2 Kelebihan
Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan
volume Cairan
keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan
kelebihan volume cairan
dengan diuresis
teratasi dengan kriteria:
ginjal
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis,
 Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
3 Gangguan
Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas
keperawatan selama 1x30 menit
berhubungan
gangguan pertukaran gas pasien
dengan edema
teratasi dengan kriteria hasi:
paru
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
 Memelihara kebersihan
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
intake dan output
yang akurat
 Pasang urin
kateter jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena
leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas
edema
 Monitor masukan
makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik
sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian
obat
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
 Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator ;
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
 denganmudah, tidak ada
pursed lips)
 Tanda tanda vital
dalam rentang normal
 AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal
4 Penurunan curah
Setelah dilakukan asuhan
jantung
selama 3x24 jam penurunan
berhubungan
kardiak output klien teratasi
dengan
dengan kriteria hasil:
perubahan
 Tanda Vital dalam
konduksi
rentang normal (Tekanan
kontraktilitas
darah, nadi, respirasi)
jantung
 Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan status
mental
 Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan
dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Auskultasi bunyi
jantung, jumlah,
irama dan denyut
 jantung
 Evaluasi adanya nyeri
dada
 Catat adanya
disritmia jantung
 Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
putput
 Monitor status
 kelelahan
 Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
 Tidak ada
penurunan
kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena
 Leher Warna kulit normal
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien
 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor jumlah,
bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya
cushing triad kanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
 perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen
 Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin dan
vasodilator untuk
mempertahankan
 kontraktilitas jantung
5 Perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan selama
 Monitor TTV
cerebral tidak 3x24 jam ketidakefektifan
Monitor AGD,
efektif perfusi jaringan cerebral teratasi
ukuran pupil,
berhubungan dengan kriteria hasil:
ketajaman,
dengan
 Tekanan systole dan kesimetrisan dan
penurunan PH
diastole dalam rentang reaksi Monitor
jaringan serebral
yang diharapkan adanya diplopia,
 Tidak ada pandangan kabur,
ortostatikhiperten nyeri kepala
si  Monitor level
 Komunikasi jelas kebingungan dan
orientasi
 Menunjukkan
 Monitor
konsentrasi dan orientasi
tonus otot
 Pupil seimbang dan reaktif
pergerakan
 Bebas dari aktivitas kejang  Monitor tekanan
intrkranial dan respon
Tidak mengalami nyeri
nerologis
kepala
 Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan
parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45o
 tergantung pada konsisi
pasien