FORMULIR HASIL PEMANTAUAN JENTIK MINGGUAN DI SEKOLAH

Nama Siswa :
Kelas :
Alamat Sekolah :
Bulan :
Minggu ke :

Jenis Kontainer Jentik

NO Kegiatan PSN yang dilakukan
(tempat penampungan air) Ada Tidak

Mengetahui,
Guru Penanggungjawab

( )
NIP.
 REKAPITULASI LAPORAN MINGGUAN JUMANTIK-PSN ANAK SEKOLAH

Yth. Kepala Puskesmas .............................................

Bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan Jumantik PSN Anak Sekolah,
sebagai berikut ;

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Bulan :
Minggu ke- :
Jumlah ditemukan
No Jenis Kontainer jentik Kegiatan PSN yang dilakukan

Mengetahui,

Kepala SMPN 1 Negara Guru Penanggungjawab

( ) ( )
NIP. NIP.