Lampiran 1

FORMULIR PENGENDALIAN OLEH MENTOR/ COACH

Nama Peserta Chairus Saleh, AMd. Kep.

Instansi Pemerintah Kabupaten Sumenep
Tempat Aktualisasi UPT. Puskesmas Dungkek
No. Tanggal Kegiatan Output Paraf
Mentor/
Coach
1 2-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga

2 3-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga

2. Pengkajian pasien
3. Pemeriksaan TTV
3 4-03-2016 1. Pelaksanaan shift
jaga
2. Mengentri data pcare
4 5-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga
2. Pemeriksaan TTV
3. Pemberian lembar
informed consent
4. Pelaksaan tindakan
injeksi IV
5. Pendokumentasian
keperawatan
5 7-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga
2. Pendokumentasian
keperawatan
6 8-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga
2. Pelaksanaan tindakan
injeksi IV
3. Pemberian obat oral
4. Pendokumentasian
keperawatan
7 10-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga Konsultasi penulisan
laporan
8 11-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga
 2. Pemeriksaan TTV
3. Pemberian obat oral
4. Penyuluhan
9 12-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga
2. Pengkajian pasien
3. Pelaksanaan tindakan
injeksi IV
10 14-03-2016 1. Pelaksanaan sift jaga Konsultasi akhir penulisan
laporan

Lampiran 2

FORMULIR CATATAN BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR

Nama Peserta Chairus Saleh, A.Md.Kep
Instansi Pemerintah Kabupaten Sumenep
Tempat Aktualisasi UPT. Puskesmas Dungkek
Tanggal/ Tindak Paraf Mentor/
No. Catatan Bimbingan
Waktu Lanjut Coach
Perubahan
Konsultasi terhadap ada/ tidaknya
1 2-03-2016 urutan
perubahan rancangan kegiatan
kegiatan
12.00 WIB
Tahapan
disesuaikan
2 8-03-2016 Konsultasi tahapan kegiatan
dengan
12.00 WIB protap
Penyusunan
Konsultasi penyusunan laporan laporan
3 10-03-2016
kegiatan aktualisasi disesuaikan
12.00 WIB dengan juknis
Persetujuan/
Pengoreksian hasil laporan kegiatan revisi laporan
4 15-03-2016
aktualisasi kegiatan
07.00 WIB aktualisasi

Lampiran 1

FORMULIR CATATAN BIMBINGAN AKTUALISASI COACH

Nama Peserta Chairus Saleh, A.Md.Kep

Instansi Pemerintah Kabupaten Sumenep
Tempat Aktualisasi UPT. Puskesmas Dungkek
Tanggal/
No. Catatan Bimbingan Tindak Lanjut Paraf Coach
Waktu
 13 Maret 2016 Konsultasi BAB III tentang hasil Penjelasan Via telepon
aktualisasi dan penyusunan tentang BAB
laporan penulisan. III dan
pengarahan
1 akan review
penyusunan
dan penulisan
laporan
aktualisasi

10