A. KEPALA KELUARGA
1. Nama KK : …………………………………………………………..
2.JenisKelamin : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Pendidikan : …………………………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………………………..
7. Alamat : …………………………………………………………..
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. Petani
6. Nelayan
7. Lain-lain (sebutkan)
C. GENOGRAM
laki-laki
Perempuan
Meninggal
3. apakah perlu bantuan orang lain untuk memecahkan masalah dalam keluarga
[ ] ya [ ] tidak [ ] bila ya, siapa …….
2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu
memecahkan masalah keluarga yang ada dalam keluarga?
[ ] anak tertua [ ] istri [ ] anak laki-laki tertua
[ ] lain-lain ……..
A. KEBUTUHAN GIZI
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari:
[ ] membeli
[ ] memasak sendiri
Protein hewani
Protein nabati
Sayur mayur
Buah-buahan
Susu
[ ] setiap minggu
[ ] tidak tentu
[ ] tidak
[ ] tidak
[ ] sangat dilindungi
[ ] bebas terbatas
[ ] tidak
[ ] tidak, mengapa.........................................
[ ] tidak
[ ] tidak
[ ] tidak, mengapa..........................
[ ] tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?
[ ] tidak
4. Adakah kegiatan / nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan kesehatan?
[ ] ya, sebutkan...................
[ ] tidak
[ ] ya, sebutkan..........................
[ ] tidak
[ ] tidak ada
A. PERUMAHAN
1. Jenis rumah?
[ ] paviliun
[ ] petak
[ ] tersendiri
[ ] limasan
[ ] joglo
[ ] lain-lain
2. Jenis bangunan?
[ ] permanen
[ ] non permanen
[ ] semi permanen
[ ] sewa/kontrak
[ ] lain-lain, sebutkan........................
[ ] tidak
[ ] tidak, mengapa.................
9. Penerangan:
[ ] lampu tempel
[ ] listrik (PLN)
[ ] lain-lain, sebutkan........................
10. Lantai
[ ] tanah
[ ] plester (floor)
[ ] keramik
[ ] ubin
[ ] batu bata
[ ] lain-lain, sebutkan........................
[ ] sampah bertebaran
[ ] banyak lalatnya
[ ] lain-lain, sebutkan........................
12. Kelengkapan bagian rumah (beri tanda √ pada kolom yang sesuai)
Halaman
Ruang tamu
Ruang keluarga
Ruang tidur
Ruang makan
Dapur
Kamar mandi
WC
Catatan:
13. Denah rumah (gambar dengan jelas situasi rumah) tunjukkan arah utara dan selatannya.
B. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa.........................
[ ] tertutup
[ ] dibakar
[ ] diangkut petugas
[ ] ditimbun
[ ] lain-lain, sebutkan........................
C. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
[ ] ya
[ ] sungai
[ ] sumur gali
[ ] lain-lain, sebutkan................
3. Apakah air minum sehari-hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan C.2?
[ ] ya
[ ] tidak, bagaimana memperolehnya.....................
4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)? Boleh memilih lebih dari satu
[ ] berasa
[ ] berbau
[ ] berwarna
[ ] tidak berasa
[ ] tidak berbau
[ ] tidak berwarna
D. KANDANG TERNAK
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?
[ ] ya
[ ] tidak, mengapa............
E. JAMBAN KELUARGA
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
[ ] ya
[ ] tidak
[ ] cemplung
[ ] lain-lain, sebutkan
[ ] Jamban tetangga
[ ] sungai
[ ] pekarangan / kebun
[ ] lain-lain, sebutkan.......................
[ ] kotor
[ ] tidak
[ ] kolam
[ ] sungai
[ ] sembarang tempat
EDUKASI
REKREASI
REKREASI
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban pada butir B?
[ ] memperoleh informasi kesehatan
[ ] untuk hiburan
[ ] lain-lain, sebutkan...
SARANA TRANSPORTASI
DERAJAT KESEHATAN
A. KEJADIAN KESAKITAN
1. Adakah saat ini anggota keluarga yang sedang menderita sakit tertentu?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
[ ] tidak ada
[ ] tidak ada
3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit atau gangguan kesehatan dalam satu
tahun terakhir?
[ ] ada, sebutkan jenis penyakitnya....................
[ ] tidak ada
[ ] medis / dokter
[ ] perawat/bidan
[ ] lain-lain, sebutkan..................
[ ] lain-lain, sebutkan..................
[ ] posyandu
[ ] RS
[ ] lain-lain, sebutkan....................
C. KEJADIAN CACAT
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?
[ ] ada, sebutkan jenis cacatnya....................
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang cacat?
[ ] dibiarkan saja
[ ] lain-lain, sebutkan..................
[ ] tidak ada
2. Jika ada,
a. Siapa yang meninggal........................
b. Umur ......................
c. Hubungan dengan Kepala keluarga.............
d. Kapan meninggalnya ......................
e. Penyebab kematian ..............................
[ ] tidak ada
2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan kesehatan
(Puskesmas)?
[ ] sudah
3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC paru dalam 6
bulan terakhir?
[ ] ada, siapa................... umur................ jenis kelamin.....................
[ ] tidak ada
4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak sembuh) ?
[ ] ada
[ ] tidak ada
[ ] tidak
[ ] tidak
[ ] tidak
[ ] tidak
[ ] tidak ada
[ ] tidak
[ ] tertutup
Catatan:
*) Tempat / bejana penampungan air berukuran besar seperti bak mandi, tempayan, drum, bak
penampungan air lainnya; yang berukuran kecil seperti vas bunga, pot bunga, tempat minum
burung, aquarium, penampung air di belakang lemari es, penampung air buangan di galon air
minum, dll.
A. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
[ ] ada, sebutkan....................... jumlah, siapa, usia....
[ ] tidak ada
[ ] tidak ada
a) Norplant
b) Suntik
c) IUD
d) Kondom
e) Pil
f) Kontap (MOW / MOP)
g) Lain-lian, sebutkan...............
4. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
a) Puskesmas
b) Posyandu
c) Bidan Praktik Mandiri
d) Dokter Praktik Swasta
e) Polindes
f) RS
g) Lain-lain, sebutkan .....................
5. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya?
a) Hal prinsip (faktor keyakinan / agama)
b) Ingin memiliki anak
c) Dilarang istri / suami
d) Dilarang keluarga
e) Takut akan akibatnya / dampak
f) Lain-lain, sebutkan................................
6. Apakah ada PUS yang droup out (DO) KB ?
[ ] tidak ada
[ ] ada, alasannya:
a) Tidak cocok
b) Ingin punya anak
c) Dilarang suami / istri
d) Hal prinsip (keyakinan / agama)
e) Takut akibat / dampak
f) Lain-lain, sebutkan...................
[ ] tidak ada
[ ] perawatan bayi
[ ] proses persalinan
[ ] senam hamil
[ ] perawatan payudara
[ ] lain-lain, sebutkan..................
[ ] tidak
a) < 90 tablet
b) 90 tablet
c) > 90 tablet
16.Pemeriksaan kehamilan:
a) BB......... kg.
b) Kenaikan BB dari sejak hamil hingga saat ini ........... kg.
c) Tekanan darah ................... mmHg.
d) Hb................ gr / dl.
e) Konjuctiva: ( ) anemis; ( ) tidak anemis.
f) Muka: ( ) edema; ( ) tidak ada edema
g) Abdomen: ( ) striae
h) Payudara: ( ) puting menonjol; ( ) puting datar
i) Tungkai: ( ) bengkak; ( ) tidak bengkak; ( ) ada varises
j) Auskultasi: bunyi jantung janin...................
k) Palpasi: Lepopold I...................; Lepopold II..................... Leopold III..........; Leopold
IV.............
2) IBU BERSALIN
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum?
[ ] ya, kapan:
[ ] RS
[ ] posyandu
[ ] lain-lain sebutkan..............................
3. Pemeriksaan fisik:
a) TB ibu ......................... cm
b) BB ibu ........kg.
c) Karakteristik mamae.......
d) Pengeluaran ASI.......................
[ ] tiap 3 jam
[ ] lain-lain sebutkan..............................
[ ] 3-6 bulan
[ ] 6-9 bulan
[ ] 9-12 bulan
[ ] 1 – 5 tahun
[ ] tidak memiliki
[ ] tidak ada
[ ] lain-lain sebutkan..............................
a) BCG
b) DPT 1
c) DPT 2
d) DPT 3
e) Campak
f) Hepatitis 1
g) Hepatitis 2
h) Hepatitis 3
i) Polio 1
j) Polio 2
k) Polio 3
l) Lain-lain, sebutkan................
[ ] belum, sebutkan alasannya................
( ) tidak, mengapa...............
( ) tidak, mengapa...............
( ) datar
( ) Garis kuning
( ) Garis hijau
( ) tidak, mengapa...........................
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak dan berdarah
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
8. terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan____
_____________
ANAK REMAJA (12-18 TAHUN)
1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah ___________________
C. LANSIA
1) Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
( ) ada
( ) tidak ada
( ) tidak, mengapa.......................
( ) tidak, mengapa...............
( ) tidak
6) Apakah usia memiliki KMS lansia?
( ) ya
( ) tidak
7) Pemeriksaan fisik:
a) TB .....................cm
b) BB.....................kg
c) TD........................mmHg
d) Nadi ....................... x / menit
e) Pernapasan ...............x / menit
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
( ) Ya ( ) Tidak
Berikanlah tanda checklist pada pernyataan dibawah ini jika benar atau salah (√)
A. DEFINISI
1. Covid 19 adalah jenis penyakit menular
10. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita Covid
19
11. Kurang nafsu makan pada penderita Covid 19 merupakan tanda dan gejala
Covid 19.
17. Pengobatan penyakit Covid 19 yang baik dan berhasil dibarengi dengan
kontrol ulang.
19. Salah satu komplikasi dari Covid 19 adalah penyakit paru berat atau
pneumonia
Analisa data
DATA OBJEKTIF
Prioritas masalah
B. Risiko parah
D. Minat masyarakat
E. Kemungkinan diatasi
Keterangan:
0 = rendah
5 = tinggi