SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No KTP : (copy KTP terlampir)
Alamat :
Telepon :
Hubungan dengan Nasabah :

Menyatakan bahwa :

Saya setuju dan bersedia menanggung tagihan atas pemakaian kartu

kredit/pinjaman yang akan diinformasikan oleh Citibank N.A.,Indonesia dan
menjamin untuk melakukan seluruh pembayaran sesuai kesepakatan dengan
Citibank N.A.,Indonesia

Saya setuju dan bersedia dihubungi terkait dengan tagihan dan pembayaran
atas pemakaian kartu kredit/pinjaman yang akan diinformasikan oleh Citibank
N.A.,Indonesia. ⃰ ⃰

Atas pemakaian kartu kredit/pinjaman sebagai berikut:

Produk : Kartu Kredit Citi/Personal Loan/CitiFinancial/ Citibank

Ready Credit ⃰
Atas Nama :
Nomor Kartu/Pinjaman :

Sehubungan dengan persetujuan dan penjaminan tersebut, maka saya dengan ini
membebaskan Citibank, N.A.,Indonesia dari segala tuntutan apapun termasuk
tuntutan hukum dari pihak manapun yang mungkin timbul dari dan atau sehubungan
dengan penyelesaian dan/atau penutupan atas fasilitas pinjaman milik nasabah
tersebut di atas dan/atau dari pelaksanaan Surat Pernyataan dan Persetujuan ini.

Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini saya buat tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat, dd Month Year]

[Nama Penjamin]
------------------------------
⃰ Coret yg tidak perlu⃰ ⃰
* Digunakan hanya untuk Customer yang sudah meninggal