ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

LANSIA PADA Ny. MARIYAM

A. PENGKAJIAN
1. Karakteristik demografi
a. Identitas diri klien
 Nama :
 Tempat/tgl lahir :
 Jenis kelamin :
 Pendidikan terakhir :
 Golongan darah :
 Agama :
 Status perkawinan :
 Alamat :
Keluarga yang dapat dihubungi :
 Nama :
 Alamat :
 No. telp :
 Jenis kelamin :
 Hubungan dengan klien :
b. Riwayat pekerjaan :
c. Aktivitas rekreasi :
d. Riwayat keluarga :
 Saudara/anak kandung :
 Riwayat kematian dalam keluarga :
 Kunjungan keluarga :
2. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
 b. Eliminasi
c. Personal hygiene
 Mandi :
 Oral hygiene :
 Cuci rambut :
 Kuku dan tangan :
 Istirahat dan tidur :
 Kebiasaan mengisi waktu luang :
 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
 Uraina kronologis kegiatan sehari-hari :
3. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
 Keluhan utama 1 tahun terakhir :
 Gejala yang di rasakan :
 Factor pencetus :
 Timbulnya keluhan:
 Wilayah timbulnya keluhan :
 Upaya mengatasi :
b. Riwayat kesehatan masalalu
 Penyakit yang pernah diderita :
 Riwayat alergi :
 Riwayat kecelakaan :
 Riwayat di rawat di rumah sakit :
 Riwayat pemakaian obat :
4. Age related change
a. Perubahan fisik
 Identifikasi :
 Headache :
 Seizures :
 Syncope :
 Tic/tremor :
 Paralisis :
 Paresis :
 Masalah memori :
Ketajaman pendengaran :
 Identifikasi :
 Penurunan pendengaran
 Discharge :
 Tinnitus :
 Vertigo :
 Alat bantu pendengar :
 Riwayat infeksi :
 Kebiasaan membersihkan telinga :
 Dampak pada ADL :
System gastrointestinal
 Identifikasi
 Dysphagia :
 Nausea/vomiting :
 Hemateemesis :
 Perubahan nafsu makan :
 Massa :
 Jaundice :
 Perubahan pola BAB :
 Melena :
 Haemorhoid :
Sistem genitourinarius
 Identifikasi :
 Dysuria :
 Frekuensi :
 Hesitancy :
 Urgency :
 Hematuria :
 Poliuria :
 Oliguria :
 Nocturia :
 Inkontinensia :
 Nyeri berkemih :
 Pola BAK
Sistem kulit/integument :
 Identifikasi
 Lesi/luka :
 Pruritis :
 Perubahan pigmen :
 Memar :
 Pola penyembuhan lesi :
Sistem musculoskeletal
 Identifikasi :
 Nyeri sendi :
 Bengkak :
 Kaku sendi :
 Deformitas :
 Spasme :
 Kram :
 Kelemahan otot :
 Gaya berjalan :
 Nyeri punggung :
Sistem kardiovaskuler :
  Identifikasi:
 Chest pain :
 Palpitasi :
 Dipsnoe :
 Paroximal nocturnal :
 Orthopnea :
 Murmur :
 Edema :
Sistem penglihatan
 Identifikasi:
 Perubahan penglihatan :
 Pakai kacamata :
 Kekeringan mata :
 Nyeri :
 Gatal :
 Photopobia :
 Diplopia :
 Riwayat infeksi :
Sistem penciuman
 Identifikasi
 Rhinorea :
 Discharge :
 Epistaksis :
 Obstruksi :
 Snoring :
 Alergi
b. Perubahan psikologis, data yang dikaji:
 Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
  Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak, Apakah optimis
dalam memandang suatu kehidupan,
 Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
 Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
 Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
 Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,
c. Perubahan sosial ekonomi, data yang dikaji:
 Darimana sumber keuangan lansia,
 Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
 Dengan siapa dia tinggal,
 Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
 Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
 Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,
 Siapa saja yang bisa mengunjungi,
 Seberapa besar ketergantungannya,
 Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas
yang ada
d. Perubahan spiritual, data yang dikaji :
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya,
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan
keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau
fakir miskin.
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan
berdoa,
d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
5. Pengkajian khusus (Psikogeriatrik)
 Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
 Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status
questionare (SPMSQ)
  Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)
 Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)
 Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation,
Partnership, Growth, Affection, Resolve)
 Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)
 Pengkajian resiko dekubitus dengan skala norton
6. Lingkungan Tempat Tinggal :
 kebersihan dan kerapian ruangan :
 Penerangan dan sirkulasi udara :
 Keadaan kamar mandi dan WC :
 Pembuangan air kotor :
 Sumber sir minum :
 Sumber pencemaran :
 Penataan halaman :
 Privasi :
 Resiko injury :

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Lansia :

Umur :

Tanggal :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KETERANGAN

1. Riwayat jatuh : apakah lansia pernah Tidak 0
 jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnose sekunder : apakah lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alamat bantu jalan: 0
-Bed res/ dibantu perawat
15
-Kruk/Tongkat/Walker
-Berpegangan pada benda-benda di 30

sekitar (kursi, lemari, meja)

4. Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0
lansia terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/gaya berpindah : 0
-Normal/ bed rest/ immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10

-Gangguan/ tidak normal 20

(pincang/diseret)
6. Status mental 0
-Lansia menyadari kondisi dirinya
-Lansia mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Keterangan

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tingg ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE

( SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN
1. Apakah anda sebenarnya merasa puas dengan kehidupan
anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda?

3. Apakaha anda merasa kehidupan anda kosong?

4. Apakah anda sering merasa bosan?

5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?

6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia sebagian besar hidup anda?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

9. Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar

dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merassa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11. Apakah anda piker bahwa kehidupan anda sekarang
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak bahagia seperti perasaan anda
saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik
keadaannya daripada anda?
Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor “1” (SATU) :

Skor 5-9 : Kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih : Depresi

BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI

BANTUAN
1. Makan
2. Aktivitas toilet
3. Berpindah ke kursi roda ke tempat tidur dan
sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur
4. Kebersihan diri mencuci muka menyisir rambut
menggosok gigi
5. Mandi
6. Berjalan di pemukaan datar
7. Naik turun tangga
8. Berpakaian
9. Mengontrol defekasi
10. Mengontrol berkemih

Total

Penilaian :

0-20 : ketergantungan

21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90 : ketergantungan berat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

MMSE

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKSIMAL KLEIN
1. Orientasi Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2. Orientasi Dimana sekarang kita berada
registrasi  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek (kursi,
meja,kertas) kemudian ditanyakan
pada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3. Perhatian dan Meminta klien berhitung dimulai
kalkulasi dari 100, kemudian dikurangi 7
sampai 5 tingkat
100, 93,…,…,…,
4. Mengingat Meminta klien untuk menyebutkan
objek pada poin 2:
 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5. Bahasa Menanyakan klien tentang benda
(sambil mdenunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi
kata terebut “taka da jika, dan, atau,
tetapi”
Klien menjawab “ da atau tetapi
Meminta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah.
Ambil bolpoin ditangan anda,
ambil kertas menulis saya mau
tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil kertas
Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah
berarti nialainya 1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perhatikan pada klien untuk
menulis atau kalimat dan menyalin
gambar
tot
al

Skor :
Nilai 24-30 : normal

Nilai 17-23 : problem gangguan kognotif

Nilai 0-16 : definitive gamgguanm kognotif

PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS SKALA NORTON

INDIKATOR TEMUAN NILAI

Kondisi fisik Baik
Cukup baik
Bruruk
Sangat buruk
Kondisi mental Waspada
Apatis
Bingung

Stupor/pingsan/tidak sadar
Kegiatan Dapat berpindah
Berjalan dengan bantuan
Terbatas di kursi
Terbatas ditempat tidur
Mobilitas Penuh
Agar terbatas
Sangat terbatas
Tidak atau sulit bergerak
inkontinensia Tidak ngompol
Kadang-kadang
Biasanya urine
Kencing dan kotoran

Total :

Interpretasi
Nilai maksimum 20

Nilai minimum

Pasien beresiko decubitus jika nilai < 14

PENGKAJIAN DAN POSISI KESEIMBANGAN (Sullivan)

NO TES KOORDINASI KETERANGAN NILAI

1. Berdiri dengan postur normal
2. Berdiri dengan pistur normal,
menutup mata
3. Berdiri dengan kaki rapat
4. Berdiri dengan saatu kaki
5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri
keposisi netral
6. Berdiri, lateral dan fleksi trunk
7. Berjalan, tempatkan tumit
salah satu kaki didepan jari
kaki yang lain
8. Berjalan dengan sepanjang
garis lurus
9. Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai
10. Berjalan menyamping
11. Berjalan mundur
12. Berjalan mengikuti lingkaran
13. Berjalan pada tumit
14. Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah

Keterangan :

4 : mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2 : mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1 : tidak mampu melakukan aktivitas

 APGAR KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1. A : Adaptasi
Saya apuas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengana saya dan
mengungkapkan masalah saya
3. G :Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
 aktivitas atau arah baru
4. A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
( temanteman ) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5. R : Resoive
Resolve Saya puas dengan cara teman-
teman saya dan saya menyediakan waktu
bersamasama mengekspresikan afek dan
berespon
Jumlah

Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

THE SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)

NO PERTANYAAN TANGGAPA TANGGAPAN

N SALAH
1. Apa tanggal, bulan dan tahunnya?
2. Apa hari dalam seminggu?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepom anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden saat ini?
8. Siapa presiden sebelum dia?
 9. Siapa nama gadis ibu anda?
10. Dapatkah anda menghitung mundur dari 20
kali 3?

SKOR :

Kesalahan 0-2 : fungsi mental normal

3-4 kesalahan : gangguan kognitif ringan

5-7 kesalahan : gangguan kognotif sedang

8 atau lebih kesalahan : gangguan kognitif yang parah

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

( Indeks Kemandirian Katz )

NO AKTIVITAS MANDIRI TERGANTUNG

1. Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu
bagian mandi ( seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi
sendiri sepenuhnya
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari
lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
 3. Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari
kamar kecil kemudian membersihkan genetalia
sendiri Tergantung :Menerima bantuan untuk
masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot
4. Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari
tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi
sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau
turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan
5. Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri
Tergantung : Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers )
6. Makan Mandiri : Mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya sendiri Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :

Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.

Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan