PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GADINGREJO
Jalan Irian Jaya Nomor 05 Pasuruan (67131) Jawa Timur
Telepon. (0343) 427512 - 423797 E-mail : puskesmas.gadingrejo@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445 / / 423.104.01 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Getha Nur Hamzah

NIP : 19900501 201903 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III b
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo

Setelah mempelajari Permohonan Izin Dokter Praktek Mandiri yang saudara ajukan kepada kami maka
pada prinsipnya kami MENYETUJUI dan memberikan REKOMENDASI untuk pelaksana/penanggung
jawab Dokter Praktek Mandiri :

1. Nama : dr. Agil Wijaya

NIP : 19880413 202012 1 007
Nomor Surat Tanda Registrasi : 3511100220146061
Tempat Bekerja : RS Graha Sehat Medika
Alamat Rumah : Perumahan Lumbung Padi no. 66 Kel. Sebani Kec.
Gadingrejo Kota Pasuruan

2. Nama Sasaran Pelayanan : Dokter Praktek Mandiri (DPM)

Alamat Pelayanan : Perumahan Lumbung Padi no. 66 Kel. Sebani Kec.
Gadingrejo Kota Pasuruan
Hari Pelayanan : Senin, Rabu, Sabtu
Jam Pelayanan : 18.00 – 21.00 WIB

Dengan Ketentuan :
1. Mentaati Perundangan-undangan yang berlaku
2. Rekomendasi ini digunakan sebagai salah satu kelengkapan dalam pengurusan Surat Izin
Operasional Dokter Praktek Mandiri.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 22 Oktober 2021

Kepala UPT. Puskesmas Gadingrejo
Kota Pasuruan

drg. Getha Nur Hamzah

NIP. 19900501 201903 1 003