BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Metode kontrasepsi digunakan untuk mengatur jarak antar kehamilan dan

menghindari kehamilan yang tidak diinginkan. Alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR) merupakan metode kontrasepsi jangka panjang yang sangat efektif yang
memiliki manfaat reversibel. Di negara berkembang, AKDR merupakan sarana
kontrasepsi yang paling disukai. Pada tahun 2015, 14 % wanita di seluruh dunia
menggunakan AKDR.1
Penggunaan AKDR tampaknya terkait dengan peningkatan risiko infeksi yang
disebabkan oleh mikroorganisme lain, yang mungkin terjadi dalam 20 hari pertama
setelah pemasangan atau dari waktu ke waktu, terutama dalam kasus penggunaan
jangka panjang. Patogen yang paling sering diamati pada akseptor AKDR adalah
Actinomyces spp., Prevotella spp., dan Mycoplasma hominis.2
Dua mekanisme aksi yang diduga menyebabkan peningkatan risiko infeksi
pada organ genital pada pasca pemasangan AKDR-Cu. Pertama, adanya benda asing
di dalam rahim dan vagina yang dapat memfasilitasi pertumbuhan berlebih dari
campuran bakteri fakultatif dan anaerobik yang terkait dengan vaginosis bakterialis
(BV).68 Kedua, kelimpahan relatif Gardnerella vaginalis dan Lactobacillus morfotipe
spesies berfluktuasi sepanjang siklus menstruasi normal, dengan peningkatan
Gardnerella vaginalis dan penurunan Lactobacillus spesies selama menstruasi.70
Inisiasi Cu-IUD biasanya disertai dengan peningkatan volume dan durasi
menstruasi.71,72 berpotensi memungkinkan hilangnya preferensial Lactobacillus
spesies dan pertumbuhan heme-distimulasi dari Gardnerella vaginalis selama ini
untuk bertahan sampai disbiosis.70

1
 Investigasi longitudinal sebelumnya tentang hubungan antara penggunaan Cu-
68, 69
IUD dan risiko BV telah mencakup hingga 6 bulan waktu tindak lanjut ,
sedangkan pola perdarahan setelah pemasangan AKDR-Cu menunjukkan bahwa
peningkatan awal volume dan durasi menstruasi menurun selama 6 bulan hingga 1
tahun setelah inisiasi AKDR-Cu71,72. Jika perubahan pola perdarahan merupakan
bagian dari mekanisme biologis di mana penggunaan AKDR-Cu meningkatkan
risiko BV, periode waktu tindak lanjut yang lebih lama diperlukan untuk
mengevaluasi efek variasi waktu potensial dari AKDR- Cu pada risiko BV.
Mikroorganisme yang berasal dari flora normal cervico-vaginal kemudian
berkolonisasi pada perangkat AKDR dan membentuk biofilm yang terdiri dari
lapisan sel induk dan bakteri/jamur yang tertanam dalam bahan matriks. 3 Komponen
utama dari biofilm yang dihasilkan oleh bakteri atau jamur adalah lapisan
exopolysaccharide, yang merupakan faktor penting yang bertanggung jawab untuk
infeksi. Bakteri biofilm biasanya resisten terhadap serangan oleh agen anti
mikroba dan fagosit. Ini adalah salah satu alasan mengapa infeksi yang disebabkan
oleh mikroorganisme ini sulit diobati tanpa pengangkatan AKDR.4
Pada tahun 2013 di Irak Al-Kattan, dkk, dengan 50 sampel dilakukan swab
vagina , swab servik dan pengangkatan akseptor AKDR lalu dilakukan pemeriksaan
mikrobiologi didapatkan hasil bahwa mikroorganisme terkait sebagian besar terdiri
dari E. coli 61,5%, Staphylococcus aureus 43,6%, Pseudomonas spp. 15,3%,
Candida albicans 10,3%, Neisseria gonorrhea 5,1%, akhirnya lactobacillus spp.,
Enterobacter spp., Klebsiella spp., Dan Staphylococcus epidermidis dengan 2,5%
memiliki lebih dari satu mikroorganisme.9
Disisi lain pada tahun 2014 di India, Shanmughapriya S, dkk menunjukkan
bahwa pengguna AKDR memiliki sel jamur lebih banyak di vagina, hampir 20%
lebih banyak dibandingkan mereka yang bukan pengguna AKDR. Analisis
menyarankan bahwa mikroorganisme ini mengkolonisasi permukaan bagian atas
kumparan dan merupakan sumber infeksi. Kemampuan pembentukan biofilm
memang berbeda secara signifikan dan sekitar 50% pengguna AKDR melaporkan

2
kandidiasis vagina, mendukung hipotesis kolonisasi AKDR sebagai sumber
kandidiasis vagina.3
Didukung juga oleh penelitian di India yang di publish pada tahun 2015 Dr.
Samar Ghazal Musmar menunjukkan tingkat prevalensi tinggi gejala di antara
pengguna akseptor AKDR , baik yang terkait dengan perubahan keputihan (86,6%),
atau gejala terkait dengan RTI (Reproductive Tract Infection) (91%).8
Zhang, D , dkk, tahun 2014, meneliti di cina terhadap 1.218 wanita yang
sudah menikah. Dilakukan swab serviks dan swab vagina. Dari hasil laboratorium
47 % wanita memiliki infeksi saluran genital bawah dengan Bacterial vaginosis
(BV) (10,5%), jamur (3,7%), Chlamydia trachomatis (2,2%), dan Trichomonas
vaginalis (1,7%). 10
Beerthuizen mengacu pada keberadaan AKDR sebagai benda asing, yang
menyebabkan reaksi dan respon jaringan endometrium terhadap reaksi benda asing. 8
Dalam penelitian ini, keluhan adanya Lesi dan Gatal pada alat kelamin lebih banyak
di antara pengguna AKDR dalam proporsi (7,38%) dan (14,75%).11
Didukung juga dengan penelitian di Brazil pada tahun 2016 , Pal, dkk meneliti
51 pengguna AKDR selama lebih dari 10 tahun dilakukan pemeriksaan swab vagina
dan mengamati bahwa 29 dari mereka memiliki Actinomyces spp. Sementara
Discacciati, dkk mengamati tingkat Actinomyces 7% pada pengguna AKDR dan 0%
pada bukan pengguna AKDR.2
Infeksi saluran kemih berulang (rUTI) yang disebabkan oleh uropatogenik
Escherichia coli (UPEC) merupakan infeksi yang sering terjadi dan menghabiskan
cukup banyak biaya. Pada penelitian yang dilakukan oleh Gupta RS., Bhargav, Deep
JP., dkk pada tahun 2021 di Nepal menunjukan hubungan yang signifikan antara
infeksi vagina dengan dimana dari 134 wanita dengan vaginitis didapatkan 36
(26.8%) mengalami ISK.74
Pada penelitian sebelumnya oleh Lamichhane P., dkk pada tahun 2014 di
Nepal pada wanita hamil, dari 230 pasien, didapatkan 92 diantaranranya didapatkan

3
 menderita vaginitis, BV 36 (39.13%), VVC 28 (30.43%) dan infeksi campuran
sebanyak 28 (30.43%), dimana dari total pasien yang menderita vaginitis tersebut,
didapatkan 32 pasien didiagnosis dengan ISK. Pada penelitian ini disimpulkan bahwa
secara statistik, terdapat hubungan yang signifikan antara DV dengan ISK.73
Sampai sejauh ini, masih belum ada penelitian mengenai analisa
mikrorganisme vagina pada akseptor AKDR khususnya di Kota Palembang dan
hubungan infeksi pada vagina dengan angka kejadian infeksi saluran kemih berulang
(rUTI) . Oleh karena itu peneliti tertarik untuk meneliti Analisis mikrorganisme
vagina pada akseptor AKDR dan hubungannya dengan angka infeksi saluran kemih
berulang. Untuk dapat membantu klinisi mengetahui mikroorganisme yang
berkembang pada akseptor AKDR sehingga memberikan gambaran untuk diagnosa
dan terapi yang tepat.

1.2. Rumusan Masalah

Belum adanya penelitian mengenai hubungan kepadatan koloni dengan lama
pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) jenis tembaga khusunya di Kota
Palembang dan dari uraian yang telah dijelaskan pada latar belakang maka peneliti
tertarik untuk melakukan penelitian ini .

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui jenis dan kepadatan koloni
mikrorganisme vagina pada akseptor AKDR.

4
 1.3.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui distribusi frekuensi wanita yang memakai akseptor AKDR
berdasarkan Usia, IMT, Paritas dan Lama penggunaan akseptor AKDR.
2. Untuk mengetahui distribusi frekuensi berdasarkan jenis mikroorganisme
vagina pada akseptor AKDR.
3. Untuk mengetahui distribusi frekuensi pH Vagina pada akseptor AKDR.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Mengetahui jenis – jenis mikroorganisme vagina pada akseptor AKDR-Cu .
2. Mengetahui jenis mikroorganisme terbanyak pada akseptor AKDR-Cu.
3. Mengetahui hubungan kepadatan koloni mikroorganisme vagina dengan lamanya
penggunaan AKDR-Cu.
4. Membantu klinisi dalam upaya diagnosa untuk memberikan antibiotik atau anti
jamur yang tepat jika terjadi infeksi dan komplikasi selama pemakaian akseptor
AKDR-Cu.

1.5. Hipotesis
H0 = Tidak teradapat hubungan antara kepadatan koloni mikroorganisme vagina
dengan lamanya pemakaian AKDR-Cu
HA = Teradapat hubungan antara kepadatan koloni mikroorganisme vagina dengan
lamanya pemakaian AKDR-Cu

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. AKDR

Kontrasepsi merupakan suatu alat yang digunakan untuk

mencegah pertemuan antara sel telur (sel wanita) yang matang
dengan sel sperma (sel pria) yang dapat menyebabkan kehamilan.
AKDR merupakan kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim
yang terbuat dari bahan polietilen dengan atau tanpa metal atau
steroid. AKDR sangat efektif untuk menjarangkan kehamilan
dibandingkan dengan metode kontrasepsi jangka panjang lainnya
seperti implan, tubektomi, dan vasektomi.61
Alat kontrasepsi dalam Rahim ( AKDR) telah digunakan
untuk mencegah kehamilan sejak tahun 1800an. Pada tahun 1960-an
sampai 1970-an, AKDR menjadi sangat popular di Amerika Serikat.
Sekarang ini, hampir 100 juta AKDR teIah digunakan secara global,
di seluruh dunia, sehingga AKDR menjadi salah satu metode
kontrasepsi reversible yang paling banyak digunakan. AKDR secara
khusus diindikasikan untuk wanita yang menjadi kontraindikasi
untuk penggunaan kontrasepsi oral. AKDR merupakan metode
kontrasepsi jangka panjang yang paling banyak digunakan dalam
Program KB di Indonesia. Pengguna AKDR di Indonesia mencapai
22,6% dari semua pengguna metode kontrasepsi.62
Pada tahun 2002, 2% dari wanita yang sedang menggunakan
kontrasepsi melaporkan penggunaan AKDR. Proporsi ini meningkat
menjadi 10,3% pada periode 2011– 2013. Penggunaan AKDR juga
tumbuh di antara wanita nulipara, meskipun pada tingkat lebih
rendah. Pada tahun 2002, hanya 0,5% wanita yang menggunakan

6
 kontrasepsi yang belum pernah melahirkan menggunakan AKDR.
Ini tumbuh menjadi 4,8% pada tahun 2011–2013.12
Di seluruh dunia, AKDR adalah salah satu metode
kontrasepsi yang paling sering digunakan. Di luar Republik Rakyat
Cina, AKDR yang paling banyak digunakan adalah Multiload dan
berbagai perangkat berbentuk T yang melepaskan jumlah
mikrogram tembaga selama setidaknya 5 tahun, termasuk TCu 380A
dan Nova T. Copper-releasing AKDR sangat efektif dalam
mencegah kehamilan dengan tingkat kehamilan kurang dari 0,8 per
100 wanita per tahun.
Dua peristiwa yang paling sering terjadi yang menyebabkan
penghentian AKDR adalah ekspulsi perangkat dari uterus (termasuk
ekspulsi parsial yang kemudian membutuhkan pengangkatan
AKDR) dan pengangkatan karena perdarahan dan/atau nyeri.
Tingkat ekspulsi dan tingkat pengangkatan untuk perdarahan dan
nyeri paling tinggi selama tahun pertama penggunaan AKDR dan
menurun seiring waktu.13

2.1.1. Jenis Alat Kontrasepsi Dalam Rahim

AKDR dapat dibedakan menjadi AKDR dapat dibedakan

menjadi unimedicated AKDR dan hormone releasing AKDR.

1. Unmedicated AKDR

Lipples Loop yang terbuat dari plastic (poliethilen) dilapisi oleh barium
sulfat, masih digunakan di Cina sampai dengan tahun 1994, sebelum
ditemukannya Copper AKDR.60

7
 Gambar 1. Lipples Loop
Dikutip dari Speroff 63

2. Copper AKDR

Copper AKDR pertama kali dipasarkan pada awal 1970, melambangkan pilihan
kontraseptif yang aman untuk 150 juta wanita di dunia. Metode ini aman, reversible,
tidak mahal, efektif, dan jangka panjang.60 Copper AKDR pertama dikelilingi dengan
kawat dengan luas permukaan 200-500mm2, dan dua jenis ini masih tersedia sampai
sekarang, kecuali di Ameriksa Serikat, yaitu TCu-200 dan Multiload
250. Semakin modern Copper AKDR mengandung lebih banyak tembaga, dan
dibentuk membentuk tabung tubulus padat, dibandingkan kawat, dengan tujuan
menningkatkan efikasi dan memperpanjang waktu pemakaian. Kelompok ini adalah
TCu-380A, TCu-220, Nova T, dan Multiload-375.60

8
 TCu-380A adalah alat berbentuk T dengan bingkai poliethilen yang menahan

tembaga seluas 280 mm2 yang menyediakan konstrasepsi setidaknya 10 tahun. Kawat
tembaga yang mengelilingi tangkai 36 mm memiliki berat 176 mg, dan lengan
horizontal memiliki berat 66,5 mg. Monofilamen polietilen diikat melalui bola
berukuran 3 mm pada ujung tangkai, yang menyediakan 2 benang untuk deteksi dan
pelepasan. Bola pada bagian bawah tangkai berguna untuk mengurangi resiko
perforasi servikal. Bingkai AKDR mengandung barium sulfat, yang membuat
radioopak.60, 64

Gambar 2. TCu 380-A

Dikutip dari Speroff 63

Multiload 375 memiliki 375 mm2 kawat tembaga yang mengelilingi tangkainya.
Lengannya yang fleksibel ditujukan untuk menimalisasikan ekspulsi. Alat ini popular
di banyak bagian dunia. Alat ini memiliki performa dan efikasi yang sama dengan
TCu-380A.60, 64

9
 Gambar 3. Multiload 375
Dikutip dari Speroff 63

Nova T sama dengan TCu-200, mengandung 20 0mm tembaga, akan tetapi Nova
T memiliki inti perak yang dikelilingi kawat tembaga, lengan fleksibel, dan lingkaran
yang fleksibel dan besar di bagian bawah untuk menghindari cedera pada jaringan
servikal. Masih terdapat beberapa pertimbangan mengenai efikasi Nova T yang
berkurang setelah 3 tahun pemakaian berdasarkan data WHO, akan tetapi
berdasarkan penelitian di Finlandia dan Skandinavia mengindikasikan angka
kehamilan yang rendah meskipun setelah 5 tahun penggunaan.64

Gambar 4. Nova T
Dikutip dari Speroff 63

10
 3. Hormon-releasing AKDR

AKDR Levonorgestrel (LNG) dikembangkan pada tahun 1980, telah digunakan

secara luas di Eropa. Hal ini baru saja diakui kegunaannya di Amerika Serikat.
AKDR LNG secara efektif dapat menghindari terjadinya kehamilan klinis, dengan
angka kehamilan sekitar 0,1 per 100 wanita/tahun.65 AKDR ini terbuat dari plastic,
berukuran kecil, lembut, dan fleksibel. 66,67

Gambar 5. Bentuk T dan inserter dari AKDR Levonorgestrel

Dikutip dari FDA66

AKDR Levonorgestrel memiliki dampak minimal pada sumbu pituitary ovarium,

dan hampir 85% wanita mengalami ovulasi selama penggunaannya. Ovulasi
mungkin meningkat seiring lama penggunaan AKDR. Salah satu keuntungan dari
penggunana AKDR LNG adalah dosisnya yang rendah, dengan kurun waktu
penggunaan 5 tahun. Sejauh ini, terdapat 2 sediaan yang tersedia, yaitu LNG-20 IUS
yang mengandung 52 mg LNG, yang dilepaskan secara konstan ke dalam kavitas
uterine sebanyak 20µg per hari selama 5 tahun. Sediaan yang lain yang lebih baru
dengan dosis yang lebih rendah adalah LNG-14 IUS yang mengandung 13,5 mg
LNG, yang dilepaskan sebanyak 14µg perhari selama 3 tahun.60, 64, 67

LNG secara lokal dapat melepaskan progestin tanpa menyebabkan efek

samping sistemik, sehingga dapat digunakan untuk kondisi lain, seperti hiperplasian
endometrial atipikal, pendarahan menstrual yang hebar, endometriosis dan
adenomiosis, dan fibroid uterin.61, 63
2.1.2 Indikasi
Meskipun beberapa sumber merekomendasikan memasukkan AKDR selama
menstruasi, AKDR dapat dipasang kapan saja dan yakin bahwa tidak hamil.

11
Kontrasepsi tambahan (atau abstinen) dianjurkan selama 7 hari jika levonorgestrel
AKDR dimasukkan >7 hari setelah hari pertama menstruasi, tetapi tidak ada
kontrasepsi tambahan yang diperlukan untuk akseptor AKDR tembaga terlepas dari
waktu pemasangan.15

Tabel 1. Saran untuk memulai kontrasepsi intrauterus.14

Tembaga T 380A AKDR dapat ditempatkan kapan saja selama siklus

menstruasi, selama pasien tidak hamil. Informasi yang diberikan untuk AKDR- LNG
14 dan 20-mcg merekomendasikan pemasangann selama tujuh hari pertama siklus
menstruasi. Pemasangan tembaga T 380A AKDR atau 20-mcg LNG- AKDR juga
dianggap aman dan efektif segera setelah persalinan pervaginam atau sectio cesaria
(dalam 10 menit setelah pelepasan plasenta), meskipun risiko pelepasan jauh lebih
tinggi daripada jika insersi tertunda.
Satu studi membandingkan pemasangan LNG-AKDR segera setelah
melahirkan plasenta dengan enam bulan setelah partus ditemukan tingkat pelepasan

12
24% dan 4%, masing-masing. Dua penelitian lain yang membandingkan tingkat
pelepasan dengan pemasangan langsung dan tertunda dari T-380A AKDR setelah
persalinan (vagina atau sesar) ditemukan tingkat lepas spontan masing-masing 12%
dan 17%. Untuk kedua jenis LNG-AKDR disarankan masa tunggu enam minggu
setelah persalinan .13
Periode post partum segera sangat menguntungkan untuk pemasangan
akseptor AKDR atau implan. Wanita yang baru saja melahirkan seringkali sangat
15
termotivasi untuk menggunakan kontrasepsi dan diketahui untuk tidak hamil.
Selain itu, wanita mengalami kehamilan yang tidak diinginkan dalam periode segera
setelah melahirkan karena kembalinya ovulasi dapat terjadi segera setelah
melahirkan. Antara 40% dan 57% wanita melaporkan melakukan hubungan seksual
tanpa pelindung sebelum kunjungan 6 minggu pasca partum rutin.20

Tabel 2. Kriteria kelayakan medis untuk pemasangan IUD pascapartum setelah

persalinan pervaginam atau sesar.19

Tidak ada bukti bahwa menyusui dipengaruhi negatif oleh pemasangan

akseptor AKDR tembaga atau hormon yang mensekresi post partum. Meskipun
angka perforasi lebih tinggi ketika disisipkan setelah laktasi dimulai. Percobaan
terkontrol acak diperlukan untuk lebih menjelaskan konsekuensi laktasi pada
pemasangan postpartum.

13
 Meskipun kekhawatiran tentang perforasi dan menyusui, bukti saat ini
menunjukkan bahwa rasio manfaat risiko yang menguntungkan dalam mendukung
pemasangan akseptor AKDR post partum. Ini mungkin sangat relevan bagi wanita
untuk siapa yang memiliki hambatan dalam mencapai jarak kehamilan yang
diinginkan.20
Pemasangan AKDR Post plasental menawarkan kemudahan, jaminan bahwa
pasien tidak hamil, dan jaminan dapat berlangsung selama periode kehamilan dan
pasca persalinan. Dalam sebuah survei terhadap wanita pasca melahirkan, 23%
menyatakan bahwa mereka akan memilih akseptor AKDR post placental jika sudah
tersedia.
Studi yang telah diselidiki kembali untuk insersi AKDR setelah melahirkan
secara konsisten menemukan tingkat rendah pemasangan untuk wanita yang
menginginkan AKDR (27-60%).21

2.1.3. Cara Kerja

AKDR akan berada dalam uterus, bekerja terutama mencegah terjadinya
pembuahan (fertilisasi) dengan mengahalangi bersatunya ovum dengan sperma,
mengurangi jumlah sperma yang mencapai tubafalopi dan menginaktifasikan sperma.
Ada beberapa mekanisme cara kerja AKDR sebagai berikut :21
1. Timbulnya reaksi radang radang lokal di dalam cavum uteri sehingga implantasi
sel telur yang telah dibuahi terganggu. Produksi lokal prostaglandin yang
meninggi, yang menyebabkan terhambatnya implantasi. Gangguan/terlepasnya
blastocyst yang telah berimplantasi didalam endometrium. Pergerakan ovum
yang bertambah cepat didalam tuba fallopi. Immobilissi spermatozoa saat
melewati cavum uteri. AKDR memiliki efektifitas antara lain:22
1) Efektifitas dari akseptor AKDR dinyatakan pada angka kontinuitas
(continuation rate) yaitu berapa lama akseptor AKDR tetap tinggal in- uterio
tanpa Ekspulsi spontan, terjadinya kehamilan dan pengangkatan karena

14
 alasan- alasan medis atau pribadi.
2) Efektifitas dari bermacam-macam akseptor AKDR tergantung pada :
 AKDR-nya :Ukuran, Bentuk dan mengandung Cu atau Progesteron.
 Akseptor : Umur, paritas, frekuensi senggama.
2. Dari faktor yang berhubungan dengan akseptor yaitu umur dan paritas,
diketahui :
a. Makin tua usia, makin rendah angka kehamilan, ekspulsi dan
pengangkatan/pengeluaran AKDR .
b. Makin muda usia, terutama pada nulligravida, maka tinggi angka
ekspulsi dan pengangkatan/pengeluaran AKDR.
3. Use-effectiveness dari AKDR tergantung pada pasien dan tenaga medis ,
termasuk kemudahan insersi, pengalaman pemasang, kemungkinan ekspulsi
dari pihak akseptor, kemampuan akseptor untuk mengetahui terjadinya
ekspulsi dan kemudahan akseptor untuk mendapatkan pertolongan medis.

2.1.4 Kontraindikasi
Kehamilan dapat terjadi perdarahan vagina abnormal yang tidak terdiagnosis,
infeksi serviks akut, uterus, atau salpingitis dan dugaan keganasan ginekologi adalah
kontraindikasi absolut untuk AKDR. Kontraindikasi relatif termasuk nulipara atau
prioritas tinggi yang melekat pada masa kehamilan , kehamilan ektopik sebelumnya ,
riwayat STD (Sexually Transmitted Diseases), banyak pasangan seksual,
dysmenorrhea sedang atau berat, anomali kongenital uterus atau kelainan lain seperti
leiomyoma, anemia defisiensi besi, penyakit katup jantung, ekspulsi yang sering
atau masalah dengan penggunaan AKDR sebelumnya, usia lebih muda dari 25 tahun
(karena prevalensi infeksi Chlamydia lebih tinggi), dan penyakit Wilson (jika AKDR
tembaga harus digunakan).
Jika dalam hubungan monogami, usia lebih muda dari 25 tahun bukan
merupakan kontraindikasi.1

Tabel 3. Jenis perangkat intrauterin malposisi.22

15
2.2 Mikroba Vagina
Vagina adalah lumen elastis yang terdiri atas 3 lapisan, yaitu dinding vagina
berupa epitel skuamosa berlapis, lapisan tengah berupa otot polos, dan lapisan luar
jaringan fibrosa. Vagina normal pH berkisar antara 3,5-4,5 yang mendukung
kehidupan sejumlah mikroorganisme dan dipertahankan dengan produksi asam laktat
oleh Lactobacillus sebagai flora normal yang mendominasi.59
Metabolisme glikogen yang merupakan sumber nutrisi utama mikroba vagina,
diperantarai oleh hormon estrogen melalui reseptor estrogen pada epitel vagina.
Aktivitas reseptor estrogen bergantung pada siklus hormon ovarium. Perubahan
dinamis lingkungan vagina saat siklus menstruasi menyebabkan perubahan ekologi
mikroflora vagina.59 Lapisan mukosa menyediakan nutrisi bagi mikroflora vagina
dan berperan sebagai reseptor. Lactobacilli mengalami interaksi fisiokimia dengan
epitel vagina, dan membentuk biofilm yang terdiri atas lapisan sel bakteria dan
komponen sekretoris vagina. Hidrasi lapisan epitel menyebabkan penurunan
permeabilitas lapisan mukosa terhadap organisme patogen.59
Sistem proteksi vagina didasarkan pada pemeliharaan dan mempertahankan
pH vagina dalam kondisi asam yaitu antara 3,5-4.0 dimana saprofit pathogen umum
dan potensial tidak menemukan kondisi yang memungkinkan untuk berproliferasi
dan acidophilus bacilli dipertahankan dalam lingkungan yang ideal.40
Baru-baru ini telah diklaim bahwa hampir semua jenis komunitas mikrobia
vagina dapat dianggap normal, karena bahkan tanpa adanya lactobacilli sering ada
kurangnya gejala, ada produksi asam organik dan ada stabilitas jangka panjang dari

16
komunitas mikroba vagina . Witkin dkk., menyatakan bahwa pada wanita kulit
hitam, prevalensi vaginosis bakteri asimtomatik yang disempurnakan mungkin
hanya mencerminkan peningkatan bakteri selain lactobacilli mendominasi,
memenuhi fungsi protektif yang sama, sesuai dengan hipotesis fungsi umum.28
Meskipun biasanya berlangsung paling cepat dengan perubahan paradigma,
dalam hal ini untuk tidak membuang pengetahuan yang berlebihan yang telah
dikumpulkan selama lebih dari satu abad, dimulai dengan Doderlein. Memang,
banyak studi epidemiologi terus mengkonfirmasi bahwa itu terutama hidrogen
peroksida (H2O2) producing lactobacilli yang melindungi terhadap infeksi menular
seksual (IMS) dan hasil kehamilan.
Dengan kata lain, hanya ketiadaan bakteri probiotik ini dari ekoniche vagina
merupakan faktor risiko kesehatan bagi wanita, pasangan mereka dan bayi mereka
yang belum lahir dan yang baru lahir. Selain itu, menjadi jelas bahwa asam laktat ,
asam D-laktat, yang diproduksi oleh hanya beberapa laktobasilus vagina, tetapi tidak
ada asam organik untuk kesehatan. Mempertimbangkan stabilitas sebagai ciri yang
sehat, karena komunitas mikroba vagina normal berfluktuasi selama siklus
menstruasi dan karena komunitas mikroba vagina paling stabil diamati dalam kasus
BV. Bahwa 10 - 42% wanita yang komunitas vagina mikrobanya kekurangan
lactobacilli dalam jumlah yang cukup banyak adalah asimtomatik.
Berkenaan dengan produksi H2O2, tidak jelas apakah ini sendiri merupakan
karakteristik yang mempromosikan kesehatan dari pada biomarker untuk
keberadaan spesies tertentu lactobacilli, yaitu, lactobacilli selain Lactobacillus
iners.28
Menariknya, laporan terbaru menunjukkan bahwa keberadaan lactobacilli
tidak membahayakan obat anti-HIV, sedangkan kolonisasi dengan Gardnerella
vaginalis memang menghambat efektivitas pengobatan. Untuk semua alasan ini,
tampaknya masuk akal untuk mempertimbangkan hanya komunitas mikroba vagina
yang didominasi lactobacilli .28

17
 Spesies yang paling sering terdeteksi di vagina adalah Prevotella spp. (76%)
L. iners (61%), dan L. crispatus (56%). Ini juga merupakan spesies yang paling
sering terdeteksi pada saluran genitalia atas: L. iners (45%), Prevotella spp. (33%)
dan L. crispatus. Gardnella vaginalis, Atopobium vagina dan L. jensenii, terdeteksi
di vagina pada lebih dari 40% wanita, tetapi lebih jarang terdeteksi pada saluran
genitalia atas (pada 19%, 10% dan 20%, wanita).39
Bakterial vaginosis (BV) adalah Infeksi genitalia bawah yang paling umum
pada wanita usia reproduksi di seluruh dunia, dan menyebabkan ketidakseimbangan
mikroekologi dari saluran kelamin di mana pelindung normal mikrobiota yang
didominasi oleh Lactobacilli digantikan oleh sejumlah besar anaerobik
mikroorganisme vagina. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa bacterial
vaginosis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan penurunan Lactobacillus spp.
dengan variasi dan jumlah bakteri anaerob, termasuk Gardnerella vaginalis,
Prevotella, dan Atopobium vaginae.
Lebih dari 30 bakteri, virus, jamur, dan parasit patogen dapat ditularkan
secara seksual, dan di antaranya adalah human papillomavirus (HPV), Chlamydia
trachomatis (CT), Ureaplasma urealyticum (UU), Neisseria gonorrhoeae (NG), dan
Trichomonas vaginalis (TV) merupakan penyebab tersering dari penyakit menular
seksual (PMS).38

2.2.1. Dominasi Lactobacilli

Lactobacilli adalah bakteri yang paling aciduric di antara bakteri acidophilic
lactic acid, berkembang pada pH 4.0, di mana spesies lain tidak dapat tumbuh. Ini
membuat mereka menjadi bakteri yang disukai dalam produksi makanan fermentasi,
seperti yoghurt dan daging yang difermentasi, karena mereka adalah yang terakhir
selamat ketika pH telah menurun tajam. Prinsip yang sama berlaku di vagina
manusia.28
Berdasarkan studi homologi Deoxyribonukleic acid (DNA) , spesies
sebelumnya Lactobacillus acidophilus sensu lato telah dibagi menjadi enam

18
kelompok homologi DNA yang tidak dapat dibedakan secara biokimia, tetapi
kemudian dapat dikarakteristikan sebagai enam spesies berbeda: L. acidophilus
(sensu stricto), Lactobacillus amylovorus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus
gallinarum, Lactobacillus gasseri dan Lactobacillus johnsonii. Grup L. acidophilus
sekarang terdiri dari 25 spesies, termasuk L. iners dan L. jensenii. Analisis
polimorfisme panjang tRNA-intergenik adalah pendekatan molekuler lain yang
sangat berguna dalam mengidentifikasi lactobacilli kultur dan yang diterapkan untuk
identifikasi laktobasilus vagina.28
Studi berbasis kultur menggunakan DNA: hibridisasi DNA untuk
mengidentifikasi isolat mengungkapkan bahwa L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii
dan Lactobacillus vaginalis (lebih erat terkait dengan L. fermentum dan L. reuteri)
adalah spesies yang paling umum ditemukan di vagina, dan menegaskan hubungan
antara kesehatan vagina dan spesies / strain penghasil H2O2 juga.
Spesies lain, L. iners, pertama kali dideskripsikan pada tahun 1999 dan
keberadaannya (dan produksi H2O2 yang terbatas) telah ditetapkan dalam studi
berbasis kultur Antonio dkk , Di mana terdaftar sebagai 'spesies L. 1086V' Studi
awal lain yang menunjukkan prevalensi L. iners adalah yang oleh Tarnberg, dkk.29
Namun, penelitian dari seluruh dunia (menggunakan metode identifikasi yang
memadai) menunjukkan bahwa lebih banyak spesies dapat dilibatkan.
Spesies vagina yang dominan adalah L. plantarum dan L. fermentum dalam
studi Bulgaria, L. reuteri, L. fermentum dan L. salivarius dalam studi India dan L.
pentosus, L. fermentum, Enterococcus faecalis, dan juga sangat menghasilkan H2O2.
Weissella (Lactobacillus) viridescens dalam penelitian Afrika Selatan. Mungkin
penting juga untuk mempertimbangkan kolonisasi rektal berkaitan dengan dominasi
vagina lactobacilli.28
Vaginosis cytolytic dan lactobacillosis, sebagian besar dianggap bersama, juga
dikenal sebagai Lactobacillus overgrowth syndrome atau cytolysis Doderlein (dan
mungkin sebagai Leptothrix vaginalis), ditandai oleh pertumbuhan laktobasilus yang

19
 berlimpah dalam kaitannya dengan pH yang sangat rendah.28
Prevalensi vaginosis cytolytic mungkin diremehkan, karena presentasi klinis
sugestif dari kandidiasis vulvovaginal (VVC). Cibley menyatakan bahwa sebagian
besar kasus kandidiasis kronis yang dianggap terlihat.
Sebuah studi di Bulgaria, dengan mempertimbangkan keraguan dengan VVC,
dilaporkan 3,9% di antara 1152 wanita mengalami vaginosis cytolytic.28
Vaginosis cytolytic, meskipun dominasi lactobacilli, tidak dapat dianggap
sebagai kondisi yang sehat, karena sering disertai dengan gejala, seperti gatal vagina,
rasa terbakar dan iritasi, dan keputihan lendir seperti keju berwarna putih atau tipis,
pruritus, dyspareunia dan disuria vulva, untuk pengobatan natrium bikarbonat
alkalinizing dapatdiberikan. Kondisi ini bahkan dikaitkan dengan karsinoma invasif
serviks dan sebagai faktor risiko infeksi pasca operasi setelah aborsi pada trimester
pertama.28

2.2.2. Econiche normal vagina manusia

Dalam kondisi normal, misalnya, eubiosis vagina, ekoniche vagina manusia
biasanya didominasi oleh satu atau dua dari hanya lima spesies utama lactobacilli
dan dicirikan oleh pH di bawah 4,5. Bahkan, pH serendah 3,5. Hal ini sebagian besar
tidak menyadari bahwa pH vagina rendah, mengingat bahwa vagina bukanlah
tempat steril . Pada spesies primata menunjukkan adanya campuran spesies, tingkat
rendah glikogen dan asam laktat, dan pH netral. Ini baru-baru ini didokumentasikan
secara lebih rinci oleh Miller dkk., Yang menemukan bahwa, di 10 studi pada wanita,
pH vagina median adalah 4,5 (kisaran ¼ 4.0 - 4.9), sementara pH vagina median di
seluruh mamalia non- manusia, termasuk banyak spesies primata, adalah 6,8, dengan
tidak ada spesies jatuh ke pH manusia normal.
Selanjutnya, sementara dijumpai spesies Lactobacillus yang sama seperti pada
manusia, kelimpahan relatif rata-rata lactobacilli hanya 1,1% pada mamalia non-
manusia dibandingkan dengan 69,6% pada wanita .28

20
 Stumpf dkk. berhipotesis bahwa peran protektif spesifik lactobacilli pada
manusia mungkin telah berevolusi karena wanita khususnya, mungkin mengalami
risiko yang relatif tinggi IMS dan komplikasi kebidanan karena intromission
berkepanjangan dan karena penerimaan seksual terus menerus sepanjang siklus
menstruasi, kehamilan dan periode postpartum . Namun, penelitian mengenai
keberadaan dan ketiadaan penis pada spesis primata tampaknya bertentangan dengan
anggapan umum yang diterima bahwa manusia memiliki intromisi yang
berkepanjangan dibandingkan dengan primata lainnya. Berkenaan dengan
penerimaan seksual terus menerus, ada bukti yang konsisten tentang seksualitas
wanita yang diperluas dalam monyet rhesus dan simpanse, dan terutama pada
bonobo (Pan paniscus), yang berpasangan pada semua tahap siklus ovarium. Namun,
data yang tersedia untuk spesies ini menunjukkan tidak adanya pH vagina rendah,
dominasi laktobasil dan kadar asam laktat dan glikogen yang tinggi.
Baru-baru ini, Miller dan rekannya menguji hipotesis penyakit menular dan
risiko obstetrik, tetapi tidak menemukan hubungan yang signifikan antara pH vagina
atau laktobasilus relatif dan beberapa infeksi menular seksual (IMS) atau risiko
cedera lahir pada hewan yang berbeda, termasuk beberapa primata.28
Lain 'hipotesis', yaitu, hipotesis fungsi umum, yang hanya menyatakan bahwa
pada spesies mamalia lainnya peran protektif lactobacilli diambil alih oleh spesies
bakteri lainnya, tidak menawarkan jawaban mengapa manusia harus berevolusi
solusi mikroba unik untuk diasumsikan tekanan selektif relatif sama.28
Miller dkk. oleh karena itu mengajukan hipotesis mereka sendiri, yaitu bahwa
dominasi lactobacillar spesifik dalam vagina manusia dapat mengikuti dari diet kaya
pati, seperti yang tersedia sejak memasak makanan dan gaya hidup manusia, dan
yang dapat memberikan glikogen- lingkungan vagina.
Tentu saja, dapat diasumsikan bahwa pasokan glikogen langsung, dari daging
dan / atau makanan laut, mungkin memiliki efek yang sama. Terlebih lagi, jika gaya
hidup menjadi penyebabnya, ini berarti bahwa peristiwa evolusi yang menyeluruh

21
 seperti itu seharusnya terjadi selama 10.000 tahun terakhir.
Lebih banyak data pada mikrobiologi vagina perempuan dari beberapa suku
memberikan tes untuk hipotesis ini.28
Dominasi normal lactobacilli di vagina, dapat dihipotesiskan bahwa pH
rendah yang tampaknya hasil dari monopolisasi oleh lactobacilli. Menambahkan
lebih lanjut keunikan econiche vagina manusia adalah kelainan umum yang berkaitan
dengan sistem kekebalan tubuh bawaan dari spesies manusia, yaitu, tidak adanya
Neu5GC dari manusia sialome, sedangkan sebagian besar mamalia lainnya memiliki
campuran Neu5Ac dan Neu5Gc. Mengingat peran dominan asam sialat
(neuraminic acid) dalam kekebalan, kita masih kurang menghargai dampak mutasi
ini pada kolonisasi dan infeksi pada jaringan mukosa manusia.28
Sebagai akibatnya, perbedaan dalam ekologi vagina antara betina manusia dan
perempuan dari kerabat terdekat kita membatasi nilai primata sebagai model hewan
untuk misalnya, infeksi HIV pada manusia. Juga relevansi model kultur sel in vitro
mungkin terbatas karena mereka tidak memiliki aliran lendir serviks, transudat epitel
vagina, komponen imun dan / atau laktobasilus.28

2.2.3. Dinamika ekoniche vagina

Meskipun fluktuasi jumlah lactobacilli selama siklus menstruasi dapat
dianggap sebagai pengetahuan yang layak, dengan angka paling sedikit selama
menstruasi dan jumlah laktobasilus terbesar selama fase sekretorik / luteal, banyak
laporan menunjukkan bahwa ini sangat bervariasi antara wanita.Van de Wijgert dkk.
menyimpulkan bahwa, meskipun kebanyakan penelitian yang mengevaluasi
pengaruh siklus menstruasi adalah kecil, mereka secara konsisten menunjukkan
bahwa tingkat estradiol yang tinggi (seperti halnya selama fase sekretorik / luteal)
mempromosikan proliferasi lactobacilli, khususnya, L. crispatus. Eschenbach dkk.
menemukan bahwa untuk semua subjek, tingkat pemulihan pertumbuhan berat .
Lactobacillus meningkat selama siklus menstruasi dan, sebaliknya,
konsentrasi spesies non-Lactobacillus cenderung lebih tinggi pada menstruasi.

22
Brotman, dkk , Menggunakan analisis pewarnaan Gram dari apusan vagina,
mengamati fluktuasi cepat selama siklus dan hubungan mens dengan skor Nugent
yang tinggi. Wilson dkk. membuat kasus yang kuat untuk peran tingkat estrogen
dalam pemeliharaan komunitas mikroba vagina yang didominasi Lactobacillus,
karena mereka menentukan bahwa tingkat estradiol rata-rata adalah 39 ng / L dalam
kasus BV, dibandingkan dengan 176 ng / L dalam kasus VMC normal. 29 Perhatikan
bahwa penelitian lain menunjukkan bahwa ada hubungan dengan progesteron dan
peningkatan kadar glikogen di vagina. Menariknya, dalam kasus vaginosis cytolytic,
gejala yang paling jelas selama fase luteal / sekretori, ketika lactobacilli paling
dominan, mendukung adanya perubahan Lactobacillus.
Van de Wijgert dkk. menemukan bahwa, dalam kebanyakan penelitian,
menstruasi merupakan faktor pengganggu terkuat, kadang-kadang dengan
pengurangan besar lactobacilli, bergeser dari L. crispatus ke L. iners atau munculnya
bakteri terkait BV, streptococci atau cocci Gram-positif lainnya.28
Mungkin perlu dibedakan antara 'BV fisiologis' dan 'BV patogenik'.
Leppaluoto berpendapat bahwa VMC seperti-BV, seperti yang dapat diamati setelah
hubungan seksual, adalah keadaan fisiologis normal yang bahkan dapat
menguntungkan secara selektif karena peningkatan seiring peningkatan pH
kelangsungan hidup sperma dan dengan demikian keberhasilan pembuahan.30 Pada
banyak kasus BV mungkin secara seksual ditingkatkan dari pada ditularkan secara
seksual. Singkatnya, ‘BV fisiologis’ akan menjadi keadaan sementara, ditingkatkan
oleh gangguan sementara seperti menstruasi dan aktivitas seksual, sedangkan 'BV
patogen' ditandai oleh pembentukan biofilm dan kekambuhan, dan mungkin
ditularkan secara seksual oleh fragmen kompleks, multi-spesies biofilm.28
Namun, banyak laporan menunjukkan bahwa fluktuasi angka laktobasilus ini
tidak terjadi pada banyak wanita. Keane dkk. menemukan sembilan wanita dengan
mikroba vagina normal terus menerus, empat dengan mikroba vagina abnormal terus
menerus dan tujuh di antaranya mikroba vagina pada dasarnya normal mengalami

23
perubahan baik intermediate atau BV, perubahan yang terjadi selama 9 hari pertama
(yaitu, menstruasi) siklus dalam lima ini. Chaban dkk. melaporkan stabilitas
keseluruhan selama siklus menstruasi untuk sebagian besar dari 27 wanita mereka
(15 Kaukasia, 9 Asia), dengan tidak adanya BV, meskipun jumlah sampel terbatas.
Witkin dkk. bahkan menyatakan bahwa kadar laktobasilus vagina tetap
konstan sepanjang siklus. Mungkin, data yang saling bertentangan ini dapat
direkonsiliasikan sebagian oleh pengamatan bahwa sejumlah besar L. iners dapat
menggantikan L. crispatus selama menstruasi.28
Akhirnya, juga ditetapkan bahwa mikroba vagina pada ibu hamil lebih stabil,
mungkin karena tidak adanya menstruasi, bersamaan dengan penurunan lebih lanjut
dari pH vagina, dimana L. crispatus menawarkan perlindungan lebih dari L. gasseri
dan L. diners terhadap bergeser ke dysbiosis vagina.28
Pengguna AKDR memiliki peluang lebih tinggi mengembangkan vaginosis
bakterial dibandingkan dengan populasi umum. Lingkungan yang menguntungkan
dari anaerob dapat didirikan di dalam vagina, memfasilitasi pertumbuhan
Actinomyces. Dalam beberapa kasus, PID atau abses pelvis terkait dengan
actinomycosis diamati pada wanita yang telah menggunakan AKDR untuk waktu
yang lama.31

Tabel 4. Bakteri vagina

Apatogen Patogen Fakultatif Patogen
Terapi: tidak ada Terapi pada saat terdapat Terapi: selalu
gejala atau pada konsentrasi
tinggi
Escherichia coli
Lactobacillus Streptococci A
Staphylococci
spp. Candida Staphylococcu
Streptococci group B or
spp. s aureus
D Pseudomonas
Saccharomyces Chlamydia
Proteus
cerevisiae trachomatis

24
Geotrichum Mycoplasm
Trichomonas
candidum a
vaginalis
Rodutorula rubra Gardnerella vaginalis
Neisseria
Anaerobes
gonorrhoea
(bacteroides,
Pertimbangka
peptococci, prevotella)
n selama kehamilan
Acinetobacter
Citrobacter dalam
Candida albicans konsentrasi
tinggi:
Klebsiella
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Streptococci
pneumoniae

Candida
albicans
Streptococci B
Mycoplasma

25
 Mikrobiota
vagina

Keadaan eubiosis- Sehat atau transisional Keadaan disbiosis-

sehat Grup III: Mikrobiota BV
Pertumbuhan berlebihan
didominasi L. iners anaerob
Grup I: fakultatif atau strict Gardnerella
-Produksi asam laktat
Mikrobiota didominasi L. crispatus
moderat spp., Atopobium Spp. Prevotella
(pH 4)
-Diisolasi dari yang sehat dan spp., Mobiluncus spp.,
BV Megasphera spp., BVAB 1/2/3
-Dominasi spp. setelah terapi
BV
-Diisolasi dari tipe
Grup II: transisional
Mikrobiota didominasi L. gasseri -Mikrobiota vagina
(pH 5)
Grup IV-A: beragam mikrobiota pH
4-5

Grup III:
Mikrobiota didominasi
L.jensenii (pH 4,7)

Grup IV-B: beragam mikrobiota pH

5,3

Gambar 6. Mikrobiota vagina

Dikutip dari: Petrova MI et al.13

2.3. Vaginosis Bakterialis

Vaginosis bakterialis merupakan ketidakseimbangan flora vagina yang

disebabkan oleh jumlah bakteri Lactobacillus normal yang berkurang, dan
pertumbuhan berlebihan flora campuran anaerob termasuk Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis dan spesies Mobiluncus.56,57

Vulvovaginitis yang disebabkan oleh infeksi dapat disebabkan oleh vaginosis

bakterialis, kandidiasis vulvovaginitis, dan trikomoniasis. Terdapat beragam faktor
risiko vulvovaginitis tergantung pada tipenya (tabel 3). Pada umumnya, vaginosis
bakterialis dapat disebabkan oleh Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp.,
Mycoplasma homis, Bacteroides, Prevotella sp., Peptostreptococcus sp. dan
Atoponium vaginae.58

26
Tabel 5. Hasil tes sekresi vagina untuk penyebab umum vulvovaginitis.37

Pemeriksaan untuk vaginosis bakterialis termasuk mikroskop, pengukuran pH

vagina, dan uji Whiff. Spekulum tidak diperlukan untuk mengumpulkan sampel
cairan vagina untuk tes ini. Beberapa penelitian telah menunjukkan korelasi yang
kuat antara sampel dari swab pasien dan yang dikumpulkan oleh dokter untuk
diagnosis vaginosis bakterialis, dengan sensitivitas 70-100% dan spesifisitas 97-
100%. Untuk mengambil sampel vagina sendiri, pasien diinstruksikan untuk
memasukkan kapas setidaknya satu inci ke dalam vagina.3
Pewarnaan Gram merupakan standar diagnostik dimana hasilnya menunjukkan
tidak adanya sel Lactobacilli dan sel polimorfonuklear dengan sel target dan banyak
Cocobacilli atau basil Gram negatif.18 Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakkan
menggunakan kriteria Amsel, yaitu duh tipis dan homogen, uji Whiff positif, clue
cells (sel epitel vagina dengan bakteri multipel pada sitoplasma) pada mikroskop
(gambar 5 dan tabel 5), pH vagina > 4,5.22,6,16,18
Uji Whiff dikerjakan dengan mengambil duh vagina lalu dioleskan pada kaca
objek dan diteteskan KOH 10%. Uji Whiff positif jika tercium bau menyengat
seperti bau ikan.23 Diagnosis dapat ditegakkan jika terdapat 3 dari 4 kriteria, dengan

27
sensitivitas berkisar antara 70-97% dan spesifisitas berkisar antara 90-94%,
dibandingkan dengan pewarnaan Gram.3
Selain itu, kriteria skor Nugent dapat pula digunakan sebagai standar diagnostik
vaginosis bakterialis dengan melihat adanya bakteri dari swab vagina pada
pewarnaan Gram melalui mikroskop.15 Vaginosis bakterialis jika skor Nugent 7 atau
lebih tinggi. Skor 4 hingga 6 dianggap sedang dan skor 0 hingga 3 dianggap normal
(tabel 4).18,19 Klasifikasi Nugent mencakup kelompok wanita intermediat dengan
kolonisasi traktus genitalia abnormal (Lactobacilli berkurang dan flora intermediat)
yang mungkin merupakan tahap transisi dalam perjalanan menuju vaginosis
bakterialis.16 Skor Nugent sekarang jarang digunakan oleh dokter karena waktu yang
dibutuhkan untuk membaca slide dan membutuhkan seorang ahli mikroskop
terlatih.24

a b

Gambar 7. Clue cell dan sel skuamosa normal. (a) Clue cell (panah). Coccobacilli
gelap dan berlapis beludru melekat pada sitoplasma epitel skuamosa. (b) Sel
skuamosa normal, tidak ada bukti pertumbuhan bakteri (pewarnaan Pap, × 600).

Dikutip dari: American Society for Clinical Pathology25

Tabel 6. Sistem skoring Nugent (0 - 10) untuk apusan vagina

28
 dengan pewarnaan Gram

Skor Lactobacillu Morfotipe Curve

s Gardnerella dan d
morphotypes Bacteroides spp. Gram
variable rods
0 > 30 0 0
1 5-30 <1 1-5
2 1-4 1-4 >5
3 <1 5-30
4 0 > 30
Dikutip dari: Passos MRL , van Schalkwyk J et al.19
18

2.4. Kandidiasis Vulvovaginal

Kandidiasis vulvovaginal (VVC) adalah penyakit yang disebabkan oleh jamur
dari genus Candida. Ini mempengaruhi sekitar 75% wanita usia reproduksi dan
merupakan penyebab paling umum vaginitis.32 Kandidiasis vulvovaginal adalah
masalah kesehatan masyarakat global yang mempengaruhi jutaan wanita per tahun,
menyebabkan ketidaknyamanan dan mengganggu kehidupan seks mereka, selain
mengorbankan kinerja mereka di tempat kerja.33

Kandidiasis vulvovaginal biasanya bermanifestasi sebagai vaginitis atau

vulvovaginitis. Jamur oportunistik dari genus Candida sering menjajah mukosa
vagina tanpa menyebabkan kerusakan. Namun, ketika ada pertumbuhan berlebih
ragi, dan sel-sel menyerang mukosa saluran kelamin perempuan, tanda dan gejala
infeksi dapat muncul. Spesies utama yang menyebabkan infeksi adalah Candida
albicans, bertanggung jawab untuk 80-92% kasus, tetapi spesies lain seperti Candida
glabrata (14,3%), Candida tropicalis (8%). dan Candida parapsilosis (5,9%) telah
dilaporkan terlibat.33

29
 Faktor-faktor yang berkontribusi atau mempengaruhi wanita untuk VVC
beragam, melibatkan faktor-faktor yang berkaitan dengan kondisi, mikro, dan agen
mikroba.33 Di antaranya, terapi anti bakteri, fluktuasi hormon selama kehamilan,
terapi imunosupresif, dan gangguan metabolisme seperti diabetes dan stres sudah
diketahui terkait dengan perkembangan VVC. Faktor-faktor lain seperti alergi, diet
dengan kandungan gula tinggi, dan obat-obatan langsung mempengaruhi lingkungan
mikro vagina, yang dapat menyebabkan perubahan pada mikrobiota vagina,
menghilangkan bakteri tersebut dan menstimulasi pertumbuhan mikroorganisme
patogen yang berlebihan.33
Faktor risiko untuk vulvovaginitis termasuk kehamilan, penggunaan
kontrasepsi oral, predisposisi genetik, dan terapi antibiotik sebelumnya, antara lain. 34
Insiden infeksi, serta peningkatan kolonisasi mukosa oleh jamur , juga lebih tinggi
pada wanita dengan diabetes karena kadar glikogen mereka yang lebih tinggi dan
pada mereka dengan HIV karena penekanan kekebalan. Studi menunjukkan bahwa
70-75% dari semua wanita usia reproduksi mengembangkan setidaknya satu kasus
VVC selama masa hidup mereka.

Tingkat kekambuhan adalah 40-50%, dan sekitar 5-8% mengembangkan

kandidiasis vulvovaginal rekuren (RVVC), yang ditandai dengan empat atau lebih
episode penyakit selama periode dua belas bulan.36
Sabun pencuci vagina digunakan untuk membersihkan dan mengendalikan
bau atau menghilangkan gatal dan iritasi vagina. Sabun pencuci vagina sering
dilakukan oleh wanita setelah menstruasi atau sebelum dan sesudah hubungan
seksual dengan menempatkan cairan solusi di vagina. Namun, metode ini didasarkan
pada keyakinan yang salah oleh wanita karena keefektifannya dan pada
kenyataannya terkait dengan banyak risiko kesehatan, seperti PID, kehamilan
ektopik, mengurangi kesuburan, persalinan prematur, infeksi klamidia serviks, dan
bakteri vaginosis.33
2.5. Hubungan infeksi saluran kemih dengan Vaginitis

30
 Data dari beberapa studi klinis menunjukkan bahwa mikrobiota vagina wanita
mempengaruhi kerentanannya terhadap infeksi saluran kemih (ISK).75 Wanita
dengan BV memiliki risiko ISK lebih tinggi daripada wanita dengan mikrobiota
vagina yang didominasi laktobasilus.76,77,78 Selanjutnya, uji klinis menunjukkan
bahwa intervensi vagina yang mempengaruhi mikrobiota (misalnya, perawatan
probiotik dan estrogen vagina) dapat melindungi terhadap kejadian ISK berulang
(rUTI).79,80 Banyak jenis-jenis bakteri yang ditemukan di lingkungan vagina terkait
BV telah terdeteksi, baik melalui metode yang bergantung pada kultur maupun
metode independen, di saluran kemih. Selain itu, beberapa dari bakteri tersebut telah
terlibat sebagai penyebab ISK akut atau kondisi urologis lainnya. Temuan ini
menunjukkan bahwa organisme terkait BV mungkin penting dalam etiologi
uropatologi dan uropatogenesis; Namun, dalam banyak kasus studi tambahan
diperlukan untuk menganggap peran kausal untuk organisme ini di saluran kemih.
Tiga cara mikrobiota vagina dapat mempengaruhi ISK dan kondisi urologis lainnya.
Pertama, introitus vagina tampaknya menjadi reservoir utama untuk uropatogenik E.
coli. Kedua, uropatogen lain yang agak kurang umum juga dapat secara umum
tersimpan di vagina (lihat Gambar 2). Akhirnya, paparan sementara saluran kemih
terhadap bakteri vagina tertentu dapat menyebabkan saluran kemih menjadi
uropatogen atau memicu UTI melalui mekanisme lain.

2.5.1. Vagina menyediakan reservoir untuk E. coli uropatogenik dan uropatogen lain
yang dikenal
2.5.1.1. Escherchia Coli
Penyebab paling umum dari ISK pada sebagian besar populasi pasien adalah
uropatogenik E. coli.81,82 Patogenesis dari ISK E. coli sering digambarkan sebagai
serangkaian peristiwa kolonisasi, dimulai pada saluran pencernaan, diikuti oleh introitus
vagina dan meatus uretra, dan akhirnya kandung kemih dan mungkin ginjal. 75,83
Perkembangan ini masuk akal mengingat kedekatan uretra dengan introitus vagina dan
anus pada wanita dan pemeriksaan longitudinal telah menunjukkan bahwa kolonisasi

31
 introital dan uretra mendahului timbulnya gejala ISK. 84,85 Selain itu, beberapa penelitian
klinis telah menemukan bahwa wanita dengan riwayat rUTI lebih sering ditemukan E.
coli di introitus vagina atau vagina dari pada kontrol yang sehat.84,85,86,87 Pada suatu
penelitian menemukan bahwa E. coli kolonisasi introitus vagina mencapai tingkat yang
lebih tinggi pada wanita dengan riwayat ISK (>10 5 cfu/mL) dibandingkan kontrol ( <200
cfu/mL) [20] Dalam penelitian terpisah, kolonisasi bersamaan dari introitus vagina dan
saluran kemih oleh strain yang sama dari E. coli (berdasarkan pada pemeriksaan DNA
polimorfik secara amplifikasi acak) terjadi 85% pada pasangan DNA yang diisolasi dari
wanita dengan riwayat rUTI. 85 Bersama-sama, hasil ini menunjukkan bahwa vagina
menyediakan reservoir untuk uropatogenik E. coli.
Seperti dijelaskan di atas, Lactobacillus di vagina dapat mencegah kolonisasi oleh
patogen potensial seperti E. coli. Pada wanita dengan tingkat lactobacilli rendah lebih
sering membawa E. coli dari pada mereka dengan mikrobioma yang didominasi
lactobacilli.78, 86 Dalam satu penelitian, E. coli kolonisasi vagina (introital) lebih umum di
antara wanita yang introitus vaginanya negatif untuk laktobasilus pembentuk hidrogen
peroksida daripada di antara mereka yang introitusnya positif untuk bakteri
'menguntungkan' ini (35% vs. 11%, rasio odds [OR], 4.0; P=0,01) [21]. Beberapa
penelitian pada wanita tidak hamil dan hamil menunjukkan bahwa mereka dengan BV
memiliki peningkatan risiko ISK (rasio odds 2,21-13,75). 77 Dalam satu penelitian, BV
dikaitkan dengan keduanya, yaitu E. coli kolonisasi introital dan ISK. 78 Dalam penelitian
lain, lebih dari 50% wanita dengan riwayat ISK, tetapi hanya 13% dari mereka yang tidak
memiliki riwayat ISK, memiliki mikrobiota vagina abnormal.P=0,03) seperti yang
didefinisikan oleh skor Nugent lebih besar dari 3 (rata-rata 4,6 vs 1,7). Memiliki skor
Nugent 7 atau lebih besar (indikasi BV) juga lebih sering terjadi pada wanita yang rentan
terhadap ISK (6/22 [27%] vs. 1/17 [6%],P=0,095) [25]. Ini mungkin karena asam laktat,
hidrogen peroksida, dan molekul kecil lainnya yang diproduksi oleh lactobacilli
menciptakan lingkungan yang tidak bersahabat bagi patogen potensial, termasuk
uropatogen, di vagina.88 Studi tambahan dalam model eksperimental diperlukan untuk
menentukan efek molekul kecil tertentu pada lingkungan vagina.

2.5.1.2. Staphylococcus

32
 Agen Gram-positif yang paling sering dari ISK komunitas adalah S.
saprofiticus, tetapi S. aureus dan S. epidermidis juga dapat menyebabkan ISK dalam
pengaturan tertentu (kateterisasi, kehamilan). 89 Staphylococcus uropatogenesis baru-baru
ini telah ditinjau.90 Data dari penelitian in vitro dan model tikus dengan ISK telah
mengungkapkan beberapa faktor yang diperlukan untuk virulensi S. saprophyticus,
termasuk protein terkait permukaan yang disekresikan Aas (hemaglutinin) dan Ssp
(lipase); dinding protein sel UafA, SdrI, SssF, dan UafB, yang memediasi perlekatan; dan
urease yang berhubungan dengan pembentukan batu saluran kemih. Selain itu, data dari
model tikus menunjukkan bahwa pengangkut nikel ABC Opp2 dan Opp5a berkontribusi
terhadap S. aureus uropatogenesis. Keduanya S. aureus dan S. epidermidis telah
terdeteksi pada sampel vagina atau serviks. 91 vagina S. aureus telah terlibat dalam
sindrom syok toksik dan vaginitis aerobik,92 kondisi inflamasi kontroversial sering keliru
untuk BV atau VVC. Satu penelitian menemukan bahwa wanita dengan toksikogenik
vagina S. aureus secara signifikan lebih mungkin dari pada mereka yang tanpa S. aureus
sebagai tempat persembunyian E. Coli di vagina.92 Namun, kolonisasi vagina oleh
Staphylococcus belum diteliti sebagai faktor risiko ISK.

2.5.1.3. Grup B Streptococcus

Streptococcus agalactiae, atau dikenal sebagai grup B Streptococcus (GBS),
adalah kokus pembentuk rantai -hemolitik gram positif yang umumnya menghuni saluran
cerna bagian bawah dan vagina. Meskipun kolonisasi GBS sering asimtomatik, GBS telah
terlibat dalam vaginitis aerobik. GBS juga merupakan uropatogen yang dikenal,
menyebabkan 2-3% (atau ~ 160.000 kasus per tahun di AS) dari semua ISK tanpa
komplikasi.82 ISK GBS lebih sering terjadi pada populasi rentan tertentu. Misalnya, di
antara penghuni panti jompo berusia di atas 70 tahun, hingga 39% kasus ISK melibatkan
GBS. Selain itu, GBS sering menyebabkan bakteriuria asimtomatik dan ditemukan pada
titer yang signifikan hingga 7% wanita hamil. 93 GBS juga sering ditemukan pada saluran
kemih penderita diabetes, penyakit immunocompromised, individu, dan mereka yang
memiliki kelainan urologis yang sudah ada sebelumnya, semuanya berisiko tinggi
mengalami pielonefritis asendens yang dapat berkembang menjadi bakteremia dan/atau
urosepsis.94 Meskipun GBS dapat menghuni vagina dan saluran kemih, tidak ada

33
 penelitian yang menilai hubungan antara GBS vagina dan GBS ISK. Model tikus GBS
ISK95 terutama menggunakan strain GBS serotipe III, yang menyebabkan ISK lebih
simptomatik daripada kebanyakan serotipe lainnya. 94 Peran faktor virulensi GBS belum
diperiksa secara menyeluruh di saluran kemih seperti di tempat lain, seperti aliran darah.
Namun, data yang tersedia menunjukkan bahwa -hemolisin/sitolisin dapat dibuang,
sedangkan residu asam sialat dari polisakarida kapsular GBS penting untuk kelangsungan
hidup GBS di saluran kemih.96 Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
mekanisme bakteri dan inang yang mengatur penyakit GBS di saluran kemih.

2.5.1.4. Gardnerella vaginalis

Gardnerella vaginalis paling dikenal sebagai anggota mikrobiota vagina yang
sering diisolasi dan dominan pada BV. Meskipun G. vaginalis dianggap sebagai patogen
primer yang tidak biasa pada saluran kemih, bakteri ini dapat menyebabkan ISK akut. 97
Kontribusi dari G. vaginalis patologi saluran kemih kemungkinan diremehkan karena dua
alasan. Pertama, G. vaginalis tidak tumbuh di bawah kondisi kultur standar (aerobik)
yang digunakan sebagian besar laboratorium mikrobiologi klinis. Kedua, ketika
laboratorium mengidentifikasi G. vaginalis dalam kultur urin, mereka tidak
melaporkannya sebagai uropatogen potensial (bahkan jika ada dalam kultur murni pada
tingkat yang melebihi ambang batas klinis untuk diagnosis ISK). Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa G. vaginalis harus dipertimbangkan sebagai penyebab potensial
patologi saluran kemih. Misalnya, dalam satu penelitian menggunakan kultur yang sesuai
untuk mendeteksinya, G. vaginalis diisolasi dari 2,3% urin dari pasien rawat inap,
seringkali dalam biakan murni dan >10.000 unit pembentuk koloni per mililiter (cfu/ml).
Dibandingkan dengan individu yang G. vaginalis tidak terdeteksi, pasien dengan G.
vaginalis bakteriuria lebih mungkin memiliki riwayat rUTI atau pielonefritis. Pasien-
pasien ini sering melaporkan gejala, dan 58% memiliki piuria (neutrofil dalam urin).
Studi lain menunjukkan bahwa frekuensi G. vaginalis dalam sampel urin yang
dikateterisasi lebih tinggi pada wanita dengan inkontinensia urin urgensi dibandingkan
pada wanita dengan kondisi urologis lainnya. 98 Penelitian lain menggunakan aspirasi
jarum suprapubik untuk mengumpulkan urin dari kandung kemih, melewati kemungkinan
kontaminan vagina, menyimpulkan bahwa kehamilan meningkatkan risiko wanita

34
 menyimpan G. vaginalis di kandung kemih mereka dan G. vaginalis sangat umum pada
wanita dengan penyakit ginjal yang mendasari . Dalam studi lain, G. Vaginalis secara
umum ditemukan pada aspirasi suprapubik dari wanita dengan refluks jaringan parut dan
pielonefritis steril. Penelitian washout kandung kemih yang dilakukan, menunjukan
bahwa G. vaginalis ditemukan di ginjal sebanyak 75%. G. vaginalis telah terlibat dalam
rUTI, inkontinensia, urgensi, penyakit ginjal dan infeksi sistemik yang berasal dari sistem
genitourinari.
Pada penelitian yang dilakukan pada mencit, G. vaginalis menyebabkan
pengelupasan epitel baik di vagina dan di kandung kemih.90 Dan juga menyebabkan
kerusakan pada ginjal oleh mekanisme yang disebut IL-1. Temuan ini menunjukkan
bahwa G. vaginalis bisa menjadi pemicu penting rUTI dan faktor risiko pielonefritis pada
wanita.

2.6. Kerangka Teori

35
2.7. Kerangka Konsep

36
 Variabel Bebas Variabel Sosiodemografik
Wanita usia subur yang menggunakan AKDR-Cu Usia
di Kota Palembang
IMT
Paritas

Kultur swab vagina Lama penggunaan AKDR-Cu

Variabel Terikat
Mikroorganisme vagina

BAB III

37
 METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian Deskriptif dengan design case series yaitu
akseptor AKDR-Cu yang kemudian akan diperiksa untuk mengetahui jenis dan
kepadatan mikroorganisme vagina pada akseptor AKDR-Cu.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1. Tempat penelitian
Tempat penelitian ini dilakukan di Kota Palembang dan pemeriksaan kultur
mikroorganisme dilakukan di Laboratorium RSUP DR. M. Hoesin Palembang.

3.2.2. Waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan mulai dari Januari sampai sampel terpenuhi.

3.3. Populasi dan sampel Penelitian

3.3.1. Populasi Penelitian
Populasi target penelitian adalah Wanita usia subur yang menggunakan
AKDR-Cu. Populasi terjangkau penelitian adalah seluruh yang memakai akseptor
AKDR-Cu di Kota Palembang.
3.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian adalah sebagian dari populasi terjangkau yang memenuhi
kriteria inklusi dan ekslusi.

38
 3.3.3. Kriteria Inklusi
1. Wanita usia subur yang menggunakan AKDR-Cu
2. Wanita yang bersedia untuk mengikuti penelitian dan menandatangani informed
consent.
3.3.4. Kriteria Eksklusi
1. Wanita dengan riwayat penyakit Diabetes Melitus
2. Sedang menstruasi
3. Menggunakan obat pembilas vagina
4. Melakukan hubungan seksual 3 hari sebelum pengambilan sampel
5. Sedang dalam mengkonsumsi antibiotik
6. Sampel yang diambil terkontaminasi atau tidak valid
7. Penderita penyakit imunokompromais
8. Tidak sedang menikah

3.4 Sampel
Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti
dan dianggap mewakili populasi. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini
diambil secara total sampling,dimana sampel yang diambil sama dengan jumlah
populasi yang diikutkan dalam penelitian ini. Sampel yang akan diambil pada
penelitian ini sebanyak 30 sampel.
3.4.1 Cara Pengambilan Sampel
Sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi penelitian diikutsertakan
dalam penelitian. Sample dipilih secara consecutive sampling, yaitu semua sampel yang
datang dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.

3.5 Identifikasi Variabel

39
3.5.1 Variabel Independen
Wanita usia subur yang menggunakan AKDR-Cu
3.5.2 Variabel Dependen
Mikroorganisme vagina
3.5.3 Variabel universal
Usia, paritas, status nutrisi, lama pemakaian AKDR-Cu, dan pH Vagina

3.6 Definisi Operasional

Tabel 7. Definisi Operasional

Variabel Definisi Alat Ukur Cara Ukur Hasil Ukur Skala

AKDR Copper Metode Anamnesis, Melihat Didapatkan AKDR Kategorik

kontrasepsi yang pemeriksaan benang pada rahim

dilakukan dengan fisik, AKDR pada
cara memasukkan penujang dan OUE atau
alat kontrasepsi ke rekam medis USG uterus
dalam uterus yang
mengandung
tembaga

40
Gambaran Gambaran dari Swab Vagina Pemeriksaan Bacterial vaginosis Nominal
Mikroorganisme bakteri ataupun Mirkobiologis Chlamydia
jamur yang hidup (kultur) trachomatis
di daerah vagina Trichomonas
dan uterus wanita vaginalis
Neisseria gonorrhea
Escherichia coli
Staphylococcus
aureus
Psedomonas

spp

Candida albicans

Usia Rentang Anamnesis Tahun < 20 tahun Ordinal

kehidupan yang dan rekam penelitian 20-29 tahun
diukur dengan medis dikurangi
30-40 tahun
tahun, atau tahun
kelahiran > 40 tahun
lamanya hidup
dalam tahun

yang dihitung
sejak dilahirka

41
Paritas Jumlah kelahiran Anamnesis Dilihat jumlah Primipara (melahirkan Ordinal
yang pernah dan rekam anak yang 1 anak)
dialami ibu medik dilahirkan Sekundipara
(melahirkan 2 anak)
Multipara (melahirkan
> 2 anak)

Status Nutrisi Nilai dari IMT Pemeriksaan Dihitung dgn Ordinal

Normoweight 18,5 -
yang diambil dari fisik kalkulator dan
22,9
perhitungan antara disesuaikan
Overweight 23 – 24
berat badan (kg) dengan
dibagi tinggi kategori Obesitas
badan WHO bagian ≥ 25
dikuadratkan Asia Pasifik
(m2) tahun 2000

42
 Lama Lamanya pasien Anamnesis Jarak pasien Ordinal
< 6 bulan
Penggunaan menggunakan dan rekam menggunakan
akseptor AKDR medis akseptor
6 – 12 bulan
AKDR

13 – 18 bulan

19 – 24 bulan

> 24 bulan
PH Vagina Nilai pH Vagina Pemeriksaan Menggunakan Ordinal
< 3.5
yang memakai penunjang pH Indikator
akseptor AKDR MColorpHast 3.5 – 4.5
merck KGaA,
Germany > 4.5

3.7 Alat dan Bahan Kerja

Peneliti melakukan penelitian terhadap wanita yang memakai AKDR-Cu.
Kemudian dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pencatatan antopometri,
seperti tinggi badan dan juga berat badan. Kemudian dilakukan pengukuran
keasaman vagina dengan indikator pH strips, pemeriksaan mikrobiologis dari sampel
swab vagina dan pemeriksaan urinalisa.
3.8 Prosedur Kerja
3.8.1 Tahap Persiapan

3.8.1.1 Mengurus surat izin penelitian dari Ketua Program Studi

Pendidikan Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.

43
 3.8.1.2 Mengajukan surat izin penelitian kepada Dinas Kesehatan Kota
Palembang.
3.8.1.3 Mempersiapkan alat dan bahan untuk penelitian.

3.8.2 Tahap Pelaksanaan

3.8.2.1 Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi mengisi lembar
informed consent secara tertulis untuk ikut ke dalam penelitian setelah
mendapatkan penjelasan yang terperinci dan jelas.

3.8.2.2 Dilakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan fisik obstetri, meliputi

usia pasien, alamat, paritas, dan indeks massa tubuh (IMT), dan lama
penggunaan AKDR-Cu

3.8.2.3 Seluruh subjek dilakukan pemeriksaan inspekulo. Dilakukan

pengambilan sampel swab vagina oleh Peneliti, petugas laboratorium
terlatih dan bidan terlatih

3.8.2.4 Sampel swab vagina akan diperiksa dan dilakukan kultur.

3.8.2.5 Dilakukan pencucian vagina dengan larutan NaCl 0,9%.

3.9 Parameter keberhasilan
Studi dikatakan berhasil apabila didapatkan OR (Odd Ratio) ≥ 2 dengan nilai p <
0.05
3.10 Rancangan analisis data
Hasil penelitian ini disajikan ke dalam tabel distribusi frekuensi. Untuk menilai
distribusi frekuensi karakteristik sampel penelitian berdasarkan usia, paritas dan
IMT dilakukan analisa statistik Univariat.

44
Tabel 8. Dummy table Distribusi frekuensi karakteristik subjek penelitian

Karakteristik Jumlah (n) Persentase (%)

Usia (Tahun)

20-29
30-40
>40
Paritas

Primipara
Sekundipara
Multipara
Indeks Massa Tubuh

Normoweight
Overweight
Obese
Lama Penggunaan (Tahun)

< 6 bulan
6 – 12 bulan
13-18 bulan

19 – 24 bulan

>24 bulan
Total

Tabel 9. Dummy table Frekuensi pH vagina pada akseptor AKDR

45
 pH vagina Jumlah (n) Persentase (%)

< 3.5
3.5 – 4.0
>4.0
Total

Tabel 10. Analisis hubungan infeksi saluran kemih dengan angka kejadian vaginitis pada
akseptor AKDR

ISK Tidak ISK

Vaginitis Tidak
Vaginitis
Tidak Vaginitis Vaginitis

46
3.11 Kerangka Kerja

Sampel penelitian

Pengumpulan identitas dan data subyek

Pencatatan status antopometri, paritas

dan lamanya penggunaan

Pengukuran keasaman vagina dengan

indikator pH strips dan pengambilan sampel
mikrobiologis dengan swab vagina

Pemeriksaan mikrobiologis dari sampel

yang sudah diambil

Analisis statistik

Gambar 11. Alur Penelitian

47
 BAB IV
JUSTIFIKASI ETIK

4.1. Rangkuman Karakteristik Penelitian

Rangkuman ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan Teknik Case
Series untuk melihat Hubungan Kepadatan Koloni Mikroorganisme dengan
Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) di Kota Palembang.
Penelitian ini menggunakan data primer dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik obstetri, dan pemeriksaan penunjang berupa swab vagina.
Selain itu, data sekunder dari rekam medik juga digunakan meliputi identitas
pasien serta status paritas.
Populasi target penelitian adalah Wanita usia subur yang menggunakan
AKDR-Cu yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Populasi terjangkau
penelitian adalah seluruh yang memakai akseptor AKDR-Cu di Kota
Palembang.

4.2. Prosedur Informed Consent

1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti akan menjelaskan kepada subjek
penelitian mengenai tujuan penelitian, data apa saja yang dibutuhkan,
keuntungan, kerugian termasuk efek samping, tindakan yang akan
dilakukan, dan terapi yang akan diberikan.
2. Jika pasien bersedia, pasien akan dianamnesis, dilakukan pemeriksaan
obstetrik, dan pemeriksaan penunjang berupa sampel swab vagina pasien
akan diambil dan dikirim ke laboratorium Mikrobiologi RSMH
Palembang.
3. Semua informasi tentang subjek akan dijaga kerahasiaannya walaupun

48
 subjek meninggal dunia.

4.3. Landasan Keilmuan Penelitian

Sistem proteksi vagina didasarkan pada pemeliharaan dan mempertahankan
pH vagina dalam kondisi asam yaitu antara 3,5-4.0 dimana saprofit pathogen
umum dan potensial tidak menemukan kondisi yang memungkinkan untuk
berproliferasi dan acidophilus bacilli dipertahankan dalam lingkungan yang
ideal.40
Pada keadaan pH normal, bakteri lactobacillus sp akan bertahan pada jumlah
normalnya sehingga menjaga kestabilan mikroorganisme pada vagina.
Peningkatan volume dan durasi mestruasi serta AKDR-Cu yang dianggap sebagai
benda asing diduga sebagai penyebab terjadinya perubahan pada pH vagina yang
berdampak pada penurunan jumlah Lactobacillus sp. Hal ini menyebabkan
peningkatan dari flora-flora pathogen pada vagina yang dapat menyebabkan BV
dan VVC.

4.4. Analisis Kelayakan Etik

Penelitian ini memiliki landasan ilmiah yang kuat dan diharapkan dapat
memberikan hasil sesuai dengan tujuan dan manfaat penelitian. Pemilihan
subjek yang diikutsertakan dalam penelitian ini secara sukarela tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Tidak ada beban khusus yang ditanggung subjek
dengan keikutsertaannya dalam penelitian, dijamin kerahasiaannya dan pasien
memberikan persetujuan pada lembar informed consent.
Selama penelitian berlangsung, peneliti berharap tidak terdapat masalah atau
efek samping yang serius pada subjek penelitian karena prosedur tindakan medis
selama penelitian sesuai dengan alur yang berlaku di Kota Palembang. Apabila

49
 selama penelitian berlangsung, subjek mengalami kondisi emergensi, dicurigai
mengalami infeksi, maka peserta akan dirujuk ke fasilitas Kesehatan yang
berwenang untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan sesuai alur
pengobatan di Kota Palembang.
Semua subjek penelitian boleh mengundurkan diri kapapun dan akan
diperlakukan secara adil tanpa diskriminasi. Seluruh biaya yang dikeluarkan
untuk penelitian ini ditanggung oleh peneliti.

4.5. Kesimpulan
Penelitian ini akan dilaksanakan berdasarkan landasan keilmuan yang kuat dan
memiliki manfaat yang cukup besar untuk memilih terapi yang sesuai pada kasus
vulvovaginitis dalam kehamilan. Penelitian ini akan dilakukan sesuai prosedur yang
berlaku di Dinas Kesehatan Kota Palembang dan RSMH Palembang dengan
menerapkan kaidah dasar bioetika, yaitu autonomy, beneficence, non maleficence, dan
justice. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa penelitian ini layak etik. Kelayakan
etik akan diminta ke Komite Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya atau
RSMH Palembang.

50
 BAB V

PENUTUP

5.1.Rencana Pelaporan
Hasil penelitian ini akan dilaporkan setelah kegiatan penelitian
selesai. Laporan akan disusun dalam bentuk tesis dan akan dipresentasikan di depan
dewan penguji tesis PPDS I bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unsri/ RSMH
Palembang.

5.2.Logistik

Tabel 10. Perkiraan biaya penelitian

JUDUL: Hubungan Kepadatan Koloni Mikroorganisme

dengan Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Biaya

(AKDR) di Kota Palembang

No. Uraian Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
ATK, Bahan dan Alat
1. ATK dan internet 1 lot/bulan 100.000 1.200.000

1.
2. Dequalinium Chloride 50 unit 31.000 1.550.000
3. Swab vagina 50 unit 25.000 1.250.000
4. Kultur 40 unit 600.000 24.000.000

Jumlah
Pelaporan dan lain-lain
1. Penggandaan dan 1 paket 2.000.000 2.000.000

51
 2. Pengiriman laporan
2. Publikasi Jurnal 1 kali 5.000.000 5.000.000
3. Seminar atau ujian 1 kali 2.000.000 2.000.000
4. Biaya tak terduga 10% total 37.000.000 3.700.000
Jumlah 40.700.000
Jumlah
Pengeluaran (1+2)

5.3. Jadwal Kerja

Penelitian akan dilaksanakan selama 12 bulan.

Tabel 11. Jadwal kerja

Bulan/kegiatan 2021 2022

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7
Pembuatan
proposal
Pengajuan
proposal
Seminar proposal

Pengumpulan data

Analisis data
Pelaporan
Ujian tesis

52
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Informed Consent

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama : Dr. Devi Silvia Agustina

Pemberi Informasi : Dr. Devi Silvia Agustina
Penerima Informasi
Nama Subjek :
Tempat Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :

JENIS ISI INFORMASI TANDAI

INFORMASI

53
1. Judul penelitian Hubungan Kepadatan Koloni Mikroorganisme √
dengan Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) di Kota Palembang
2. Tujuan penelitian Tujuan dari penelitian ini adalah untuk √
mengetahui Hubungan Kepadatan Koloni
Mikroorganisme dengan Lama Pemakaian Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
3. Cara dan prosedur Melakukan pemeriksaan sampel vagina pada √
penelitian akseptor AKDR

4. Jumlah peserta 30 subjek √

penelitian

5. Waktu penelitian November 2021 – Februari 2022 √

6. Manfaat  Mengetahui jenis – jenis mikroorganisme √

penelitian vagina pada akseptor AKDR .
termasuk manfaat  Mengetahui jenis mikroorganisme
bagi peserta terbanyak pada akseptor AKDR.
penelitian  Mengetahui Hubungan Kepadatan
Koloni Mikroorganisme dengan Lama
Pemakaian Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
 Membantu klinisi dalam upaya diagnosa
untuk memberikan antibiotik atau anti jamur pada
infeksi dan komplikasi selama pemakaian
akseptor AKDR.

7. Ketidaknymanan Rasa tidak nyaman saat dilakukan swab vagina √

peserta penelitian

54
 8. Kompensasi bila Diperkirakan komplikasi ringan. Bilamana terjadi √
terjadi efek kompliaksi berat atau menetap, peneliti
samping bertanggung jawab penuh terhadap pengobatan
komplikasi tersebut
9. Penjagaan Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas dan √
kerahasiaan data informasi medis peserta penelitian yang
diperoleh dari penelitian

10 Biaya yang Pemeriksaan kultur swab vagina menjadi √

ditanggung tanggung jawab peneliti. Biaya lain ditanggung
peserta penelitian asuransi
kesehatan yang ada pada peserta atau peserta
sendiri sebagaimana mestinya.
11 Insentif bagi Peserta penelitian tidak diberi insentif dalam √
peserta bentuk apapun atas partisipasinya dalam
penelitian penelitian ini

Setelah mendengarkan penjelasan pada lembar informed consent halaman 1, 2, dan 3

mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh dr. Devi Silvia Agustina dengan
judul Survei Mikroorganisme Pada Akseptor Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR) Di Kota Palembang, informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.
Dengan manandatangani formulir ini, Saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam

55
penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu
waktu Saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan
persetujuan ini.

Palembang,……-….-20….
Tanda tangan atau cap jempol
(hanya jika buta huruf)

(Nama Peserta Penelitian)

..................................................

Tanda tangan atau cap jempol Palembang,……-….-20….

(hanya jika buta huruf)

(Nama Wali / Saksi)

...................................................

Ket: Tanda tangan saksi/wali diperlukan bila subjek tidak bias baca tulis, penurunan
kesadaran, mengalami gangguan jiwa, dan berusia dibawah 18 tahun

Saya telah menjelaskan kepada subjek secara benar dan jujur mengenai maksud
penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan ketidaknyamanan
potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang Saya

56
tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian
dengan sebaik-baiknya.

Palembang,……-….-20….

Tanda tangan peneliti

(Nama Peneliti) dr. Devi Silvia Agustina

57