LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN LUKA RESIKO INFEKSI

A. KONSEP DASAR

1. PENGERTIAN

Infeksi merupakan invasi tubuh oleh patogen atau mikroorganisme yang mampu
menyebabkan sakit.Infeksi juga disebut asimptomatik apabila mikroorganisme gagal dan
menyebabkan cedera yang serius terhadap sel atau jaringan.Penyakitb akan timbul jika
patogen berbiak dan menyebabakan perubahan pada jaringan normal.(Potter & perry
.Fundamental Keperawatan.edisi 4.hal : 933 – 942:2005)

Infeksi merupakan infeksi dan pembiakan mikroorganisme pada jaringan

tubuh,terutama yang menyebabkan cedera sellular lokal akibat kompetisi
metabolisme,toksin,replikasi intra selular,atau respon antigen-antibodi(Kamus Saku
Kedokteran Dorland,edisi 25.hal :555:1998)

2. ETIOLOGI

a) Penyebab penyakit adalah bakteri (jasad renik atau kuman).contoh : TBC : ditularkan
melalui udara,Tetanus : melalui luka yang kotor,Mencret : lalat, air dan jari yang
kotor,Pneumonia : lewat batuk (udara),Gonorrhea dan sifilis : hubungan kelamin,Sakit
telinga : dengan selesma (masuk angin dan pilek.

b) Penyebab penyakit adalah virus (kuman yang lebih kecil daripada

bakteri).contoh : Selesma, influensa, campak, gondok : ditularkan melalau udara,
batuk, ataupun lalat,Rabies : melalui gigitan binatang,Penyakit kulit : melalui
sentuhaN

c) Jamur.contoh: Kurap, kutu air, dan gatal pada lipatan paha: ditularkan melalu

sentuhan atau dari pakaian yang dipakai secara bergantian

d) Parasit internal (hewan yang berbahaya yang hidup di dalam tubuh).contoh: Disentri:

ditularkan dari kotoran ke mulut,Malaria: melalui gigitan nyamuk
 e) Parasit eksternal (hewan yang berbahaya yang hidup pada permukaan
tubuh).contoh: Kutu rambut, kutu hewan, kutu busuk berupa kudis: penularannya dari
orang-orang yang telah terinfeksi atau melalui pakaian.

3. MANIFESTASI KLINIS PADA LANSIA

a) Demam : seringkali tidak mencolok. Glickman dan Hilbert (1982), seperti dikutip
oleh Yoshikawa mendapatkan bahwa banyak penderita lansia yang jelas menderita
infeksi tidak menunjukkan gejala demam. Penderita dengan sepsis seringkali suhu
juga tidak meningkat, akan tetapi justru menurun (hipotermi). Tidak adanya demam
ini selain memperlambat diagnosis, juga menurunkn efek fisiologik lekosit dalam
melawan infeksi, sehingga angka kematian penderita lansia dengan infeksi tanpa
demam akan lebih tinggi daripada apabila disertai demam.

b) Gejala tidak khas : gejala seperti yang digambarkan pada penderita muda sering tidak
terdapat bahkan berubah. Gejala nyeri khas pada apendisitis akut, kolesistitis akut,
meningitis, dan lain-lain sering tidak dijumpai. Batuk pada pneumonia sering tidak
dikeluhkan, mungkin oleh penderita dianggap sebagai batuk “biasa” (Fox, 1998 ;
Hadi Martono 1992, 1993

c) Gejala akibat penyakit penyerta (ko-morbid) : sering menutupi, mengacaukan bahkan

menghilangkan gejala khas akibat penyakit utamanya, padahal pada penderita lansia
penyakit ko-morbid ini sering dan banyak terdapat (Hadi Martono, 1993 ; Yoshikawa,
1986 ; Smith, 1980)

Beberapa infeksi yang sering ditemui pada lansia akan memberikan gambaran yang khas dan
perlu diperhatikan adalah seperti tercantum pada table 4 (Yoshikawa, 1990)..

Tabel 4. Beberapa infeksi penting pada usia lanjut

Jenis Infeksi Catatan

Pneumonia Penyebab kematian utama karena infeksi pada usia lanjut, sehingga
dinyatakan sebagai the old men’s friend
ISK Penyebab terbanyak terjadinya bakterimia/sepsis pada lansia

Infeksi intra abdomen Gangrene apendiks dan vesika felea terbanyak pada lansia,
 diverticulitis terdapat terutama pada lansia

Infeksi jaringan lunak Dekubitus dan luka pasca operasi tersering terjadi pada lansia
Sepsis Dari semua kasus 40% terjadi pada lansia, mengakibatkan 60%
kematian
Endokarditis infeksi   Meningkat prevalensinya pada lansia

Tuberculosis Peningkatan kasus secara mencolok pada lansia, termasuk yang

berada di panti werdha

Arthritis septika Adanya penyakit sendi yang mendahului menyebabkan peningkatan

resiko pada lansia

Tetanus Di AS 60% dari semua kasus terjadi pada lansia

Herpes zoster Prevalensi meningkat seiring dengan penuaan, neuralgia pasca
herpetic sering timbul pertama pada usia lanjut
Yoshikawa, 1990

4. PATOFISIOLOGI

Setelah menembus jaringan, patogen dapat berkembang pada di luar sel tubuh
(ekstraselular) atau menggunakan sel tubuh sebagai inangnya (intraselular). Patogen
intraselular lebih lanjut dapat diklasifikasikan lebih lanjut:

a) Patogen yang berkembang biak dengan bebas di dalam sel, seperti : virus dan
beberapa bakteri (Chlamydia, Rickettsia, Listeria).

b) Patogen yang berkembang biak di dalam vesikel, seperti Mycobacteria.

Jaringan yang tertembus dapat mengalami kerusakan oleh karena infeksi patogen,
misalnya oleh eksotoksin yang disekresi pada permukaan sel, atau
sekresi endotoksin yang memicu sekresi sitokina oleh makrofaga, dan mengakibatkan
gejala-gejala lokal maupun sistemik.

5. KOMPLIKASI
 Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.

a) Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau
setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah
pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan
drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan
peningkatan jumlah sel darah putih.

b) Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis
jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah
balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah
pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi,
penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan
intervensi pembedahan mungkin diperlukan.

c) Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence
adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya
pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang
nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan
dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka
dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka.
Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan
steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera
dilakukan perbaikan pada daerah

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 a) Analisis laboratorium yang memberikan informasi ttg pertahanan klien melawan
infeksi

b) Merencanakan terapi pencegahan yang meliputi teknik aseptik

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a) Apakah klien punya riwayat infeksi

b) Apakah klien punya riwayat infeksisebelumnya atau berulang?

c) Apakah klien pernah demam? berapasuhunya dan bagaimana pola demamnya?Apakah

ada ruam di seluruh tubuh ?Apakah ada ruam di seluruh tubuh ?

d) Apakah ada rasa nyeri, didaerah mana?

e)  Bagaimana dengan pola ADL nya, apakahBagaimana dengan pola ADL nya, apakah
ada gangguan atau ketidaknyamanan?ada gangguan atau ketidaknyamanan?

2. Pengkajian Luka

a) Kondisi luka 

b) Warna dasar luka 

 Slough (yellow) 

 Necrotic tissue (black) 

 Infected tissue (green) 

 Granulating tissue (red) 

 Epithelialising (pink) 

c) Lokasi ukuran dan kedalaman luka

 d) Eksudat dan bau 

e) Tanda-tanda infeksi 

f) Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban 

g) Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung  

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Faktor-faktor risiko berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan patogen

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Immune Status Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
control Cuci tangan setiap sebelum dan
 Risk control sesudah
Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan
keperawatan selama…… Gunakan baju, sarung tangan
pasien tidak mengalami sebagai
infeksi dengan kriteria alat pelindung
hasil: Ganti letak IV perifer dan
 Klien bebas dari tanda dressing sesuai
dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
 Menunjukkan Gunakan kateter intermiten
untuk
kemampuan untuk
menurunkan infeksi kandung
mencegah timbulnya
kencing
infeksi
Tingkatkan intake nutrisi
 Jumlah leukosit dalam
Berikan terapi
batas normal
antibiotik:.................................
 Menunjukkan perilaku
Monitor tanda dan gejala
hidup sehat
infeksi sistemik
 Status imun,
dan lokal
gastrointestinal,

Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
genitourinaria dalam
batas normal
NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun
dan air
hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan
yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukka
n terjadinya proses penyembuhan
luka
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ….
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
· Tanda vital dalam rentang
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan
perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari
dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
normal mengurangi nyeri:
· Tidak mengalami ……...
gangguan tidur  Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama ….  Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri alatalat
teratas dengan kriteria bantu untuk kebersihan diri,
hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
 Klien terbebas dari bau makan.
badan  Sediakan bantuan sampai klien
 Menyatakan mampu secara utuh untuk
kenyamanan terhadap melakukan
kemampuan untuk self-care.
melakukan ADLs  Dorong klien untuk melakukan
 Dapat melakukan ADLS aktivitas sehari-hari yang normal
dengan bantuan sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
 memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

DAFTAR PUSTAKA
1. Olmsted RN. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and
Practice. St Louis, Mosby; 1996

2. anonymus. Infectious Disease Epidemiology Section. www.oph.dhh.louisiana.gov

3. Ducel, G. et al. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd edition.

World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and
Response; 2002

4. Light RW. Infectious disease, noscomial infection. Harrison’s Principle of Internal

Medicine 15 Edition.-CD Room; 2001

5. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta; 2001

6. Surono, A. Redaksi Intisari. agussur@hotmail.com

7. Anonymus. Preventing Nosocomial Infection.Louisiana; 2002

8. Suwarni, A. Studi Diskriptif Pola Upaya Penyehatan Lingkungan Hubungannya dengan

Rerata Lama Hari Perawatan dan Kejadian Infeksi Nosokomial Studi Kasus: Penderita
Pasca Bedah Rawat Inap di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Provinsi DIY Tahun
1999. Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial,
Yogyakarta; 2001

9. Babb, JR. Liffe, AJ. Pocket Reference to Hospital Acquired infection. Science Press
limited, Cleveland Street, London; 1995

10. Pohan, HT. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine. Pusat Informasi dan
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta;2004

11. Wenzel. Infection control in the hospital,in International society for infectious diseases,
second ed,Boston; 2002