STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Jenis Kelamin
Jenis Kelamin Jumlah
P 18 ORANG
L 24 ORANG
B. Umur
Umur Jumlah
0–<1
1– <5 3
5 – <14 7
14 – < 20 3
20 – < 35 15
35 – < 50 9
50 – < 60 3
>60 2
C. Pendidikan
Pendidikan Jumlah
Belum sekolah 3
Tidak tamat SD
Belum tamat SD 5
SD 1
SMP 1
SMA 13
DIII/PT 19
D. Pekerjaan
Pekerjaan Jumlah
PNS/TNI/Polri 6
Pegawai Swasta 9
Wiraswasta 3
Petani
Buruh tani/buruh pabrik
Nelayan
Lain-lain 5 (IRT)

KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Gizi
1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari
Cara Jumlah
Membeli
Memasak sendiri 10
Lain-lain
2. Komposisi jenis makanan
Tidak Pernah Kadang-kadang Selalu ada
Jenis Makanan
(Jumlah) (Jumlah) (Jumlah)
Makanan pokok (mis nasi, dll) 10
 Protein hewani 10
Protein nabati 10
Sayur mayur 10
Buah-buahan 10
Susu 7
3. Cara penyajian makanan dalam keluarga
Cara Jumlah
Terbuka
Tertutup 8
Kadang-kadang saja tertutup 2
4. Pantangan terhadap makanan dalam keluarga
Pantangan Jumlah
Tidak 10
Ada
sebutkan
5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum
Mengelola air minum Jumlah
Tidak dimasak 10
Kadang dimasak
Selalu dimasak
6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan / sayuran
Mengolah makanan / sayuran Jumlah
Tidak ddicuci
Dipotong baru dicuci 8
Dicuci baru dipotong 3

B. Aktivitas Olahraga
1. Apakah keluarga senang olah raga?
Senang olah raga Jumlah
Tidak 3
Iya 7
(SENAM,BATMINTON,JOGGING,
Sebutkan
BERSEPEDA)
2. Kapan olah raga biasa dilakukan?
Kapan olah raga Jumlah
Setiap hari 3
Setiap minggu
Tidak tentu 7
Lain-lain
Sebutkan
3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti kegiatan olah raga?
Mengikuti olah raga Jumlah
Iya 5
Tidak 5
Kadang sibuk di kantor, jadi ngga
Alasan, sebutkan
sempat olahraga

C. REKREASI / WAKTU SENGGANG

 1. Apakah keluarga memiliki kebiasaan rekreasi yang teratur?
Senang olah raga Jumlah
Iya 10
Untuk refresing
Mengapa
Tidak
Mengapa
2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi?
Kunjungan rekreasi Jumlah
Luar kota
Dalam kota 10
Lain-lain
Sebutkan
3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan bermanfaat?
Memanfaatkan waktu senggang Jumlah
Iya 10
Tidak
Mengapa

4. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik untuk dirinya sendiri?

Berpengaruh Diri Jumlah
Iya
Bentuknya
Tidak 10
5. Apakah kegiatan tersebut berpengaruh tidak baik terhadap kehidupan keluarganya?
Berpengaruh Keluarga Jumlah
Iya
Aspeknya
Tidak 10

FAKTOR SOSIO BUDAYA EKONOMI

A. Penghasilan Dan Pengeluaran
1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri?
Penghasilan Jumlah
Iya 10
Kepala keluarga, anak, istri
Siapa saja
Tidak
2. Apakah penghasilan tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga?
Penghasilan untuk keluarga Jumlah
Iya 10
Tidak
3. Bila digabungkan, berapa pendapatan keluarga?
4. Berapa pengeluaran rata-rata keluarga per bulan?
5. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari?
Penghasilan cukup Jumlah
Iya 10
 Tidak
Mengapa
6. Apakah ayah bekerja?
Ayah kerja Jumlah
Iya 10
Tidak
7. Apakah ibu bekerja?
Ibu kerja Jumlah
Iya 6
Tidak 4

8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan?

Tabungan keluarga Jumlah
Iya 10
Tidak
9. Siapa pengelola keuangan dalam keluarga?
Pengelola Keuangan Jumlah
Ayah 3
Ibu 7
Lain-lain
Sebutkan

FAKTOR LINGKUNGAN
A. Perumahan
1. Jenis Rumah
Jenis rumah Jumlah
Paviliun
Petak
Tersendiri 10
Limasan
Joglo
Lain-lain
2. Jenis bangunan
Jenis bangunan Jumlah
Permanen 10
Non Permanen
Semi Permanen
3. Luas pekarangan ................................. m2
4. Luas bangunan .................................... m
5. Status rumah
Status rumah Jumlah
Milik pribadi 10
Sewa/kontrak
Lain-lain
6. Adakah ventilasi di rumah?
Ventilasi Jumlah
Iya 10
Tidak
 7. Bila ya, berapa luasnya?
Luas Ventilasi Jumlah
≥ 20% luas lantai 10
< 20% luas lantai
8. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari?
Cahaya masuk Jumlah
Iya 10
Tidak
Mengapa
9. Penerangan
Penerangan Jumlah
Lampu tempel
Listrik (PLN) 10
Disel sendiri (genset)
Lain-lain
10. Lantai
Lantai Jumlah
Tanah
Plester
Keramik 10
Ubin
Batu-bata
Lain-lain
11. Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan?
Kebersihan rumah Jumlah
Berdebu
sampah bertebaran
banyak sarang laba-laba
banyak lalatnya 4
Lain-lain 6
12. Kelengkapan bagian rumah
Bila ada
Tidak ada
Bagian rumah Kotor Bersih
(Jumlah)
(Jumlah) (Jumlah)
Halaman 3 7
Ruang tamu 10
Ruang keluarga 3 7
Ruang tidur 10
Ruang makan 10
Dapur 10
Kamar mandi 10
WC 10
B. Pengelolaan Limbah
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah?
Pembuangan Sampah Jumlah
Iya 10
Tidak
2. Bila ya, bagaimana kondisi tempat sampah tersebut?
Kondisi tempat sampah Jumlah
Terbuka
Tertutup 10
3. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga?
 Pengelolaan tempat sampah Jumlah
dibuang ke sungai / selokan
dibakar
diangkut petugas 10
ditimbun
Lain-lain

C. Sumber Air
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air?
Sumber Air Jumlah
Iya 10
Tidak
2. Bila ya, darimana sumber penyediaan air bersih?
Sumber Penyedia Air Jumlah
PAM
Sungai
Sumur gali 10
Lain-lain
3. Apakah air minum sehari-hari menggunakan sumber sebagaimana pada pertanyaan 2?
Sumber Air Minum Jumlah
Iya
Tidak 10
Air mineral galon
Darimana

4. Bagaimana keadaan fisik air minum (perlu diobservasi)?

Keadaan Fisik Air Minum Jumlah
Berasa
Berbau
Berwarna
Tidak berasa 10
Tidak berbau 10

D. Kandang Ternak
1. Apakah keluarga memiliki kandang ternak?
Kandang Ternak Jumlah
Iya
Tidak 10
2. Bila ya, dimana letak kandang ternak?
Letak kandan Jumlah
terpisah dengan rumah
menempel dengan rumah
3. Bagaimana kondisi kandang ternak?
Kondisi Kandang Ternak Jumlah
Bersih
Kotor

E. Jamban Keluarga
1. Adakah keluarga memiliki jamban keluarga?
 Jamban Jumlah
Iya 10
Tidak
2. Bila ya, apakah macam jamban keluarga yang dimiliki?
Jenis Jamban Jumlah
leher angsa dan ada septik tanknya 10
cemplung
Lain-lain
3. Bila tidak, pembuangan kotoran (BAB) dimana?
Tempat BAB Jumlah
WC umum
Jamban tetangga
Sungai
Pekarangan/kebun
Lain-lain
4. Bagaimana keadaan jamban?
Keadaan Jamban Jumlah
Bersih 10
Kotor

F. Pembuangan Air Limbah

1. Adakah pembuangan air limbah di keluarga?
Pembuangan Limbah Jumlah
Iya 10
Tidak
2. Bila ya, apakah macam pembuangan air limbah?
Macam pembuangan limbah Jumlah
SPAL 10
Kolam
Sungai
Sembarang tempat

TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

A. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di wilayah ini?
pelayanan kesehatan Jumlah
Iya 10
Tidak
B. Jika tersedia jenisnya apa?
Jenis pelayanan kesehatan Jumlah
RS
Puskesmas 10
Klinik
Praktik mandiri Dokter
Praktik mandiri Perawat
Praktik mandiri Bidan
Lain-lain
C. Siapa pengguna tempat pelayanan sebagaimana jawaban di butir B?
Pengguna pelayanan kesehatan Jumlah
masyarakat setempat
masyarakat luar wilayah
 masyarakat setempat dan luar wilayah 10

D. Bagaimana masyarakat memanfaatkan layanan kesehatan sebagaimana jawaban di butir

B?
Biaya pelayanan kesehatan Jumlah
Gratis/ ditanggung asuransi 10
Membayar

EDUKASI
A. Apakah tersedia sarana pendidikan?
Sarana pendidikan Jumlah
Iya 10
Tidak
B. Apakah jenis sarana pendidikan yang ada?
Jenis sarana pendidikan Jumlah
TK 10
SD 10
SMP 10
SMA 10
PT 10
C. Bagaimana status kepemilikan sarana pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?
Pemilik sarana pendidikan Jumlah
Pemerintah 10
Swasta
D. Siapa yang memanfaatkan saranan pendidikan sebagaimana jawaban pada butir B?
Pengguna saranan pendidikan Jumlah
masyarakat setempat
masyarakat luar wilayah
masyarakat setempat dan luar wilayah 10

REKREASI
A. Apakah tersedia sarana rekreasi?
Sarana rekreasi Jumlah
Iya 10
Tidak
B. Apakah jenis sarana rekreasi yang ada?
Jenis sarana rekreasi Jumlah
Taman 10
Wahana bermain
Kebun binatang
Lain-lain

C. Bagaimana status kepemilikan sarana rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?

Pemilik sarana rekreasi Jumlah
Pemerintah 10
Swasta
D. Siapa yang memanfaatkan saranan rekreasi sebagaimana jawaban pada butir B?
Pengguna saranan rekreasi Jumlah
 masyarakat setempat 10
masyarakat luar wilayah
masyarakat setempat dan luar wilayah
E. Bagaimana masyarakat memanfaatkan sarana rekreasi sebagaimana jawaban di butir B?
Biaya sarana rekreasi Jumlah
Gratis/ ditanggung asuransi 10
Membayar

SARANA KOMUNIKASI
A. Apakah tersedia sarana komunikasi di masyarakat?
Sarana komunikasi Jumlah
Iya 10
Tidak
B. Apakah jenis sarana komunikasi yang sering digunakan masyarakat?
Jenis sarana komunikasi Jumlah
Radio
Televisi
Koran
Lain-lain Pengeras suara
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan media / jenis komunikasi sebagaimana jawaban pada butir B?
Alasan menggunakan sarana komunikasi Jumlah
memperoleh informasi kesehatan
untuk hiburan
Lain-lain Segala informasi

SARANA TRANSPORTASI
A. Apakah tersedia sarana transportasi di masyarakat?
Sarana transportasi Jumlah
Iya 10
Tidak

B. Apakah jenis sarana transportasi yang sering digunakan masyarakat?

Jenis sarana transportasi Jumlah
ojek roda dua 10
ojek roda empat/lebih 10
sepeda
Lain-lain
C. Mengapa masyarakat memanfaatkan sarana transportasi sebagaimana jawaban pada butir B?
Alasan menggunakan sarana transportasi Jumlah
melakukan aktifitas sehari-hari 10
berdagang
Lain-lain

DERAJAT KESEHATAN
A. Kejadian Kesakitan

Nama Penyakit Jumlah

B.
Diare
Penyakit saluran pencernaan lain
ISPA
Penyakit saluran pernapasan lain
Panas, batuk, pilek
Infeksi kulit/penyakit kulit
Penyakit gigi
Penyakit mata
Rematik, Asam Urat
Hipertensi 1
DM 1
Ginjal
Kecacatan Mental
Stroke
Kolesterol
Perilaku Keluarga Dalam Penanggulangan Sakit
1. Bagaimana kebiasaan berobat jika anggota keluarga ada yang sakit?
Kebiasaan berobat jika sakit Jumlah
tidak berobat
beli obat di warung
ke dukun / orang pintar
medis / dokter 10
perawat/bidan
Lain-lain
2. Bila beli obat sendiri, apakah yang menjadi alasannya?
Alasan beli obat sendiri Jumlah
diberitahu tetangga / teman
sudah biasa menggunakan obat yang bersangkutan
Lain-lain
3. Jika berobat ke medis / dokter/perwat/bidan, dimana tempatnya?
Tempat berobat Jumlah
Puskesmas
Posyandu
Dokter praktik swasta
RS 10
Lain-lain

C. Kejadian Cacat
 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami kecacatan?
Kecacatan Jumlah
Ada
Tidak 10
2. Jika ada, apa yang dilakukan keluarga untuk menangani anggota keluarganya yang cacat?
Cara menangani kecacatan Jumlah
dibiarkan saja
dibawa ke tempat pelayanan kesehatan
Lain-lain
D. Kejadian Kematian 1 Tahun Terakhir
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir?
Kejadian meninggal Jumlah
Ada
Tidak 10

E. Skrining Tb Paru (Perhatian Khusus)

1. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit tuberkulosis?
Kejadian TB Jumlah
Ada
Tidak 10

2. Jika ada, apakah sudah mendapatkan pengobatan TBC paru dari tempat pelayanan kesehatan
(Puskesmas)?
Pengobatan TB Jumlah
Sudah
Belum
3. Adakah anggota keluarga yang berhubungan atau kontak dengan penderita TBC paru dalam 6 bulan
terakhir?
Kontak dengan penderita TB Jumlah
Ada
Tidak 10
4. Adakah anggota keluarga yang menderita batuk lebih dari 3 minggu (tidak sembuh) ?
Batuk >3 minggu Jumlah
Ada
Tidak ada 10
5. Apakah batuknya disertai darah ?
Batuk darah Jumlah
Iya
Tida
6. Apakah yang batuk mengalami demam akhir-akhir ini?
Batuk demanm Jumlah
Iya
Tidak
7. Apakah yang batuk berkeringat di malam hari?
Keringat malam Jumlah
Iya
Tidak
 8. Apakah yang batuk mengalami penurunan berat badan secara drastis?
Penurunan BB drastis Jumlah
Iya
Tidak

F. Survey Jentik Nyamuk (Perhatian Khusus)

1. Adakah tempat atau bejana*) yang memungkinkan menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk
Aedes?
Tempat sarang nyamuk Jumlah
Ada 6
Tidak ada 4

2. Jika ada, apakah tempat atau bejana tersebut berisi air?

Bejana berisi air Jumlah
Iya 6
Tidak
3. Jika tempat atau bejana berisi air, bagaimana kondisinya?
Bejana berisi air Jumlah
Dibiarkan terbuka
Tertutup 6
4. Tempat atau bejana yang berisi air, apakah airnya diganti?
Ganti air bejana Jumlah
ya, seminggu sekali / kurang dari seminggu 6
ya, lebih dari seminggu
Tidak
5. Adakah jentik nyamuk
Jentik nyamuk Jumlah
Ada
Tidak ada 10

MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. Keluarga Berencana
1. Apakah dalam keluarga ada pasangan usia subur (PUS)?
Pasangan PUS Jumlah
Ada 7
Tidak ada
2. Apakah dalam keluarga ada PUS yang hamil?
PUS yang sedang hamil Jumlah
Ada 1
Tidak ada
3. Apakah PUS menjadi akseptor KB?
PUS pengguna KB Jumlah
Ada 4
Tidak ada 2
4. Jenis Kontrasepsi
Jenis Kontrasepsi Jumlah
Norplant
 Suntik
IUD 4
Kondom
Pil
Kontap (MOW/MOP)
Lain-lain
5. Dimana mendapatkan pelayanan kontrasepsi?
Tempat pelayanan KB Jumlah
Puskesmas
Posyandu
Bidan praktik mandiri
Dokter praktik swasta 4
Polindes
RS
Lain-lain
6. Bagi PUS yang tidak menggunakan kontrasepsi, apakah yang menjadi alasannya?
Alasan tidak KB Jumlah
Hal prinsip (faktor keyakinan / agama)
Ingin memiliki anak 2
Dilarang istri / suami
Dilarang keluarga
Takut akan akibatnya / dampak
Lain-lain
7. Alasan DO KB
Alasan tidak KB Jumlah
Tidak ada
Ada
Tidak cocok
Ingin punya anak 2
Dilarang istri / suami
Hal prinsip (keyakinan / agama)
Takut akan akibatnya / dampak
Lain-lain

B. Kesehatan Ibu Dan Anak

1) Ibu Hamil
1. Adakah ibu hamil dalam keluarga?
Ibu Hamil dalam Keluarga Jumlah
Ada 1
Tidak ada

2. Apakah kehamilan diinginkan?

Kehamilan Diinginkan Jumlah
Iya 1
Tidak
3. Apakah kehamilannya diperiksakan secara rutin?
Pemeriksaan rutin kehamilan Jumlah
Iya 1
Tidak
4. Dimana kehamilannya diperiksakan?
 Tempat pelayanan KB Jumlah
Puskesmas
Posyandu
Bidan praktik mandiri
Dokter praktik swasta
Dukun bayi
Polindes
RS 1
Lain-lain
5. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya?
Pemeriksaan rutin kehamilan Jumlah
TM 1
TM 2 1
TM 3
6. Pernahkah keluarga memperoleh informasi tentang kondisi kehamilannya?
Informasi kesehatan Jumlah
Pernah 1
Tidak pernah
7. Bila pernah, informasi diperoleh dari mana?
Sumber informasi Jumlah
Puskesmas
Posyandu
Bidan praktik mandiri
Dokter praktik swasta
Dukun bayi
Polindes
RS 1
Lain-lain

8. Apa materi yang diperoleh? (bisa mengisi lebih dari satu)

Materi Jumlah
ASI/Laktasi 1
perawatan bayi 1
proses persalinan 1
senam hamil 1
perawatan payudara -
gizi ibu hamil 1
Lain-lain
9. Apakah ibu melakukan perawatan payudara?
Perawatan payudara Jumlah
Iya 1
Tidak
10. Apakah ibu melakukan senam hamil?
Senam hamil Jumlah
Iya
Tidak 1
11. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil?
Mual muntah Jumlah
Iya 1
Tidak
12. Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT?
 Imunasi TT Jumlah
Iya 1
Tidak, alasannya
Takut dampak/akibat
Tidak tahu manfaatnya
Tidak ada pelayanan imunisasi
Jarak kehamilan-pernikahan <2 tahun
Lain-lain
13. Bila ya berapa kali
Imunasi TT Jumlah
Iya 1
Tidak
14. Apakah ibu mendapatkan Sulfas Ferosus (Fe)?
Tablet Fe Jumlah
Iya 1
< 90 tablet
90 tablet
> 90 tablet
Tidak

2) Ibu Bersalin
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ulang post partum?
Kunjungan post partum Jumlah
Iya
Minggu pertama post partum
90 Minggu 6 – 7 post partum
Sewaktu-waktu jika ada keluhan
Tidak
2. Dimana ibu melakukan kunjungan?
Kunjungan Post Partum Jumlah
Puskesmas
Posyandu
RS
Lain-lain
3) Ibu Menyusui
1. Apakah ibu meneteki bayi?
Busui Jumlah
Iya
Tidak
2. Jika ya, berapa usia anak yang diteteki....................... bulan
Busui Usia anak Busui Usia anak

3. Sampai berapa tahun rencana ibu meneteki bayinya

Busui Usia anak Busui Usia anak
 4. Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar?
Cara menyusui yang benar Jumlah
Iya
Tidak

5. Kapan ibu memberi ASI pada bayinya?

Waktu pemberian ASI Jumlah
setiap anak menangis
tiap 3 jam
malam hari saja
Lain-lain

4) Bayi Dan Balita

1. Berapa usia bayi dan balita?
Usia bayi dan balita Jumlah
0 -3 bulan
3-6 bulan
6-9 bulan
9-12 bulan
1-5 tahun 2
Tidak memiliki 8
2. Adakah bayi dan balita yang meninggal dalam 1 tahun ini?
Bayi meninggal dalam 1 tahun Jumlah
Ada
Tidak ada 10
3. Jika ada, apa penyebab kematiannya?
Penyebab kematian bayi Jumlah
Infeksi tali pusat
Mencret/diare
Lain-lain
4. Apakah ibu tahu cara meneteki bayinya dengan benar?
Cara menyusui yang benar Jumlah
Iya
Tidak
5. Apakah bayi dan balita sudah mendapatkan imunisasi dasar?
Imunisasi Jumlah
Iya
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis 1
Hepatitis 2
Hepatitis 3
Polio 1
Polio 2
 Polio 3
Lain-lain
Belum
Alasan
6. Dimana mendapatkan imunisasi? (boleh lebih dari satu)
Tempat imunisasi Jumlah
Puskesmas
Posyandu
Bidan
Dokter
Polindes
RS
Lain-lain
7. Pemeriksaan Bayi dan Balita
Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TB/PB
BB
LLA
8. Apakah bayi / balita memiliki KMS?
KMS Jumlah
Iya
Tidak
9. Jika ya, apakah ibu tahu cara mengisi KMS?
Cara mengisi KMS Jumlah
Iya
Tidak
10. Bagaimana kesimpulan grafik BB di KMS?
Grafik KMS Jumlah
Naik setiap bulan
Datar
Turun setiap bulan
11. Dalam grafik di KMS BB bayi berada pada
Garis KMS Jumlah
Garis merah
Garis kuning
Garis hijau
12. Apa makanan yang dikonsumsi bayi / balita?
Makanan pokok Jumlah
makanan pokok saja
makanan pokok dan protein hewani / nabati
semua lengkap plus susu
13. Apakah bayi / balita mendapatkan vitamin A setiap 6 bulan?
Vitamin A bayi/balita Jumlah
Iya
Tidak

5) Anak Prasekolah dan Usia Sekolah (5-12 tahun)

1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari :
Kebersihan gigi dalam sehari Jumlah
1x
 2x
3x
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :
Kondisi gigi anak Jumlah
Berlubang dan hitam
Sariawan
Gusi bengkak dan berdarah
Bersih dan sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
Kebiasaan cuci tangan Jumlah
Iya
Tidak
4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain :
Kebiasaan cuci tangan Jumlah
Iya
Tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini :
Kondisi anak Jumlah
Sehat
Sakit
6. Bila sakit apa yang dikeluhkan/Diagnosis medisnya___________
7. Terhadap anak yang sakit dibawa berobat kemana/diberi perawatan apa?, sebutkan

6) Anak Remaja (12-18 tahun)

1. Apakah anak remaja sekolah ?
Anak remaja sekolah Jumlah
Iya
Tidak
2. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah ______________
3. Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah ____________________________
4. Bagaimana kondisi remaja saat ini :
Kondisi remaja Jumlah
Sehat
Sakit
5. Bila sakit, apa yang dikeluhkan/diagnosis medisnya ________________________
7) Dewasa (18-55 tahun)
1. Kegiatan yang dilakukan oleh usia dewasa setelah lulus sekolah
Kegiatan dewasa setelah lulus Jumlah
Bekerja
Menikah
Kuliah

2. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini :

Kondisi dewasa Jumlah
Sehat
Sakit
3. Bila sakit, apa yang dikeluhkan usia dewasa/diagnosis medisnya_____________
 8) Lansia
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia > 55 tahun (usila)?
Lansia Jumlah
Ada
Tidak tidak
2. Jika ada, apakah dalam kondisi sehat?
Kondisi lansia Jumlah
Sehat
Sakit
3. Apakah usila dibantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari?
Lansia dibantu ADL Jumlah
Iya
Tidak

4. Apakah lansia memiliki KMS lansia?

KMS lansia Jumlah
Iya
Tidak
5. Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TB
BB
TD
Nadi
RR

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan mental/Psikososial :
Gangguan Psikososial Jumlah
Iya
Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini _____________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
Cara mengatasi Jumlah
Ke pelayanan kesehatan
Didiamkan saja
ALternatif
4. Apakah klien tinggal serumah atau dipasung?
Tempat tinggal Jumlah
Serumah
Pasung

PENGKAJIAN MANAJEMEN VIRUS CORONA

Benar Salah
No Pernyataan
(Jumlah) (Jumlah)
A. DEFINISI 
1. Covid 19 adalah jenis penyakit menular  10
2. Covid 19 dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditagani secara cepat  10
3. Covid 19 merupakan penyakit infeksi yang menyerang Pernafasan 10
4. Covid 19 pada umumnya dapat disembuhkan  10
B. PENYEBAB
5. Penyakit Covid 19 dapat juga disebabkan oleh kurang gizi  4 6
6. Penyebab dari Covid-19 adalah virus  10
7. Salah satu penyebab penularan dari penyakit Covid 19 ke orang lain dengan cara 10
bersin . 
8. Covid-19 dapat disebabkan oleh  salah satu  gaya hidup yang tidak sehat 10
C. TANDA DAN GEJALA
9. Lemah,tidak enak badan,tenggorokan sakit merupakan gejala Covid 19  6 4
10. Demam merupakan tanda gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita Covid 19  10
11. Kurang nafsu makan pada penderita Covid 19 merupakan tanda dan gejala Covid 4 6
19. 
12 Batuk ,demam,sesak adalah tanda-tanda Covid 19  10
D PENCEGAHAN
13. Tujuan dari pencegahan penyakit Covid 19 adalah memutuskan rantai penularan 10
yaitu dengan menemukan pasien Covid 19 dan mengobati sampai benar-benar
sembuh 
14. Penyakit Covid 19 dapat dicegah dengan menghindari pertemuan dengan banyak 10
orang 
15. Pencegahan penyakit Covid 19 dapat diatasi jika melakukan olahraga secara 10
rutin,jaga jarak,jaga stamina ,berperilaku sehat
16. Salah satu pencegahan agar tidak terkontaminasi dengan orang terdiagnosa Covid 10
19 yaitu dengan memakai masker dan cuci tangan rutin
F PENGOBATAN
17. Pengobatan penyakit Covid 19 yang baik dan berhasil dibarengi dengan kontrol 10
ulang. 
18. Pengobatan penyakit Covid 19 dilakukan di Rumah sakit  10
G KOMPLIKASI
19. Salah satu komplikasi dari Covid 19 adalah penyakit paru berat atau pneumonia  10
20 Sesak nafas adalah salah satu komplikasi dari Covid 19 10
H FAKTOR PENUNJANG
21 Salah satu factor penunjang dari Covid-19 adalah tes screening  10
22 Pemeriksaan dahak,foto torak dan swab tenggorok adalah salah satu pemeriksaan 10
penunjang untuk  Covid 19