A New Way Of Thinking

An Emerging Concept To Audit

Increasing CS rate

Dr. dr. A.A.N. Jaya Kusuma, Sp.OG (K), MARS

Divisi Fetomaternal Dep Obstetri Ginekologi
FK Unud /RSUP Sanglah

TKMKB Propinsi Bali

Pakar Klinis TKMKB Prop Bali
 Introduction The Clinical Audit Cycle
( National Institute for Clinical Excellence)

Is a quality improvement process the seeks to improve patient care and outcomes
through systematic review of care against explicite criteria and the implementation of
change

Aspects of the structures,processes,and outcomes of care are selected and

systematically evaluated against explisit criteria
Implementation :? à individu,team,or service level etc
Monitoring is used to confirm improvement in healthcare delivery

2
 The Clinical Audit
Guidelines
Cycle
Evidence
What are we
trying to Outcomes
Benchmarking
achieve ?
Have we Sampling
made
Are we achieving
things
it ?
better?
Questionnaire
Monitoring design
Data
Collection
Doing Why are we
Something not
to make achieving it
things be7er ? Facilita@on
Process re- Change
design Management
3
 4

Pendahuluan
Pembangunan bidang kesehatan pada dasarnya bertujuan untuk mempercepat
tercapainya tingkat kesejahteraan.

Salah satu wujud dari upaya tersebut adalah peningkatan kesehatan ibu dan anak
melalui program yang bertujuan untuk menurunkan angka kematian ibu (AKI) dan
angka kematian bayi (AKB).

(Kemenkes, 2014)
 LATAR BELAKANG 5

Kebijakan menteri kesehatan dalam menurunkan AKI

• Tenaga medis yang terlatih dan dilakukan di fasilitas kesehatan

• Selain persalinan normal, bisa dilakukan bedah perut/ sesar (SC)
• Bila SC dilakukan sesuai indikasi yang akurat adalah proses penyelamatan hidup

Kenaikan angka SC

• Belum sepenuhnya dipahami

• 6,2 juta operasi SC tanpa indikasi medis di seluruh dunia (2008)
• 7,03% SC tanpa indikasi yang jelas pada penelitian tahun 2010 di ASIA
• 1990 – 2014 angka SC naik sebesar 12.4% dengan rata-rata angka SC 19.1%
diseluruh dunia
• Beberapa faktor yang mempengaruhi: meningkatnya teknik dan prosedur
tindakan bedah dan anestesi, meningkatnya status ekonomi, menurunnya risiko
dan komplikasi pasca operasi

(Kemenkes, 2016, Mascarello dkk, 2017, Lumbiganon, dkk. 2010, Betran dkk, 2016)
 LATAR BELAKANG 6

Angka SC di seluruh dunia terus meningkat

19,1 %

6,7 %
121 negara

Angka ideal SC yg telah disepakati oleh international healtcare community adalah 10-15 %

(Betran dkk, 2016; WHO, 2015)

LATAR BELAKANG 7

Angka SC di Indonesia periode 2010 – 2013

17,3

(Riskesdas, 2013)
 8

Persalinan SC di RSUP Sanglah Denpasar

919 1001
kasus kasus
 9

2% 0.4% 0.1%
Studi WHO
meningkatkan Meningkatkan Meningkatkan
morbiditas dan kebutuhan angka
mortalitas ibu transfusi darah histerektomi

sc
0.7% 0,2%
meningkatkan Dapat meningkatkan
meningkatkan angka kematian
angka perawatan
lama neonatus dan
di unit perawatan
tinggal di rumah Meningkatkan angka
intensif sampai kelahiran bayi
sakit dengan kematian prematur secara
maternal tidak langsung

(Villar, dkk., 2006)

 LATAR BELAKANG 10

Tindakan SC yang tidak perlu dan tidak sesuai dengan indikasi medis perlu
diturunkan demi menekan angka morbiditas dan mortalitas ibu serta menekan
besarnya pembiayaan kesehatan yang tidak perlu yang sebenarnya bisa untuk
keperluan pembiayaan kesehatan lain yang lebih mendasar (WHO, 1985).

Untuk dapat melakukan hal tersebut maka diperlukan suatu sistem yang dapat
digunakan untuk memantau dan membandingkan angka SC pada suatu fasilitas
kesehatan dari waktu ke waktu, dan juga pada fasilitas kesehatan lain dengan
lingkungan berbeda (WHO, 2017)
 11

SC
o Didefinisikan sebagai lahirnya janin melalui insisi pada dinding
abdomen (laparoromi) dan dinding uterus (histerotomi)
o Terbagi menjadi SC primer dan SC sekunder
o Merupakan prosedur bedah yang penting dan umum yang sering
menyelamatkan nyawa ibu dan bayi

(Cunningham dkk, 2014; Rasjidi, 2009)

EPIDEMIOLOGI
SC RATE

SC
PRIMER RATE

VBAC
Wanita yang paling mungkin
melahirkan melalui SC adalah :

1. Usia 35 - 49 tahun (8%),

2. Nulipara (9%)
3. Tinggal di perkotaan (11%)
4. Pendidikan menengah dan tinggi
(13%)
5. Tingkat ekonomi yang tinggi
(17%)

(BPS, 2007)
EPIDEMIOLOGI <5%

10 – 14.9%

≥ 30 %
 Epidemiologi
Betran A.P., dkk., (2016), tren persalinan
SC dari 150 negara :

Angka persalinan SC meningkat sejalan

dengan pertumbuhan sosio – ekonomi
sebuah negara.

Ø Negara belum berkembang sebesarà 6,0%

Ø Negara berkembang sebesarà 20,9%

Ø Negara maju sebesarà 27,2%

 Epidemiologi

Pada tahun 2008

Sementara pada periode yang sama
Di negara dengan angka SC > 15%
Di negara dengan angka SC < 10%
terdapat sekitar 6,2 juta tindakan SC
terdapat sekitar 3,18 juta tindakan
yang tidak perlu dilakukan
à Beban biaya 432 Juta Dollar Amerika
à Beban biaya 2,32 Milyar Dollar Amerika.
 Epidemiologi
Gibbons dkk., (2010) dalam laporannya kepada WHO
menyebutkan bahwa dari 137 negara di dunia, Ini berarti biaya yang dibutuhkan untuk SC di
1. 54 negara dengan angka SC di bawah 10%. negara dengan angka SC > 15% sekitar 2,8 kali
2. 14 negara memiliki angka SC antara 10-15%, lebih mahal dibandingkan di negara dengan angka
3. 69 negara memiliki angka SC di atas 15%.
SC < 10%.

Rata-rata biaya SC
di negara dengan angka SC < 10% Sehingga total kelebihan biaya untuk SC di negara
à 135 dollar Amerika, dengan angka SC > 15% adalah sebesar 5,4 kali
lipat dibandingkan di negara-negara dengan
______Sementara_____
angka SC < 10%
Rata-rata biaya SC
di negara dengan angka SC > 15%
à 373 dollar Amerika.

(Gibbons, dkk., 2010)

CBGS RITL TERBANYAK
NASIONAL DAN BALI
25 Kode CBGS RITL Terbanyak Nasional Bulan
Pelayanan Desember 2019 S.D. Juni 2020
KODE CBGS NAMA CBGS KASUS BIAYA UC

O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 411,168 2,278,318,129,200 5,541,088

A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 266,608 500,496,449,298 1,877,275

K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 224,394 381,947,579,972 1,702,129

A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 224,035 574,138,835,823 2,562,719

O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 191,808 336,352,763,659 1,753,591

K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 169,723 252,165,842,531 1,485,749

J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 119,304 469,672,206,213 3,936,768

P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 98,272 381,985,694,908 3,887,025

O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 95,289 194,793,768,368 2,044,242

U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN 95,003 212,714,629,220 2,239,031

E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 74,534 290,857,430,318 3,902,346

W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 73,281 170,558,132,714 2,327,454

D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 68,489 226,127,175,095 3,301,657

O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 66,649 389,561,985,700 5,844,979

L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 66,462 293,401,356,656 4,414,573
25 Kode CBGS RITL Terbanyak Nasional Bulan
Pelayanan Desember 2019 S.D. Juni 2020
KODE CBGS NAMA CBGS KASUS BIAYA UC

W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 64,545 128,656,328,827 1,993,281

N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 59,821 248,736,743,269 4,158,017

J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 59,519 269,395,354,023 4,526,208

I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 58,438 193,482,199,254 3,310,897

J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 56,743 177,974,026,514 3,136,493

C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 52,292 154,452,724,600 2,953,659

I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 48,660 101,379,401,409 2,083,424

J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 47,304 162,769,036,607 3,440,915

G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 46,202 135,862,087,071 2,940,611

GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK
B-4-13-I RINGAN 45,559 181,563,821,857 3,985,246
25 Kode CBGS RITL Terbanyak Bali
Kd Ina CB Gs Nm Ina CB Gs Kasus Biaya Tagih UC
O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 10,731 60,616,585,000 5648736
A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 14,568 27,639,847,200 1897299

P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 3,635 14,069,342,000 3870520

J-1-02-III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 133 11,415,036,000 85827338
N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 1,330 10,541,845,000 7926199
J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 2,229 8,818,512,600 3956264
O-6-10-II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 1,382 8,203,977,000 5936308
M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 950 8,021,327,300 8443502
I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 166 7,428,115,500 44747684
O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 3,972 7,037,733,700 1771836
H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 649 6,823,402,000 10513716

A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 2,721 6,719,698,500 2469569
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
L-1-40-I RINGAN 1,472 6,546,490,100 4447344
I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 122 6,536,768,900 53580073
J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 197 6,483,004,700 32908653
L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 931 6,140,788,000 6595905
I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 219 6,086,676,400 27793043
W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 728 5,964,401,800 8192860
C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1,921 5,405,664,700 2813985
N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 525 5,164,807,500 9837729

J-1-01-III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 36 5,098,042,100 1.42E+08

M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 347 5,087,840,800 14662365
J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 829 4,755,179,200 5736042
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH
M-1-04-I MAYOR (RINGAN) 111 4,693,643,900 42285080

J-1-02-II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 61 4,576,703,600 75027928

N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 1,136 4,527,269,200 3985272
 LATAR BELAKANG
Kenapa angka SC meningkat
PASIEN
•Tdk tahan nyeri persalinan
•Khawatir thd perubahan bagian kewanitaan
•Menganggap SC lbh aman & lbh nyaman
•Ingin melahirkan di tanggal baik/cantik
26
DOKTER
• Lbh mudah dlm membagi waktu
• Menghindari komplikasi, atau tuntutan medis
(medical ligitation) akibat timbulnya
komplikasi dari proses persalinan
(Betran dkk., 2016)
27
INSURANCE COVERAGE IS ONE OF THE HEALTH SYSTEMS FACTORS KNOWN
TO INFLUENCE THE USE OF MEDICAL PROCEDURES INCLUDING CS
INSURANCE : INCREASE ODDS– UNINSURANCE : DECREASE ODDS

28
 29
INDIKASI SCà VARIATIF
• Janin mati
Indikasi Mutlak • Syok
• Anemia Berat
• Ibu dan Janin • Kelainan kongenital berat
• Infeksi piogenik pada dinding
Kontraindikasi abdomen
Indikasi Relatif • Minimnya fasilitas operasi SC

• Riwayat SC, Distosia, Fetal Distress,

Presentasi bokong, HIV
• Infeksi pasca persalinan
Indikasi Sosial • Perdarahan dan transfusi darah
• Rawat inap di ICU
• Trauma karena melahirkan • Trauma kebidanan
sebelumnya, takut bayinya mengalami Komplikasi • Kematian ibu
cedera, kekhawatiran terjadi
perubahan pada tubuhnya setelah
melahirkan
(Rasjidi, 2009)
 INDIKASI 30

SC
* Maternal
* Maternal-Fetal
* Fetal

(Williams Obstetrics 24th Edition, 2014)

APAKAH SC SESUAI DENGAN
INDIKASI ?
BAGAIMANA MENILAI ?
PENILAIAN ANGKA SCà
MEMERLUKAN TOOLS
Torloni dkk, (2010)
dalam studinya terhadap 27 model
Sistem klasifikasi SC yang ada.
Dengan menilai dan
memperhitungkan 7 aspek
penilaian yang meliputi :
2011 (WHO) : 27 different systems to
classify CS :
1. Who ( woman-based)
2. Why(indication based
3. When (urgency based)
4. Where
5. How
6. By whom
1. Easy
2. Clarity
3. Mutually exclusive
4. Totally inclusive
5. Prospective Indentification of
Categories
6. Reproducibility
7. Implementability
 32

Penuntun
Klasifikasi SC

Nilai
14
33
34
35
LATAR BELAKANG

(WHO, 2015)
37
Klasifikasi Robson 38

MUDAH DIPAHAMI, STANDAR GLOBAL UNTUK

NILAI KESALAHAN YANG KECIL, MONITORING DAN ASSESING ANGKA
MUDAH DITERAPKAN DI SC
NEGARA DENGAN SUMBER
DAYA MINIMAL

Sudah digunakan di lebih dari 50

negara dan telah disarankan dan
disahkan oleh
WHO,
International Federation of
Gynecology and Obstetrics,
The European Board of Obstetrics
and Gynaecology

(Robson, MS., 2018)

Klasifikasi
Robson