PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Sumiaty,Amd.Keb
NIP : 19791119 200501 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Bidan Desa Kopandakan II
Alamat : Kopandakan II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Sumiaty

PENATA PENATA
19801219 200604 2 011 19791119 200501 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Suprehatin A.Md.Keb

NIP : 19750806 200701 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt.I / III B
Jabatan : Bidan Desa Mopait
Alamat : Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Suprehatin

PENATA PENATA MUDA TKT.I
19801219 200604 2 011 19750806 200701 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Yelly Yansji Supit

NIP : 19780116 200701 2 011
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt.I / III B
Jabatan : Bidan Desa Tugoi I
Alamat : Tungoi I
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Yelly Yansji Supit,A.Md.Keb

PENATA PENATA MUDA TKT.I
19801219 200604 2 011 19780116 200701 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Linda Marlina Toligaga, A.Md.keb

NIP : 19830920 200801 2 009
Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / III D
Jabatan : Bidan Desa Tugoi II
Alamat : Kopandakan II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Linda M. Toligaga, A.Md.Keb

PENATA PENATA TINGKAT I
19801219 200604 2 011 19830920 200801 2 009

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Sitti M.Taip,S.ST

NIP : 19770505 200604 2 010
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Bidan Desa Abak
Alamat : Poyowa kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Sitti M. Taip,S.ST

PENATA PENATA
19801219 200604 2 011 19770504 200604 2 010

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Fitriyati Domu, A.Md.Keb

NIP : 19870522 201102 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt.I / III B
Jabatan : Bidan Desa Tapa Aog
Alamat : Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Fitriyati Domu, A.Md.Keb

PENATA PENATA MUDA TKT.I
19801219 200604 2 011 19870522 201102 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Ni Wayan Ekayanti, A,Md.Keb

NIP : 19900221 201101 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tkt.I / III B
Jabatan : Bidan Desa Bombanon
Alamat : Mogolaing
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang darp PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Digital Height Scale 1 565,800 565,800
2 Body Fat/Hydration Monitor scale 1 1,299,600 1,299,600
3 Beur Blood Pressure Monitor BM 58 2 1,584,331 3,168,662
4 Soft Twist Lancet 28 G (Box)/BHP 4 14,000 56,000
5 Alcohol swab/BHP 4 20,000 80,000
6 Autocheck 3 in 1 Multi Monitoring System 5 294,000 1,470,000
7 Glucose Test Strips (50 Strips/Box)BHP 10 185,625 1,856,250
8 Total Cholesterol Test Strip (25 Strips/Box)/BHP 13 416,625 5,416,125
9 Alat Ukur Perut 2 33,425 66,850
10 E-Tumbling 2 41,425 82,850
11 Pen Light + Batteray 1 66,425 66,425
12 Accluder 1 371,425 371,425
13 SRQ (Self Reporting Quesioner)@200 pcs/lbr 1 285,425 285,425
14 Tali Pengukur 1 132,425 132,425
15 Safety Box (Jaya Mas) 10 18,072,65 180,726,57
16 Tas Posbindu PTM 1 1,004,300 1,004,300
 Jumlah 15,922,137

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi S. Paputungan Ni Wayan Ekayanti, A.Md.Keb

PENATA PENATA MUDA TKT.I
19801219 200604 2 011 19900221 201101 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban,S.Kep
PENATA
Nip.19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini

Nama : Lim Makadomo

NIP : 19620204 198802 1 011
Pangkat/Gol : Penata tingkat I / III d
Jabatan : Petugas Sanitasi PKM Tungoi
Alamat : Kobo Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban.S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar 2
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

No Nama barang Satuan Harga satuan Jumlah

1 Sepeda Motor Yamaha/BU9- All New Mio Soul GT 1 20.000.000 20.000.000
Jumlah 20.000.000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lim Makadomo Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA TKT I PENATA
Nip. 19620204 198802 1011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Rabu tanggal Lima Belas Januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Febrina Rundungan.Amd.KL

NIP : 19810211 200801 2 021
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Petugas Sanitasi UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Kotobangon
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Febrina Rundungan,Amd.KL

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I / III b
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip.19810211 200801 2 021

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal empat belas april tahun 2020

Nama : Febrina Rundungan,Amd.KL

NIP : 19810211 200801 2 021
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Petugas Sanitasi PKM Tungoi
Alamat : Kotobangon
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Kelurahan Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Febrina Rundungan,Amd.KL Deysi Safriyati Paputungan

PENATA MUDA TKT I PENATA
Nip. 19810211 200801 2 021 Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh november tahun 2019

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 198o1219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban,S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban,S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Susy W.Makalalag,S.Farm,Apt

NIP : 19830714 200902 2 003
Pangkat/Gol : Penata Tingkat satu / III d
Jabatan : Apoteker
Alamat : Molinow
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Susy W.Makalalag

PENATA PENATA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830714 200902 2 003

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Budi Santoso,A,Md.Kep

NIP : 19870410 201001 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Penanggung Jawab UGD PKM Tungoi
Alamat : Tungoi 1
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Budi Santoso, A.Md.Kep

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Suprehatin,A.Md.Keb
NIP : 19750806 200701 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Bikor UPTD PKM Tungoi
Alamat : Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Suprehatin

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19750806 200701 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Suprehatin,A.Md.Keb
NIP : 19750806 200701 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Bikor UPTD PKM Tungoi
Alamat : Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Suprehatin

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19750806 200701 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Suprehatin,A.Md.Keb
NIP : 19750806 200701 2 015
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Bikor UPTD PKM Tungoi
Alamat : Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Suprehatin

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19750806 200701 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Auwi Balansa, A.Md.Kep

NIP : 19820303 200012 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / III b
Jabatan : Penanggung Jawab Imunisasi
Alamat : Tungoi 1
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Auwi Balansa,A.Md.Kep

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19820303 200012 1 001

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Nursila Damopolii,A.Md.Gz

NIP : 19821030 200501 2 008
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Penanggung Jawab Promkes
Alamat : Mongkonai
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Nursila Damopolii, A.Md.Gz

PENATA PENATA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19821030 200501 2 008

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Natalia M.Ch.Roring, Amd.Gz

NIP : 19801225 200501 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Penanggung Jawab Gizi
Alamat : Tungoi 1
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Natalia M.Ch.Roring, Amd.Gz

PENATA PENATA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19801225 200501 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal dua puluh tiga januari tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal empat belas april tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Cimrawati Piri

Jabatan : Kepala Desa Tapa Aog
Alamat : Desa Tapa Aog
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 1296 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Cimrawati Piri

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Ruslan Bonuot,SE

Jabatan : Kepala Desa Mopait
Alamat : Desa Mopait
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 2277 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Ruslan Bonuot,SE

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Juliadi Lolung

Jabatan : Kepala Desa Tungoi II
Alamat : Desa Tungoi II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 1554 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Juliadi Lolung

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Gita Ratnasari Tuuk,SE

Jabatan : Kepala Desa Bombanon
Alamat : Desa Bombanon
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 917 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Gita Ratnasari Tuuk,SE

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Sumitro Tungkagi

Jabatan : Kepala Desa Abak
Alamat : Desa Abak
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 1029 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Sumitro Tungkagi

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Sutrisno R. Ungko

Jabatan : Kepala Desa Tungoi I
Alamat : Desa Abak
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 3223 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Sutrisno R. Ungko

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal sembilan juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Marwan Palakum,SH

Jabatan : Kepala Desa Kopandakan II
Alamat : Desa Kopandakan II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 2244 picis:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Marwan Palakum,SH

PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Kamis tanggal sembilan januari tahun 2020

Nama : Herlian Mokorimban,S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Natalia M.Ch.Roring

NIP : 19801225 200501 2 014
Pangkat/Gol : Penata Tkt.I / III d
Jabatan : Pemegang Program Gizi
Alamat : Tungoi I
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 Unit sepeda motor Yamaha/SE88 - Mio M3 125 cc nomor rangka MH3SE8810GJ624716
nomor mesin E3R2E-0714771 nomor polisi DB 2276 D nomor BPKB M.12908874S harga Rp 17.100.000 kondisi baik

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Herlian Mokorimban,S.Kep Natalia,M.Ch.Roring

PENATA PENATA TKT.I
Nip. 19810714 200604 1 013 Nip. 19801225 200501 2 014

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini rabu tanggal sepuluh juni tahun 2020

Nama : Deysi S.Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Verawaty Lamama, ST.Keb

NIP : 19801004 200801 2 015
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Bendahara Pengeluaran UPTD PKM Tungoi
Alamat : Mogolaing
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 Unit NB Acer Amd A4 4/ITB WM 10
S/N NXH6MSN00495003CEO6600, 1 Mouse Ped Bata, 1 Mous Optik Rp 5.645.000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Verawaty Lamama, ST.Keb

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19801004 200801 2 015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini kamis tanggal dua puluh lima juni tahun 2020

Nama : Herlian Mokorimban,S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Febriyanti Tunggali

NIP : 19860215 201102 2 001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Bendahara PAD UPTD PKM Tungoi
Alamat : Bungko
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 Unit sepeda motor Yamaha BU9-All New Mio Soul GT 125 cc Nomor
nomor rangka MH3SE9040HJ019737 nomor mesin E3W9E-0029443 nomor polisi DB 2507 D harga RP 20.000.000 dalam kondisi baik

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Herlian Mokorimban,S.Kep Febriyanti Tunggali

PENATA PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013 Nip. 19860215 201102 2 001

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini kamis tanggal dua puluh lima juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Tanty Malangi,S.Si

NIP : 19850724 201001 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Staf UPTD PKM Tungoi
Alamat : MopaIT
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa Note book merk samsung galaxy/A6/computer tablet
SN RR2K200FFFJ/227860/3 dgn harga rp 2.711.500 dalam kondisi baik

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Tanty Malangi,S.Si

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19850724 201001 2 003

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Selasa tanggal tiga puluh juni tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa barang terlampir

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 3000 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 1500 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa Hand Sanitaiser sebanyak 6 botol

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa 1 unit Sprayer merk/Type PRO-Quip

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa 3 Unit Kursi tunggu public 4 sheet

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Program UKS
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 2460 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Mujiati Yambo,Amkg

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19830414 200701 2 002

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Susy W.Makalalag,S.Farm.Apt

NIP : 19830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pemegang Gudang Obat PKM Tungoi
Alamat : Molinow
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa:
1.Baju APD/Hasmat sebanyak 5 picis
2.Face Shield 1 Picis
3.Kaca Mata Google 1 Picis

Pihak Pertama Pihak Kedua

Deysi Safriyati Paputungan Susy W.Makalalag,S.Farm.Apt

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 1983714 200902 2 003

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa temp digital 1 unit

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
t
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Herlian Mokorimban, S.Kep

NIP : 19810714 200604 1 013
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPTD PKM Tungoi
Alamat : Poyowa Besar II
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa barang terlampir

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA PENATA
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19810714 200604 1 013

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
t
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN
Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal dua puluh tujuh juli tahun 2020

Nama : Deysi Safriyati Paputungan

NIP : 19801219 200604 2 011
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Motoboi Kecil
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Budi Santoso,A.Md.Kep

NIP : 19870410 201001 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tigkat I / III b
Jabatan : Penanggung jawab lab PKM Tungoi
Alamat : Tungoi I
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa:
1.Alat Pemadam Kebakaran
2.Mesin Fogging

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Deysi Safriyati Paputungan Budi Santoso,A.Md.Kep

PENATA PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19801219 200604 2 011 Nip. 19870410 201001 1 001

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
t
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN

Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal Sepuluh Agustus tahun dua ribu dua puluh

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 1830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Suprihatin, Amd.Keb

NIP : 1978508062007012015
Pangkat/Gol :Penatan Tingkat I /IIId
Jabatan : Bidan Koordinator
Alamat
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 420 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mujiati Yambo,Amkg Suprihatin

PENATA TINGKAT I PENATA TINGKAT I
Nip. 19830414 200701 2 002 Nip.1978508062007012015

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN

Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal Sepuluh Agustus tahun dua ribu dua puluh

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 1830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Yelly Supit,Amd.Keb

NIP : 197801162007012011
Pangkat/Gol :Penata Muda Tingkat I /IIIb
Jabatan : Bidan Desa Tungoi I
Alamat
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 420 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mujiati Yambo,Amkg Yelly Supit,Amd.Keb

PENATA TINGKAT I PENATA MUDA TINGKAT I
Nip. 19830414 200701 2 002 Nip.197801162007012011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGOI KECAMATAN LOLAYAN

Jln.Raya Tungoi I Kecamaatn Lolayan Kode Pos 95717

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini pada hari ini, Senin tanggal Sepuluh Agustus tahun dua ribu dua puluh

Nama : Mujiati Yambo,Amkg

NIP : 1830414 200701 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I/ III d
Jabatan : Pengurus Barang UPTD PKM Tungoi
Alamat : Matali
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Linda M Toligaga,Amd.Keb

NIP : 198309202008012009
Pangkat/Gol :Penata Tingkat I/IIId
Jabatan : Bidan Desa Tungoi II
Alamat
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa masker kain sebanyak 420 picis

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Mujiati Yambo,Amkg Linda M Toligaga,Amd.Keb

PENATA TINGKAT I PENATA TINGKAT I
Nip. 19830414 200701 2 002 Nip.197801162007012011

Mengetahui
Kepala UPTD PKM Tungoi

Herlian Mokorimban, S.Kep

PENATA
Nip. 19810714 200604 1 013