Z PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

SDN PONDOK KELAPA 10 PAGI

Jl. Raya Pondok Kelapa Telp. 021 8650506
Kecamatan Duren Sawit
JAKARTA TIMUR

Nomor : 290/-1.851.4 Jakarta, 05 Oktober 2021

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Pelaksanaan BIAS
Campak dan HPV

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua Murid Kelas 1, 5 dan 6
di
Tempat

Berdasarkan surat pemberitahuan BIAS Campak dan HPV dari Kelurahan Pondok Kelapa, dalam rangka
pelaksanaan program peningkatan kesehatan anak sekolah maka dilaksanakan Bulan Imunisasi Anak
Sekolah (BIAS) Campak untuk siswa kelas 1 dan HPV untuk siswa perempuan kelas 5 dan 6, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 7 Oktober 2021

Waktu : Pukul 08.00 s.d 10.00 WIB
Tempat : SDN Pondok Kelapa 10 Pagi

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala SDN Pondok Kelapa 10

CIPTA HADI MULYANA, M.Pd

NIP. 196511301985061001

_____________________________________________________

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya adalah orang tua dari :

Nama : .................................................................
Kelas : .................................................................

Mengizinkan / Tidak Mengizinkan anak saya untuk mengikuti BIAS Campak/ HPV.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Orang Tua/Wali

...................................................
(nama lengkap dan tanda tangan)