FM-BINUS-AA-FRM-115/V3R3

People
Innovation
Excellence

Surat Pernyataan Calon Mahasiswa Baru

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Calon Mahasiswa
Alamat
Kota / Kode Pos
Program / Program Studi
No. Iden�tas (KTP/SIM)
BINUS ONLINE LEARNING
Budi Santoso
: ...........................................................................................................................
Jl. Klp. Hybrida Utara VIII 45-1, Curug Sangereng, Kec. Klp. Dua,Tangerang, Banten 15810
: ...........................................................................................................................
Tangerang / 15810
: ...........................................................................................................................
Teknik Informatika
: ...........................................................................................................................
3371025812880001
: ...........................................................................................................................

I. PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Dengan ini memahami bahwa untuk Pelaksanaan, Peningkatan, dan Pengembangan Pendidikan di BINUS UNIVERSITY diperlukan dana yaitu :
Kolom Paraf

E
Program Biaya Kuliah 2020/2021 (sesuai pilihan program)

Calon Mahasiswa

L
Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-
Biaya Kuliah Semester 1 (6 x Rp 1.250.000,-) : Rp 7.500.000,-

P
Akuntansi (D3 ke S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 13.500.000,-
Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

M
Biaya Kuliah Semester 1 (6 x Rp 1.250.000,-) : Rp 7.500.000,-
Business Management (D3 ke S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 13.500.000,-

A
Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-
Biaya Kuliah Semester 1 (6 x Rp 1.250.000,-) : Rp 7.500.000,-
Sistem Informasi (D3 ke S1)

S
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 13.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (5 x Rp 1.250.000,-) : Rp 6.250.000,-
Teknik Informa�ka (D3 ke S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 12.250.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (6 x Rp 1.250.000,-) : Rp 7.500.000,-
Teknik Industri (D3 ke S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 13.500.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (5 x Rp 1.250.000,-) : Rp 6.250.000,-
Akuntansi (S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 12.250.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (4 x Rp 1.250.000,-) : Rp 5.000.000,-
Manajemen (Business Management) (S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 11.000.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (5 x Rp 1.250.000,-) : Rp 6.250.000,-
Sistem Informasi (Corporate Informa�on Systems) (S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 12.250.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (5 x Rp 1.250.000,-) : Rp 6.250.000,-
Teknik Informa�ka (S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 12.250.000,-

Biaya BP3 Semester 1 : Rp 2.000.000,-

Biaya Kuliah Semester 1 (6 x Rp 1.250.000,-) : Rp 7.500.000,-
Teknik Industri (S1)
Biaya Sumbangan : Rp 4.000.000,-
Total Biaya Kuliah Semester 1 : Rp 13.500.000,-

Halaman 1 dari 2
 FM-BINUS-AA-FRM-115/V3R3

Pengembalian Dana yang telah dibayarkan oleh Calon Mahasiswa hanya dapat dilakukan dengan mengiku� ketentuan sebagai berikut :
Bentuk Pengembalian Dana Kolom Paraf
No. Ketentuan Potongan
Biaya Kuliah Calon Mahasiswa
Administrasi
Calon mahasiswa berstatus siswa kelas 3 Sekolah Menengah Tingkat
1 Atas (SMTA) atau setara ke�ka menda�ar namun kemudian dinyatakan Ya Rp 5.000.000,-
TIDAK LULUS SMTA atau setara (memiliki Surat Keterangan Sekolah)
TIDAK ADA PENGEMBALIAN / PENGALIHAN DANA
2 Selain ketentuan di atas
DALAM BENTUK APAPUN
*) Batas waktu penyerahan kelengkapan dokumen untuk pengembalian dana paling lambat tanggal 31 Agustus 2021.

Selain itu, saya memahami bahwa dana yang telah disetorkan ke BINUS UNIVERSITY �dak akan saya tarik dan/atau alihkan dengan alasan
apapun.

II. KEBENARAN DOKUMEN KELULUSAN SMTA ATAU DIPLOMA III

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar telah menyelesaikan pendidikan jenjang SMTA (untuk Program Studi Akuntansi, Manajemen-
Business Management, Sistem Informasi – Corporate Informa�on Systems, Teknik Informatika, Teknik Industri) atau Diploma III (untuk Program
Studi Akuntansi, Business Management, Sistem Informasi, Teknik Informa�ka, Teknik Industri), sehingga apabila diketahui bahwa dokumen-
dokumen kelulusan SMTA (untuk Program Studi Akuntansi, Manajemen-Business Management, Sistem Informasi – Corporate Informa�on Systems,
Teknik Informa�ka, Teknik Industri) atau Diploma III (untuk Program Studi Akuntansi, Business Management, Sistem Informasi, Teknik Informa�ka,
Teknik Industri) atas nama saya palsu / �dak sah / �dak resmi, maka saya bersedia menerima keputusan dari pihak BINUS UNIVERSITY untuk

E
membatalkan penerimaan mahasiswa baru atas nama saya, serta berjanji untuk �dak menarik atau mengalihkan pembayaran yang sudah dilakukan.

L
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima ketentuan dari pihak BINUS UNIVERSITY dalam mentransfer nilai yang saya dapatkan dari
Perguruan Tinggi asal (Diploma III) ke transkrip nilai S-1 BINUS UNIVERSITY.

P
III. PERATURAN YANG BERLAKU DI BINUS UNIVERSITY
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya bersedia menaa� Tata Ter�b

M
Kehidupan Kampus, Aturan Umum Bidang Akademik, dan semua peraturan yang berlaku di lingkungan BINUS UNIVERSITY.

IV. KEPEMILIKAN, PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN OBAT-OBAT TERLARANG

A
Dengan ini menyatakan bahwa pada saat saya dinyatakan sebagai mahasiswa BINUS UNIVERSITY maka saya menyetujui secara menyeluruh kebijakan
mengenai Kepemilikan, Penggunaan dan Pengedaran Obat-obat Terlarang, antara lain :

S
A. Obat-obat terlarang seper� narko�ka, obat perangsang, obat �dur, opium, obat penenang, obat bius dan marijuana dilarang
keberadaannya di BINUS UNIVERSITY.
B. Mahasiswa yang terbuk� menggunakan, menyimpan, membeli barang – barang psikotropika dan/atau zat-zat adik�f lainnya akan
dikenakan sanksi diberhen�kan sebagai mahasiswa BINUS University.
C. Mahasiswa yang terbuk� mengedarkan serta menjual barang-barang psikotropika dan/atau zat-zat adik�f lainnya akan dikenakan sanksi
diberhen�kan sebagai mahasiswa BINUS University dan diserahkan ke kepolisian.
D. Student Club and Ac�vity Center (SCAC) diberi wewenang oleh Pimpinan BINUS UNIVERSITY untuk bertanggung jawab dalam memulai,
mengoordinasikan dan menyelia semua prosedur yang berkenaan dengan kebijakan ini, ber�ndak secara koordina�f dengan para pejabat
BINUS UNIVERSITY.

Bahwa saya memahami ketentuan dan kebijakan yang tercantum di atas dengan benar dan apabila saya melanggar ketentuan dan kebijakan di atas,
saya akan secara sadar dan ikhlas menerima sanksi-sanksi yang telah ditentukan menurut kebijakan di atas, bahkan bersedia dikeluarkan dari BINUS
UNIVERSITY tanpa menuntut apapun juga termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah dibayarkan.

Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa pengaruh atau paksaan pihak manapun, dan dapat diberlakukan selama saya menjadi
mahasiswa BINUS UNIVERSITY, serta saya bersedia menerima sanksi apapun bila �dak menepa� pernyataan di atas.

Jakarta 15 Januari 2021

..............., ................................................

Yang membuat pernyataan,

Calon Mahasiswa

Meterai

Budi Santoso
(_____________________)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Halaman 2 dari 2
 FM-BINUS-AA-FRM-141/R4

People
Innovation
Excellence

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT

PENYALAHGUNAAN NARKOTIK DAN OBAT-OBATAN TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Budi Santoso
Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………..…………………. (L/P)* coret yang �dak perlu
Tempat dan Tanggal Lahir Tangerang
: ……………………………………. 15 April 2002
/ ………………………………………………………..
Jl. Klp. Hybrida Utara VIII 45-1, Curug Sangereng, Kec. Klp. Dua,Tangerang, Banten 15810
Alamat : …………………………………………….……………………………………………………
021 - 55777754 085624431875
Telepon dan HP : ……………………………………./………………………………………………………..
Program/Jurusan Teknik Informatika
: ………………………………………………………………………………………………….

E
Dengan ini menyatakan bahwa:

L
1. Saya Pernah terlibat dan/atau menggunakan narko�k dan/atau obat-obatan terlarang

P
Tidak pernah terlibat dan/atau menggunakan narko�k dan/atau obat-obatan terlarang
Keterangan: beri tanda () pada kolom di atas

M
2. Bahwa saat ini saya benar-benar �dak terlibat dalam kegiatan penyalahgunaan narko�k

A
dan/atau obat-obatan terlarang, baik sebagai pengguna, pengedar/ bandar, maupun produsen.

S
3. Apabila di kemudian hari terindikasi bahwa saya melakukan penyalahgunaan narko�k dan/atau
obat-obatan terlarang, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum yang
berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi dikeluarkan dari BINUS University.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas meterai dan
diketahui oleh orang tua/ wali, sehingga memiliki kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta ………………………….
……………, 15 Januari 2021

Pembuat Pernyataan Mengetahui

Calon Mahasiswa Orang Tua / Wali / Keluarga **

Meterai

Budi Santoso Wirawan Hadi Santoso

( …………..……………………..… ) ( …………..……………….………. )
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan

** coret jika tidak dibutuhkan