 3 th ) mempunyai sistem kontrol tubuh yang mulai

membaik, hampir setiap organ mengalami maturitas maksimal. Pengalaman
dan perilaku mereka mulai dipengaruhi oleh lingkungan diluar keluarga
terdekat, mereka mulai berinteraksi dengan teman, mengembangkan
perilaku/moral secara simbolis, kemampuan berbahasa yang minimal.

5
 Sebagai sumber pelayanan kesehatan, perawat berkepentingan untuk
mengetahui konsep tumbuh kembang anak usia toddler guna memberikan
asuhan keperawatan anak dengan optimal.

d. Pra Sekolah (3-6 tahun)

Anak usia pra sekolah adalah anak yang berusia antara 3-6 tahun ( Wong,
2008), anak usia prasekolah memiliki karakteristik tersendiri dalam segi
pertumbuhan dan perkembangannya. Dalam hal pertumbuhan, secara fisik
anak pada tahun ketiga terjadi penambahan BB 1,8 s/d 2,7 kg dan rata-rata
BB 14,6 kg. penambahan TB berkisar antara 7,5 cm dan TB rata-rata 95 cm.

Kecepatan pertumbuhan pada tahun keempat hampir sama dengan tahun

sebelumnya.BB mencapai 16,7 kg dan TB 103 cm sehingga TB sudah
mencapai dua kali lipat dari TB saat lahir. Frekuensi nadi dan pernafasan
turun sedikit demi sedikit. Pertumbuhan pada tahun kelima sampai akhir
masa pra sekolah BB rata-rata mencapai 18,7 kg dan TB 110 cm, yang mulai
ada perubahan adalah pada gigi yaitu kemungkinan munculnya gigi
permanent ssudah dapat terjadi.

e. Usia sekolah (6-12 tahun)

Kelompok usia sekolah sangat dipengaruhi oleh teman sebayanya.

Perkembangan fisik, psikososial, mental anak meningkat. Perawat disini
membantu memberikan waktu dan energi agar anak dapat mengejar hoby
yang sesuai dengan bakat yang ada dalam diri anak tersebut.

f. Remaja (12-18/20 tahun)

Perawat membantu para remaja untuk pengendalian emosi dan pengendalian

koping pada jiwa mereka saat ini dalam menghadapi konflik.

6
2. Perkembangan Psikososial

Erik H Erickson mengungkapkan pendapatnya tentang teori tentang

perkembangan psikososial diantaranya:

a. Trust vs mistrust -- bayi (lahir – 12 bulan)

Anak memiliki indikator positif yaitu belajar percaya pada orang lain,
tetapi selain itu ada segi negatifnya yaitu tidak percaya, menarik diri dari
lingkungan masyarakat, dan bahkan pengasingan. Pemenuhan kepuasan untuk
makan dan menghisap, rasa hangat dan nyaman, cinta dan rasa aman itu bisa
menghasilkan kepercayaan. Pada saat kebutuhan dasar tidak terpenuhi bayi
akan menjadi curiga, penuh rasa takut, dan tidak percaya. Hal ini ditandai
dengan perilaku makan, tidur dan eliminasi yang buruk.

b. Otonomi vs ragu-ragu dan malu (autonomy vs shame & doubt) – todler (1-3
tahun)

Gejala positif dari tahap ini adalah kontrol diri tanpa kehilangan harga diri,
dan negatifnya anak terpaksa membatasi diri atau terpaksa mengalah. Anak
mulai mengembangkan kemandirian dan mulai terbentk kontrol diri. Hal ini
harus didukung oleh orang tua, mungkin apabila dukungan tidak dimiliki
maka anak tersebut memiliki kepribadian yang ragu-ragu.

c. Inisiatif vs merasa bersalah (initiative vs guilt) -- pra sekolah (3-6 tahun)

Anak mulai mempelajari tingkat ketegasan dan tujuan mempengaruhi

lingkungan dan mulai mengevaluasi kebiasaan diri sendiri. Disamping itu
anak kurang percaya diri, pesimis, pembatasan dan kontrol yang berlebihan
terhadap aktivitas pribadinya. Rasa bersalah mungkin muncul pada saat
melakukan aktivitas yang berlawanan dengan orang tua dan anak harus diajari
memulai aktivitas tanpa mengganggu hak-hak orang lain..

7
d. Industri vs inferior (industry vs inferiority) -- usia sekolah (6-12 tahun)

Anak mendapatkan pengenalan melalui demonstrasi ketrampilan dan produksi

benda-benda serta mengembangkan harga diri melalui pencapaian, anak
biasanya terpengaruhi oleh guru dan sekolah. Anak juga sering hilang harapan,
merasa cukup, menarik diri dari sekolah dan teman sebaya.

e. Identitas vs bingung peran (identity vs role confusion) -- remaja (12 - 18

tahun)

Teman sebaya memiliki pengaruh yang sangat besar yang kuat terhadap
perilaku anak, anak mengembangkan penyatuan rasa diri sendiri, kegagalan
untuk mengembangkan rasa identitas dengan kebingungan peran,sering
muncul dari perasaan tidak adekuat, isolasi dan keragu-raguan.

8
F. Patofisiologi

Infeksi bakteri virus dan

parasit
Rangsang mekanik dan
biokimia. Gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit
Reaksi inflamasi

Proses demam
Perubahan konsentrasi ion Kelainan neurologis
Hipertermia diruangan ekstraseluler perinatal/prenatal

Ketidakseimbangan Perubahan difusi Na +

Resiko kejang berulang potensial membram ATP dan
ASE
Resiko Keterlambatan Perubahan beda potensial
Pelepasan muatan listrik
Perkembangan membram sel neuron
semakin meluas keseluruh
sel maupun membrane sel
sekitarnya dengan bantuan Resiko Cidera
neurotransmiter
Kejang

Resiko Cidera Kurang dari 15 menit Lebih dari 15 menit

(KDS) (KDK)

Kesadaran menurun Kontraksi otot meningkat Perubahan suplay darah

keotak

Reflek menelan menurun Metabolism meningkat

Resiko kerusakan sel
neuron otak
Resiko Aspirasi
Resiko Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan Otak

Kebutuhan O² meningkat Suhu tubuh makin

meingkat

9
Resiko asfiksia
II. Konsep Asuhan Keperawatan Termoregulasi tidak
efektif
A. Pengkajian
Pengumpulan data pada kasus kejang demam ini meliputi:

1. Data Subjektif

a. Biodata/Identitas

Biodata anak mencakup nama, umur, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu
dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur,
agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.

b. Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan:

1) Apakah betul ada kejang?

Diharapkan ibu atau keluarga yang mengantar dianjurkan menirukan

gerakan kejang si anak

2) Apakah disertai demam ?

Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka

diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya
bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam.

3) Lama serangan

Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu

berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui
kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.

4) Pola serangan

Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola

serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?

10
 5) Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti
epilepsi mioklonik?
6) Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan
kesadaran seperti epilepsi akinetik?
7) Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara
tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile?
8) Frekuensi serangan
9) Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang
terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun.
Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada
umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
10) Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu
yang dapat menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit
kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya.
Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur,
kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagainya?

c. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita
epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-
lain.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah

penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang
terjadi untuk pertama kali ? Apakah ada riwayat trauma kepala, radang
selaput otak, KP, OMA dan lain-lain.

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kedaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami
infeksi atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat trauma, perdarahan per
vaginam sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan maupun jamu selama

11
 hamil. Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar, spontan atau dengan
tindakan ( forcep/vakum ), perdarahan ante partum, asfiksi dan lain-lain.
Keadaan selama neonatal apakah bayi panas, diare, muntah, tidak mau
menetek, dan kejang-kejang.

f. Riwayat Imunisasi

Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur
mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumnya setelah
mendapat imunisasi DPT efek sampingnya adalah panas yang dapat
menimbulkan kejang.

g. Riwayat Perkembangan

Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi:

1) Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial): berhubungan dengan

kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan
lingkungannya.
2) Gerakan motorik halus: berhubungan dengan kemampuan anak untuk
mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian
tubuh tertentu saja dan dilakukan otot-otot kecil dan memerlukan
koordinasi yang cermat, misalnya menggambar, memegang suatu benda,
dan lain-lain.
3) Gerakan motorik kasar: berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.
4) Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti
perintah dan berbicara spontan.

h. Riwayat kesehatan keluarga.

Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (+ 25 % penderita kejang

demam mempunyai faktor turunan). Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit syaraf atau lainnya ? Adakah anggota keluarga yang
menderita penyakit seperti ISPA, diare atau penyakit infeksi menular yang
dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.

12
 i. Riwayat sosial

Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji

siapakah yanh mengasuh anak ? Bagaimana hubungan dengan anggota
keluarga dan teman sebayanya ?

j. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ? Pola kebiasaan

dan fungsi ini meliputi:

1) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang

kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan
medis ?Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan
kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang
sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

2) Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak. Ditanyakan bagaimana

kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh
anak? Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak? Bagaimana selera
makan anak? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari?

2. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan
didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali
normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

13
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi bentuk
kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubun-
ubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau
belum?
2) Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.
Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang,
kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan
rasa sakit pada pasien.
3) Muka/ Wajah.
Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggal
bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat.
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada
gangguan nervus cranial ?
4) Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
5) Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi
seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan
dari telinga, berkurangnya pendengaran.
6) Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan
napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
7) Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan
lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada
caries gigi ?

14
8) Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring, cairan eksudat ?
9) Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah
pembesaran vena jugulans ?
10) Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada
auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
11) Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia?
12) Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus?
Adakah pembesaran lien dan hepar?
13) Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit?
14) Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?
Bagaimana suhunya pada daerah akral?
15) Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tanda-
tanda infeksi ?

15
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia
Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
Batasan karakteristik:
a. Konvulsi
b. Kulit kemerahan
c. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal
d. Kejang
e. Takikardi
f. Takipnea
g. Kulit terasa hangat

Faktor yang berhubungan:

a. Anastesia
b. Penurunan repirasi
c. Dehidrasi
d. Pemajanan lingkungan yang panas
e. Penyakit
f. Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhublingkungan
g. Peningkatan laju metabolism
h. Medikasi
i. Trauma
j. Aktivitas berlebihan

NOC: Termoregulation

Kriteria hasil

a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing

16
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Definisi: beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
Batasan karakteristik:
a. Massa tromboplastin parsial abnormal
b. Massa protrombin abnormal
c. Sekmen ventrikel kiri akinetik
d. Ateriklerosis aerotik
e. Diseksi arteri
f. Fibrilasi atrium
g. Miksoma atrium
h. Tumor otak
i. Stenosis carotid
j. Aneurisme serebri
k. Koagulopati (anemia sel sabit)
l. Kardiomiopati dilatasi
m. Koagulasi intravaskuler diseminata
n. Embolisme

NOC:

a. Circulation status
b. Tissue prefusion: cerebral

Kriteria hasil:

a. Mendokumentasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:

b. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
d. Mendokumentasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
e. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
f. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

17
 g. Memproses informasi
h. Membuat keputusan dengan benar
i. Menunjukkan fungsi sensori RR dan BB
j. Kaji BUN, creat, pH, HMT, elektrolit selama prosedur
k. Monitor adanya respiratory distress
l. Monitor banyaknya dan penampakan cairan
m. Monitor tanda-tanda infeksi

3. Resiko cidera
Definisi: beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensive individu
Faktor resiko:
a. Eksternal
1) Biologis (mis,, tingakat imunisasi, komunitas, mikroorganisme)
2) Zat kimia (mis,. Racun, polutan, obat, agenens farmasi, alcohol, nikotin,
pengawet, kosmetik, pewarna)
3) Manusia (mis., agens nosokomial, pola ketegangan, atau faktor koknitif,
afektif, dan psikomotor)
4) Cara pemindahan/transport
5) Nutrisi (mis,. Desain, struktur, dan pengaturan komunitas, bangunan,
dan/atau peralatan)
b. Internal
1) Profil darah yang abnormal (mis,. Leukoitosis/leucopenia, gangguan
faktor koagulasi, trombositopenia, sel sabit, talasemia, penurunan
hemoglobin)
2) Disfungsi biokimia
3) Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
4) Disfungsi efektor
5) Disfungsi imun-autoimun
6) Disfungsi integrative
7) Malnutrisi
8) Fisik (mis,. Integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas)

18
 NOC: Resiko control

Kriteria Hasil:

a. Klien terbebas dari cedera

b. Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/ cedera
c. Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku
personal
d. Mampu memodifikasikan gaya hidup untuk mencegah injury
e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
f. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

4. Resiko keterlambatan perkembangan

Definisi: Berisiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih
area social atau perilaku regulasi diri, atau pada keterampilan kognitif, bahasa,
motorik kasar atau halus
Faktor resiko:
a. Prenatal:
1) Kemiskinan
2) Gangguan endokrin
3) Gangguan genetic
4) Buta huruf
5) Nutrisi tidak adekuat
6) Infeksi
7) Kurang perawatan prenatal
8) Perawatan prenatal yang telat
9) Usia ibu <15 tahun
10) Usia ibu >35 tahun
11) Substance abuse
12) Kehamilan yang tidak direncanakan
13) Kemailan yang tidak diinginkan

19
b. Individual:
1) Anak yang diadopsi
2) Gangguan perilaku
3) Kerusakan otak (mis,. Perdarahan pada periode postnatal, bayi yang
diayun, penganiayaan, kecelakan)
4) Penyakit kronis
5) Gangguan congenital
6) Kegagalan untuk tumbuh
7) Anak asuh
8) Sering mengalami otitis media
9) Gangguan genetic
10) Gangguan pendengaran
11) Nutrisi yang adekuat
12) Keracunan timbale
13) Bencana alam
14) Penampisan obat tergolong positif

NOC:

1) Growth and development delayed

2) Family coping
3) Breastfeeding ineffective
4) Nutritional status: nutrient intake
5) Parenting performance

Kriteria Hasil:

1) Recovery adanya kekerasan

2) Recovery: kekerasan emosional
3) Recovery neglect
4) Performance orang tua: pola asuh prenatal
5) Pengetahuan orang tua terhadap perkembangan anak meningkat
6) Berat badan = index masa tubuh

20
 7) Perkembangan anak 1 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan
psikososial pada usia 1 bulan
8) Perkembangan anak 2 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan
psikososial usia 2 bulan
9) Perkembangan anak 4 bulan: penanda perkembangan fisik, kognitif, dan
psikososial usia 4 bulan
10) Penuaan fisik: perubahan normal fisik yang biasanya sering terjadi
seiring penuaan usia
11) Kematangan fisik wanita dan pria: perubahan fisik normal pada wanita
yang terjadi dengan transisi dari masa kanak-kanak ke dewasa
12) Fungsi gastrointestinal anak adekuat
13) Makanan dan asupan cairan bergizi
14) Kondisi gizi adekuat

C. Intervensi
1. Hipertermia
NIC: fever treatment
a. Monitor suhu sesering mungkin
b. Monitor IWL
c. Monitor warna dan suhu kulit
d. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
e. Monitor penurunan tingkat kesadaran
f. Monitor WBC, Hb, dan Hct
g. Monitor intake dan output
h. Berikan anti piretik
i. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
j. Selimuti pasien
k. Lakukan tapid sponge
l. Kolaborasi pemberian cairan intravena
m. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
n. Tingkatkan sirkulasi udara
o. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadi mengigil

21
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
NIC: Peripheral Sensation Management (Manajemen Sensasi Perifer)
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Monitor aadanya paretese
c. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
e. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
f. Monitor kemampuan BAB
g. Kolaborasi pemberian analgetik
h. Monitor adanya tromboplebitis
i. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
j. Trauma kepala
k. Hierkolesterolemia
l. Hipertensi

3. Risiko Cedera
NIC: Environment Management (Manajemen Lingkungan)
a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fngsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
d. Memasang side rail tempat tidur
e. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
f. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien
g. Membatasi pengujung
h. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
i. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
j. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
k. Berikan penjelasan paa pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

22
4. Resiko Keterlambatan Perkembangan
NIC: Pendidikan Orang Tua: Masa Bayi
a. Ajarkan kepada orang tua tentang penanda perkembangan normal
b. Demontrasikan aktivitas yang menunjang perkembangan
c. Tekanan pentingnya perawatan prenatal sejak dini
d. Ajarkan ibu mengenai pentingnya berhenti mengkonsumsi alcohol, merokok,
dan obat-obatan selama kehamilan.
e. Ajarkan cara memberikan rangsangan yang berarti untuk ibu dan bayi
f. Ajarkan tentang perilaku yang sesuai dengan usia anak
g. Ajarkan tentang mainan dan benda-benda yang sesuai dengan usia anak
h. Berikan model peran intervensi perawatan perkembangan untuk bayi kurang
bulan (prematur)
i. Diskusikan hal-hal terkait kerjasama antara orang tua dan anak

23
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif, Hardhi Kusuma. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & Nanda NIC-NOC. Edisi Revisi. Jilid 2. 2015

Doenges, Marilynn E. rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian perawatan pasien/Marilynn. E. Doenges, Mary Frances
Moorhouse, Alice C. Geissler. Edisi 3. Jakarta. EGC. 2012

Prof. IG.N. Gde Ranuh, Dr., SpA(K), Prof. Soetjiningsih, Dr., SpA(K). Tumbuh Kembang
Anak. Edisi 2. Jakarta. EGC. 2013

Supartini, Yupi. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta: EGC.

24