Timestamp Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan RW RT Puskesmas Tanggal Monitoring (tanggal,

Titik
bulan,
koordinat
tahun)
(hanya 1 kali
Nomor
saja per
Kartu
desa,
Keluarga
diambil(No
titiknya
Nama
KK) diKK
Balai Desa) Jumlah Jiwa Jumlah Jiwa yang MenetapPilar 1 : BAB di Jamban PILAR 1 : Jamban milik sendiri
PILAR 1 : Tangki Septik dan
PILAR
disedot
1 : Tangki
3-5 tahun
Septik
terakhir
dan
PILAR
belum
1 :pernah
Lubangdisedot
tanah /5cubluk
PILAR
tahun terakhir
1 : tinja (termasuk
di buang langsung
rumah
PILARyang
1ke
: Kloset
drainase
baru dibangun)
leher
/ kolam
angsa
PILAR
/ sawah
2 : /Memiliki
singai / sarana
danau /PILAR
CTPS
laut dan
dengan
2 : pantai
Mampuair/ tanah
yang
mempraktekkan
mengalir
lapang
PILAR/ kebun
yang
2 cara
: Mengetahui
dilengkapi
cuci tangan
waktu
dengan
pakai
PILAR
kritis
sabun
sabun
3CPTS
: Melakukan
( sebelum
proses
makan,
PILAR
pengolahan
3
sebelum
: Jika air
air
mengolah
baku
minumkeruh
/PILAR
dan
mengkonsumsi
dilakukan
menghidangkan
3 : menyimpan
pengolahan
air minum
makanan,
air minum
(PILAR
yang
seperti
sebelum
sudah
dalam
3 pengendapan
: Peralatan
diolah
wadah
menyusui
(makan
aman
misal
atau
anak
PILAR
:tidak
penyaringan
merebus,
dan
kotor,
3 :sebelum
peralatan
klorin,
tidak
) memberi
berdebu
cair
masak
/ padat
PILAR
dan
tidak
makan
, di
UV,
kotor,
3simpan
bayi/
: sodis,
Menutup
tidak
balita,
di
filtrasi
berdebu,
tempat
makanan
setelah
keramik
yang
PILAR
disimpan
buanga
dan
terlindung
filter,
4minuman
: Tidak
RO
air
di tempat
kecil
dari
ada
dengan
/ tikus,
BAB
sampah
yangbaik
kecoa,
PILAR
bersih
berserakan
dll
4 ; Ada tempat
di lingkungan
sampah
PILAR
sekitar
yang
4 : rumah
Ada
kuat,perlakuan
tertutup, dan
sampah
PILAR
mudah
4yang
: Telah
dibersihkan
aman
melakukan
( tidak PILAR
dibakar,
pemilahan
5 dibakar,
: Tidak
sampah
ada
tidak
genangan
dibuang
PILAR
di
air5sungai
limbah
: Tersedia
/ domestik
kebun
saluran
/ saluran
diPILAR
limbah
sekitar
drainase
5 cair
rumah
: terhubung
rumah
/ tempat
tangga
dengan
terbuka
yang
sumur
) kedap
resapan
dan tertutup
dan atau sistem pengolahan limbah ( IPAL Komunal / sewerage system )
4/10/2021 9:37:27 Bojonegoro Bojonegoro Campurejo 01 21 Bojonegoro 4/10/2021 43 3522313235584545 mirta 2 2 Ya Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Minimal dapat menjawab 3Ya
waktu kritis Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak