Juklak Kerjasama Desa Ams

PETUNJUK PELAKSANAAN
KERJA SAMA DESA UNTUK KEGIATAN

AIR MINUM DAN SANITASI
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL
BINA PEMERINTAHAN DESA
Jl. Raya Pasar Minggu Km. 19, Jakarta setatan 12or2,Tetp.021-79tt2373-74
KATA PENGANTAR
Kedudukan Desa yang semakin diakui keberadaannya setelah terbit Undang-Undang desa
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, terutama dengan dua asas utama "rekognisl' dan
"subsidiaritas" memberikan kesempatan yang seluas-luasnya bagi desa untuk membangun dan
menentukan prioritas pembangunannya sendiri sesuai dengan potensi yang ada di desa. Dari
sini kemudian muncul semangat baru yang sering kita ungkapkan dengan filosofi "Desa
Membangun".
Dalam membangun desanya, Pemerintah Desa dapat menjalin kerja sama dengan desa lainnya
ataupun dengan pihak ketiga dengan prinsip saling menguntungkan dan berorientasi kepada
peningkatan pelayanan dan peningkatan kesejahteraan bagi masyarakat Desa. Selanjutnya,
Pasal 149 Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 lenlang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa, memberikan amanat kepada Menteri Dalam Negeri untuk mengatur
tentang tata cara kerja sama desa di bidang Pemerintahan Desa. Maka telah diterbitkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik lndonesia Nomor 96 Tahun 2017 lentang Tata Cara
Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa.
Untuk keberlanjutan pelayanan kebutuhan air minum dan sanitasi di desa, Pemerintah Desa
dapat melakukannya melalui pendekatan/strategi kerja sama desa, karena itu disusunlah Buku
Petunjuk Pelaksanaan Kerja Sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi dengan
mengacu pada ketentuan yang diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik lndonesia
Nomor 96 Tahun 2017 tenlang Tata Cara Kerja Sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa.
Petunjuk Pelaksanaan ini diperuntukkan bagi Pemerintah Desa, Badan Permusyawaratan Desa,
Kelompok Kerja Masyarakat/Kelompok Pengelola Sarana Prasarana Air Minum dan Sanitasi dan
Pembina Kerja Sama Desa baik di Kabupaten/Kota, Provinsi maupun Nasional, dengan harapan
dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan kerja sama Desa untuk Kegiatan Air
Minum dan Sanitasi.
Jakarta, Mei 2020

Jendral
ffi
na Pemerintahan Desa,
w#
2020 PAMSIMAS
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i
DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .............................................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... v
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1
1.2. Dasar Hukum ............................................................................................. 2
1.3. Tujuan ....................................................................................................... 3
1.4. Ruang Lingkup Petunjuk Pelaksanaan ...................................................... 4
1.5. Pengguna Petunjuk Pelaksanaan ............................................................. 4
BAB II KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
2.1. Pengertian .................................................................................................. 5
2.2. Prinsip dan Dasar Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi ..................................................................................................... 5
2.2.1. Prinsip ............................................................................................... 5
2.2.2. Dasar ................................................................................................ 5
2.3. Kegiatan Kerja-sama Desa Untuk Air Minum Dan Sanitasi ..................... 5
2.4. Jenis Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum Dan Sanitasi ............ 5
2.5. Isi Peraturan Bersama dan Perjanjian Bersama ...................................... 6
2.6. Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan..................................... 6
2.7. Persyaratan Umum Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi ....................................................................................................... 7
ii KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
PAMSIMAS 2020
2.8. Status Kepemilikan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Desa serta Strategi
Keberlanjutannya ...................................................................................... 8
2.8.1. Sarana Air Minum dan Sanitasi Yang Merupakan Aset Desa ......... 8
2.8.2. Sarana Air Minum dan Sanitasi Yang Bukan Merupakan Aset Desa 9
2.8.3. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas ................................. 9
BAB III TATACARA KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN
SANITASI
3.1. Tatacara Kerja-sama Antar Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi .................................................................................................... 12
3.1.1. Ketentuan Umum ............................................................................ 12
3.1.2. Tahapan dan Langkah Kerja-sama Antar Desa ............................ 13
3.2. Tatacara Kerja-sama dengan Pihak Ketiga .............................................. 22
3.2.1. Ketentuan Umum ............................................................................ 22
3.2.2. Tahapan Kerja-sama dengan Pihak Ketiga ................................... 23
BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN .............................................................. 33
4.1. Tanggungjawab Pembinaan dan Pengawasan ....................................... 33
4.1.1. Pusat .............................................................................................. 33
4.1.2. Provinsi ........................................................................................... 33
4.1.3. Kabupaten/Kota ............................................................................. 32
4.1.4. Kecamatan ..................................................................................... 32
4.2. Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan .................................................. 33
4.2.1. Pusat .............................................................................................. 34
4.2.2. Provinsi ........................................................................................... 34
4.2.3. Kabupaten/Kota ............................................................................. 34
4.2.4. Kecamatan ..................................................................................... 35
KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
iii
2020 PAMSIMAS
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Petunjuk Pelaksanaan …………………………… 4

Tabel 2.1. Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan 7
Tabel 2.2. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas ……………………………. 10
Tabel 3.1. Matriks Tahapan Kerja-sama Antar-Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi ………………………………………………………………………… 14
Tabel 3.2. Langkah-langkah Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi ………………………………………………………………………… 15
Tabel 3.3. Perbedaan Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga Berdasarkan Pemrakarsa 22
Tabel 3.4. Matriks Tata Cara Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga …………………….. 24
Tabel 3.5. Langkah-langkah Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga Untuk Kegiatan Air
Minum dan Sanitasi …………………………………………………………… 25
DAFTAR BAGAN/GAMBAR
Gambar 2.1. Jenis Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi …... 6
Gambar 3.1. Tahapan Kerja-sama Antar-Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi ……………………………………………………………………… 13
Gambar 3.2. Tahapan Kerja-sama dengan Pihak Ketiga …………………………….. 23
iv KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
PAMSIMAS 2020
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 : Contoh Surat Pernyataan Hibah Sarana Air Minum dan Sanitasi
kepada Pemerintah Desa …………………………………………….. 37
Lampiran 2 : Contoh Peraturan Desa tentang Pembentukan Kelompok
Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi …………….. 39
Lampiran 3 : Contoh Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pengangkatan dan
Penetapan Kepengurusan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan
Air Minum dan Sanitasi …………………………………. 46
Lampiran 4 : Contoh Peraturan Bersama Kepala Desa ……………………………. 49
Lampiran 5 : Contoh Perjanjian Bersama dengan Pihak Ketiga ………………….. 56
Lampiran 6 : Lembar/Format Skala Prioritas Pembangunan Desa ……………….. 59
Lampiran 7 : Format Kerangka Acuan Kerja ………………………………………… 61
Lampiran 8 : Lembar Penilaian Kualifikasi Pihak Ketiga Dalam Rangka
Kerjasama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi………….. 62
Lampiran 9 : Lembar Penilaian Proposal Pihak Ketiga …………………………….. 63
Lampiran 10 : Contoh Berita Acara Musyawarah Desa ……………………………… 64
Lampiran 11 : Format Kerangka Acuan Kerja ………………………………………… 66
v
2020 PAMSIMAS
DAFTAR SINGKATAN
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
AMS : Air Minum dan Sanitasi
APB Desa : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
BPD : Badan Permusyawaratan Desa
BKAD : Badan Kerja-sama Antar Desa
BUM Desa : Badan Usaha Milik Desa
BUM Desma : Badan Usaha Milik Desa Bersama
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU : Central Project Management Unit
DC : District Coordinator
DPMU : District Project Management Unit
DU RKP Desa : Daftar Usulan Rencana Kerja Pemerintah Desa
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
KPSPAMS : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
NMC : National Management Consultant
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
Perber : Peraturan Bersama
Perdes : Peraturan Desa
PJM ProAKSi : Perencanaan Jangka Menengan Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi
Pokja : Kelompok Kerja
PPMU : Province Project Management Unit
RKM : Rencana Kerja Masyaraka
RKP Desa : Rencana Kerja Pemerintah Desa
RPJM Desa : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa
RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menegah Nasional
ROMS : Regional Oversight Management Services
SAM : Sarana Air Minum
SDGs : Sustainable Development Goal
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SPAMS : Sarana Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
SPM : Standar Pelayanan Minimum
TPK : Tim Pelaksana kegiatan
vi KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
PAMSIMAS 2020
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Pentingnya ketersediaan air minum dan sanitasi untuk kehidupan yang layak menjadi
agenda pembangunan nasional maupun internasional dalam mewujudkan akses
universal air minum dan sanitasi. Untuk itu penyediaan air minum dan sanitasi
merupakan tanggungjawab semua pihak serta menjadi urusan pemerintahan wajib
terkait pelayanan dasar sebagai pelaksanaan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
Pelaksanaan penyediaan air minum dan sanitasi menjadi agenda nasional yang
tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka Menegah Nasional (RPJMN) 2020-
2024 yaitu: [a] Mendukung target Sustainable Development Goal (SDGs) Akses
Universal Air Minum Layak dan Aman serta SPM Air Minum, [b] Meningkatkan
kesehatan masyarakat, [c] Meningkatkan kesejahteraan masyarakat untuk bisa
memiliki akses terhadap layanan dasar, dan [d] Menurunkan angka stunting.
Hasil Survei Sosial Ekonomi Nasional 2018 oleh Badan Pusat Statistik mencatat
capaian akses air minum layak secara nasional baru mencapai 61,29%, masih terdapat
38,71% yang belum mempunyai akses terhadap air minum layak terutama untuk
masyarakat di perdesaan. 100% akses terhadap air minum dan sanitasi yang
ditargetkan pada tahun 2019 tidak tercapai, dengan kenyataan tersebut, pemerintah
akhirnya menggeser target untuk mewujudkan 100% akses terhadap air minum dan
sanitasi layak pada tahun 2030.
Penyediaan Air minum dan sanitasi perdesaan yang dilakukan oleh pemerintah salah
satunya melalui Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
(Pamsimas). Program Pamsimas dimulai sejak tahun 2008 dan sampai dengan akhir
tahun 2019, Program Pamsimas telah melayani 17.438.829 jiwa, yang berada di 25.023
desa pada 396 kabupaten/kota di 33 provinsi. (Laporan Data SIM Keberlanjutan,
Desember, 2019)..
Sejak terbitnya Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, peran Pemerintah
Desa dalam berbagai aspek pembangunan terus ditingkatkan beriringan dengan
kewenangan dan dukungan penganggaran yang dilekatkan pada Pemerintah Desa,
demikian pula halnya pada program Pamsimas, sejak Pamsimas III yang dimulai tahun
2016 Pemerintah Desa diwajibkan untuk menganggarkan pada APB Desa untuk
kegiatan air minum, kesehatan dan sanitasi sebesar minimal 10% dari total nilai
Rencana Kerja Masyarakat (RKM).
Terkait dengan kewenangan lokal berskala Desa, maka desa mempunyai kewenangan
penuh untuk mengatur dan mengurus desanya sesuai kebutuhan yang mendasar dan
prioritas yang diputuskan dalam Musyawarah Desa, salah satunya adalah menyangkut
kebutuhan dasar terhadap ketersediaan air minum dan sanitasi bagi masyarakat di
desa, dengan dasar ini diharapkan Pemerintah Desa dapat berperan dalam
mempercepat perwujudan 100% akses air minum dan sanitasi bagi masyarakatnya
yang dilakukan melalui mekanisme perencanaan dan penganggaran desa.
KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI 1
2020 PAMSIMAS
Dari tahun ke tahun jumlah sarana air minum (SAM) yang dibangun melalui Program
Pamsimas terus bertambah dan pengelolaannya diserahkan kepada KPSPAMS
(Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi). Kondisi KPSPAMS
di setiap desa tentunya beragam, ada yang baru tumbuh, mulai berkembang, sudah
maju dan bahkan ada yang telah mandiri, namun demikian juga tentunya ada yang tidak
aktif.
KPSPAMS terus didorong untuk mandiri sehingga bisa melakukan pengelolaan,

pemeliharaan dan pengembangan SAM agar terus berkesinambungan, namun
demikian peran Pemerintah Desa yang secara formal mempunyai kewenangan
terhadap pemenuhan kebutuhan air minum berskala desa dan bertanggungjawab
terhadap pemenuhan kebutuhan dasar masyarakat di desa, juga perlu didorong untuk
memberikan perhatian yang lebih besar agar dapat membina KPSPAMS, dan
melanjutkan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi di desa melalui pendanaan
yang bersumber dari APB Desa maupun sumber lainnya yang dapat diakses oleh
Pemerintah Desa.
Untuk menjawab tantangan di atas, perlu dicarikan strategi agar Pemerintah Desa
dapat berperan lebih optimal guna kesinambungan program peyediaan air minum dan
sanitasi di desa, apalagi jika dikaitkan dengan kegiatan Pamsimas III yang tentunya
juga akan berakhir, maka Pemerintah Desa diharapkan dapat melanjutkan kegiatan ini
menggunakan platform Pamsimas dengan cara mengintegrasikan PJM ProAKSi dan
RKM ke dalam RPJM Desa dan RKP Desa.
Starategi untuk mensiasati hambatan yang dialami oleh Pemerintah Desa dalam
melakukan dukungan terhadap pemanfaatan, pemeliharaan dan pengembangan
terhadap SAM yang telah dibangun masyarakat pada program Pamsimas dapat
mengunakan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 96 Tahun
2017 Tentang Tata Cara Kerja-sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa.
Petunjuk Pelaksanaan Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi ini
daharapkan dapat memberi arahan teknis kepada semua pihak yang terkait agar
pelaksanaan Kerja-sama Desa yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
1.2. Dasar Hukum
Penyusunan Petunjuk Pelaksanaan Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi dibuat sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Peraturan Menteri
Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2017 Tentang Tata Cara Kerja-
sama Desa di Bidang Pemerintahan Desa, dengan memperhatikan ketentuan hukum
yang terdapat dalam:
1) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4916);
2) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2 KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI
PAMSIMAS 2020
3) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang
Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
5) Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014
Tentang Pedoman Teknis Peraturan Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 53);
Tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2094);
Tentang Pengelolaan Aset Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 53);
8) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Kewenangan
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
Tentang Laporan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1099);
Tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 611);
11) Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 12
tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di
Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1455)
1.3. Tujuan
Penyusunan Petunjuk Pelaksanaan ini bertujuan untuk mewujudkan pencapaian

pemenuhan kebutuhan air minum, kesehatan dan sanitasi dengan cara:
a. memberikan gambaran umum tentang Kerja-sama Desa dalam upaya mendukung
keberlanjutan terhadap pelayanan air minum dan sanitasi bagi masyarakat desa;
b. memberikan petunjuk mekanisme/tatacara kerja-sama desa untuk kegiatan air
minum dan sanitasi kepada Pemerintah Desa maupun pihak lain yang terlibat di
dalamnya.
c. menyediakan acuan bagi Pemerintah Supra Desa dalam melakukan pembinaan
dan pengawasan terhadap Pemerintah Desa agar melakukan Kerja-sama Desa
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2020 PAMSIMAS
1.4. Ruang Lingkup Petunjuk Pelaksanaan
Petunjuk Pelaksanaan ini memberikan arahan kepada Pemerintah Desa dan pihak
lainnya yang terkait dalam pelaksanaan kerja-sama desa untuk kegiatan air minum dan
sanitasi dengan ruang lingkup yang meliputi:
1) Kerja-sama Desa sebagai strategi keberlanjutan Penyediaan Air Minum dan
sanitasi di desa;
2) Jenis Kerja-sama Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi;
3) Tata Cara Kerja-sama Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi;
4) Pembinaan dan Pengawasan Kerja-sama Desa untuk kegiatan air minum dan
sanitasi.
Petunjuk Pelaksanaan ini juga dilengkapi dengan lampiran yang berisi contoh maupun
format yang dapat mempermudah Pemerintah Desa dan para pihak dalam
mengadministrasikan kerja-sama desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi.
1.5. Pengguna Petunjuk Pelaksanaan
Pengguna Petunjuk Pelaksanaan ini adalah seluruh pemangku kepentingan yang

berperan dalam mewujudkan akses universal air minum dan sanitasi.
Adapun pengguna dan manfaat Petunjuk Pelaksanaan ini dapat dilihat pada Tabel 1.1.
Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Pelaksanaan

Pengguna Manfaat
Pemerintah (Pusat, Provinsi,  Menjadi dasar dalam menetapkan kebijakan pemerintah
Kabupaten, Kecamatan, terkait Kerja-sama Desa untuk kegiatan air minum dan
Desa) sanitasi;
 Menjadi dasar untuk melakukan pembinaan dan
pengawasan dalam pelaksanaan kegiatan.
Pengelola Program (CPMU,  Menjadi pedoman dalam perencanaan, pelaksanaan
PPMU dan DPMU, Pokja dan pencapaian hasil program;
AMPL Provinsi dan  Menjadi pedoman pengendalian program untuk
Kabupaten) pencapaian target.
Konsultan Pelaksana (NMC, Sebagai pedoman dalam:
ROMS, dan DC)  Memfasilitasi pengelola program di pusat dan daerah
dalam pelaksanaan kegiatan;
 Mengkoordinir dan mengembangkan kapasitas
pendamping masyarakat/fasilitator.
Fasilitator Senior, Fasilitator Sebagai pedoman dalam:
Masyarakat, Kader AMPL,  memfasilitasi Pemerintah Desa dan masyarakat;
Pendamping Desa serta  Pengendalian mutu pekerjaan
Sanitarian dan Kader
Kesehatan
Badan Permusyawaratan  Memahami Tata Cara Kerja-sama Desa untuk Kegiatan
Desa, Lembaga Air Minum dan Sanitasi;
Kemasyarakatan Desa,  Pedoman dalam melaksanakan Kerja-sama Desa untuk
Lembaga Adat Desa, BUM Kegiatan Air Minum dan Sanitasi.
Desa, KKM dan KPSPAMS
PAMSIMAS 2020
BAB 2
KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM
DAN SANITASI
2.1. Pengertian
“Kerja-sama desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi” adalah kesepakatan
bersama antar-Desa dan/atau dengan pihak ketiga yang dibuat secara tertulis untuk
kegiatan pembangunan dan/atau pengembangan dan/atau pemeliharaan sarana
penyediaan air minum dan sanitasi yang merupakan kewenangan desa yang
bertujuan untuk memberikan pelayanan dasar masyarakat desa serta menimbulkan
hak dan kewajiban para pihak.
2.2. Prinsip dan Dasar Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
2.2.1. Prinsip:
 Saling membutuhkan
 Saling mendukung dan menguatkan
 Saling menguntungkan
2.2.2. Dasar:
 Adanya kebutuhan yang dirasakan oleh Pemerintah Desa maupun Pihak

Ketiga (KKM/KPSPAMS atau lainnya) yang akan bekerja-sama untuk
kegiatan air mium dan sanitasi;
 Adanya persoalan intern dan ekstern di desa terkait dengan pemenuhan
kebutuhan air minum dan sanitasi;
 Kegiatan yang dijalankan dapat memberikan manfaat yang nyata yang
bersifat ‘Mutual benefit’ bagi Pemerintah Desa maupun Pihak Ketiga
(KKM/KPSPAMS atau lainnya).
2.3. Kegiatan Kerja-sama Desa Untuk Air Minum dan Sanitasi
Kegiatan kerja-sama Desa yang dapat dilakukan untuk penyediaan sarana air minum
dan sanitasi adalah:
1) pembangunan sarana air minum dan/atau sanitasi;
2) pengembangan sarana air minum dan/atau sanitasi;
3) pemeliharaan sarana air minum dan/atau sanitasi.
Ketiga bentuk kegiatan di atas dilakukan dalam rangka melayani kebutuhan dasar
masyarakat desa terkait kebutuhan air minum layak dan sanitasi yang sehat.
2.4. Jenis Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum Dan Sanitasi
a. Kerja-sama Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi terdiri dari 2 (dua) jenis,
yaitu:
2020 PAMSIMAS
1) kerja-sama antar-Desa; dan

2) kerja-sama dengan pihak ketiga.
b. Kerja-sama dengan pihak ketiga dibagi menjadi 2 (dua) jenis, yaitu:

1) kerja-sama dengan pihak ketiga atas prakarsa desa, dan
2) kerja-sama dengan pihak ketiga atas prakarsa pihak ketiga
Gambar 2.1. Jenis Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
Jenis Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan
Air Minum dan Sanitasi
Kerja-sama Antar-Desa
Kerja-sama Dengan Pihak
Ketiga Atas Prakarsa Desa
Ketiga
Ketiga Atas Prakarsa Pihak
Ketiga
2.5. Isi Peraturan Bersama dan Perjanjian Bersama
Peraturan Bersama Kepala Desa dan Perjanjian Bersama untuk kegiatan air minum
dan sanitasi paling sedikit memuat:
a. ruang lingkup kerja-sama;
b. bidang kerja-sama;
c. tata cara dan ketentuan pelaksanaan kerja-sama;
d. jangka waktu;
e. hak dan kewajiban;
f. pendanaan;
g. tata cara perubahan, penundaan, dan pembatalan; dan
h. penyelesaian perselisihan.
2.6. Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan

Bidang dan potensi desa yang dapat dikerja-samakan untuk kegiatan air minum dan
sanitasi meliputi1:
1
Nama kegiatan disesuaikan dengan Lampiran Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 20 Tahun 2018
Tentang Pengelolaan Keuangan Desa. Nama Kegiatan tersebut sesuai dengan kode rekening pada
APB Desa.
PAMSIMAS 2020
Tabel 2.1 Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan
Kode
BIDANG, SUB BIDANG dan KEGIATAN
Rekening
2 BIDANG PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
2 2 Sub Bidang Kesehatan
2 2 03 Penyuluhan dan Pelatihan Bidang Kesehatan (untuk masyarakat,
Tenaga Kesehatan, Kader Kesehatan, dll)
2 4 Sub Bidang Kawasan Permukiman
2 4 03 Pemeliharaan Sumber Air Bersih Milik Desa (Mata Air/Tandon
Penampungan Air Hujan/Sumur Bor, dll)
2 4 04 Pemeliharaan Sambungan Air Bersih ke Rumah Tangga
(Pipanisasi dll)
2 4 06 Pemeliharaan Fasilitas Jamban Umum/MCK Umum, dll)
2 4 10 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumur Resapan **
2 4 11 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik
Desa (Mata Air/Tandon Penampungan Air Hujan/Sumur Bor, dll) **
2 4 12 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih ke
Rumah Tangga (Pipanisasi, dll) **
2 4 14 Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan Fasilitas Jamban
Umum/MCK umum, dll **
3 BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN DESA

3 4 Sub Bidang Kelembagaan Masyarakat
3 4 04 Pelatihan Pembinaan Lembaga Kemasyarakatan
Untuk penamaan kegiatan, pilih salah satu sesuai kebutuhan desa,

** misal: Pembangunan atau Rehabilitasi atau Peningkatan atau
Pengerasan
2.7. Persyaratan Umum Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
1) Kegiatan pembangunan/pengembangan/pemeliharaan sarana air minum dan

sanitasi yang akan dikerja-samakan harus disepakati dalam Musyawarah Desa;
2) Kegiatan pembangunan/pengembangan/pemeliharaan sarana air minum dan
sanitasi yang akan dikerja-samakan harus tertuang dalam RPJM Desa dan RKP
Desa dan apabila belum tertuang dalam RPJM Desa dan RKP Desa, maka harus
dilakukan perubahan terhadap RPJM Desa dan RKP Desa tersebut sesuai
dengan mekanisme atau ketentuan yang berlaku;
3) Kerja-sama antar-Desa hanya berlaku untuk desa dalam satu wilayah
Kabupaten/Kota. Apabila desa yang akan melakukan kerja-sama berada di lain
Kabupaten/Kota dalam satu wilayah Provinsi, maka harus mengikuti ketentuan
kerja-sama antar-Daerah.
4) Kerja-sama antar-Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi hanya bisa
dilakukan terhadap obyek yang merupakan aset desa.
5) Pihak Ketiga adalah pihak swasta, organisasi kemasyarakatan dan lembaga
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Kerja-sama Desa yang melibatkan BUM Desa, ditandatangani oleh:
 Para Kepala Desa pada Kerja-sama Antar Desa, dan
 Kepala Desa dan Pihak Ketiga pada Kerja-sama dengan Pihak Ketiga.
7) Camat atau sebutan lain atas nama Bupati/Wali Kota memfasilitasi pelaksanaan
kerja-sama antar-Desa ataupun kerja-sama dengan pihak ketiga.
2020 PAMSIMAS
2.8. Status Kepemilikan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Desa serta Strategi
Keberlanjutannya
Sarana air minum dan sanitasi yang ada di desa, jika dilihat dari sisi Pemerintahan
Desa, maka status kepemilikan asetnya dapat dikelompokkan menjadi 2 (dua), yaitu:
1) sarana air minum dan sanitasi yang merupakan aset desa, dan
2) sarana air minum dan sanitasi yang bukan merupakan aset desa.
Untuk keberlanjutan pelayanan dan pemenuhan kebutuhan air minum dan sanitasi
bagi masyarakat desa, Pemerintah Desa bertanggungjawab penuh terhadap
opersional, pemeliharaan dan pengembangan sarana air minum dan sanitasi yang
merupakan aset desa, sedangkan untuk sarana air minum dan sanitasi yang bukan
merupakan aset desa tetapi melayani kebutuhan air minum dan sanitasi bagi
masayarakat di desa, maka Pemerintah Desa dapat menjalin kerja sama dengan
pemilik/pengelola sarana tersebut.
2.8.1. Sarana Air Minum Dan Sanitasi Yang Merupakan Aset Desa
a. Sarana air minum dan sanitasi yang merupakan aset desa dapat berasal
dari:
1) Sarana yang dibangun oleh Pemerintah Desa dengan menggunakan
sumber pendanaan dari APB Desa;
2) Sarana yang diperoleh dari hibah pihak lain kepada desa, dalam hal
ini termasuk sarana air minum dan sanitasi yang telah
diserahkan/dihibahkan oleh KKM/KPSPAMS kepada Pemerintah
Desa dan sudah dicatatkan dalam buku aset desa ( Contoh Surat
Pernyataan Hibah Sarana Air Minum dan Sanitasi kepada
Pemerintah Desa terlampir);
3) Sarana yang diperoleh karena hak asal usul dan tercatat dalam buku
aset desa;
4) Sarana yang diperoleh dengan cara lain yang sah dan tercatat dalam
buku aset desa.
Untuk keberlanjutan sarana air minum dan sanitasi milik desa sesuai
uraian di atas, maka Pemerintah Desa berkewajiban untuk melakukan
pemeliharaan dan dianggarkan dalam pengeluaran pemerintah desa
yang bersumber dari APB Desa.
Sarana air minum dan sanitasi yang sudah diserahkan/dihibahkan

oleh KKM/KPSPAMS kepada Desa, untuk keberlanjutannya
merupakan tanggungjawab Pemerintah Desa baik meliputi
operasional, pemeliharaan maupun pengembangannya dengan
sumber dana yang berasal dari APB Desa.
b. Pengelolaan sarana air minum dan sanitasi yang merupakan aset desa
dapat diserahkan oleh Pemerintah Desa kepada BUM Desa atau kepada
Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi yang
dibentuk berdasarkan ‘Peraturan Desa’ dan Kepengurusannya
PAMSIMAS 2020
ditetapkan dengan ‘Surat Keputusan Kepala Desa’. (Contoh Peraturan

Desa dan Surat Keputusan Kepala Desa terlampir).
c. Pendapatan dari iuran/pungutan terhadap pemanfaat air minum akan

menjadi sumber Pendapatan Asli Desa (PADesa), tetapi Pemerintah
Desa berkewajiban untuk mengeluarkan/menambahkan biaya
operasinal, pemeliharaan maupun pengembangan sarana air minum
milik desa yang bersumber dari APB Desa.
d. Kerja-sama Antar Desa atau Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga dapat

dilakukan oleh Pemerintah Desa dalam rangka pembangunan,
pengembangan, pengelolaan ataupun pemeliharaan sarana air minum
dan sanitasi yang merupakan aset desa.
2.8.2. Sarana Air Minum Dan Sanitasi Yang Bukan Merupakan Aset Desa
Sarana air minum dan sanitasi yang bukan merupakan aset desa yang
dimaksudkan dalam Buku Petunjuk Pelaksanaan ini adalah sarana yang ada
di desa namun tidak dibangun, tidak dimiliki serta tidak dikelola oleh
pemerintah desa.
“Sarana air minum dan sanitasi yang dibangun melalui Program Pamsimas
bukan merupakan aset desa”, karena sarana tersebut diserahkan, dimiliki
dan dikelola oleh masyarakat melalui organisasi yang disebut Kelompok
Pengelola Sistem Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) atau nama lainnya.
Namun dalam perkembangannya sarana tersebut ada juga yang sudah
diserahkan/dihibahkan oleh KKM/KPSPAMS kepada Pemerintah Desa.
Untuk sarana air minum dan sanitasi yang masih dimiliki dan dikelola oleh
KKM/KPSPAMS dengan mempertimbangkan tujuan pelayanan terhadap
masyarakat desa terhadap pemenuhan dan keberlanjutan ketersediaan air
minum bagi masyarakat desa, maka Pemerintah Desa dapat melakukan
kerja-sama dengan KKM/KPSPAMS atau pengelola air minum berskala
desa lainnya yang berada dalam wilayah kewenangan desa.
Pemerintah Desa dapat menjalin kerja sama dengan KP-SPAMS dalam

rangka keberlanjutan penyediaan air minum dan sanitasi bagi masyarakat
desa terkait dengan sarana air minum dan sanitasi yang dikelola oleh KP-
SPAMS yang bukan merupakan aset desa
2.8.3. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas
Sebagai sebuah strategi untuk keberlanjutan penyediaan air minum dan

sanitasi di desa, khsususnya pada desa lokasi Pamsimas, maka perlu diatur
peran dan tanggungjawab para pelaku mulai dari pusat, daerah dan desa.
Adapun peran dan tanggungjawab institusi, konsultan dan fasilitator dapat
dilihat pada tabel 2.1. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas.
2020 PAMSIMAS
Tabel 2.2. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas

Subyek Peran dan Tanggungjawab
Kementerian Dalam Peran dan Tanggungjawab Kementerian Dalam
Negeri, cq. Ditjen Bina Negeri cq. Ditjen Bina Pemdes terkait dengan
Pemdes berkoordinasi Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan
dengan Sanitasi adalah:
Kementerian/Lembaga  Memberikan Petunjuk Pelaksanaan;
terkait  Melakukan koordinasi dan pembekalan kepada
Pemerintah Provinsi dan ROMS melalui
kegiatan Pelatihan Bagi Master of Trainers
Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum
dan Sanitasi;
 Melakukan koordinasi dan pembekalan kepada
Pemerintah Kabupaten dan ROMS melalui
kegiatan Pelatihan Bagi Master of Trainers
Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum
dan Sanitasi;
 Melakukan bimbingan teknis bagi pemerintah
desa dalam rangka pelaksanaan kerja-sama
desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi;
 Memastikan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan
Air Minum dan Sanitasi, berjalan sesuai
ketentuan yang berlaku.
Dinas PMD Provinsi Peran dan Tanggungjawab Dinas PMD Provinsi
Cq. Bidang yang terkait dengan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan
menangani Pemdes Air Minum dan Sanitasi adalah:
atau kerja sama desa  Mengkoordinir Dinas PMD Kabupaten untuk
berkoordinasi dengan melakukan pembinaan dan pemantauan
OPD terkait kepada Pemerintah Desa;
 Melakukan rekapitulasi laporan Dinas PMD
Kabupaten untuk dilanjutkan kepada Ditjen
Bina Pemdes Kemendagri.
Dinas PMD  Melakukan pembinaan dan pemantauan
Kabupaten kepada Pemerintah Desa agar melakukan
Cq. Bidang yang Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum
menangani Pemdes dan Sanitasi dan sesuai dengan ketentuan
atau kerja sama desa yang berlaku.
berkoordinasi dengan  Bersama Camat untuk melakukan pemantauan
OPD terkait pelaksanaan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan
Air Minum dan Sanitasi.
 Melaporkan pelaksanaan Kerja-sama Desa
untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi kepada
Menteri Dalam Negeri melalui Dinas PMD
Provinsi.
Kecamatan  Melakukan fasilitasi kepada Pemerintah Desa
dalam melakukan Kerja-sama Desa untuk
Kegiatan Air Minum dan Sanitasi sesuai
ketentuan yang berlaku.
PAMSIMAS 2020
Subyek Peran dan Tanggungjawab

Pemerintahan Desa  Melaksanakan Kerja-sama Desa untuk
Kegiatan Air Minum dan Sanitasi sesuai
dengan langkah/ tahapan yang diatur dalam
Petunjuk Pelaksanaan ini.
 Membiayai program air minum, kesehatan dan
sanitasi melalui APB Desa.
 Membuat DU RKP Desa untuk kegiatan
pembangunan SPAMS, untuk mendapatkan
sumber pembiayan lainnya dari Pemerintah
Kabupaten, Pemerintah Provinsi, Pemerintah
maupun Dunia Usaha.
Pengelola Program  Memastikan pelaksanaan Kerja-sama Desa
(CPMU, PPMU dan untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi telah
DPMU, Pokja AMPL sesuai dengan langkah/tahapan yang diatur
Provinsi dan dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.
Kabupaten)
Konsultan Pelaksana  Melakukan fasilitasi, asistensi dan pemantauan
(NMC, ROMS, dan terhadap pelaksanaan kerja-sama Desa untuk
DC) Kegiatan Air Minum dan Sanitasi, agar sesuai
dengan langkah/tahapan yang diatur dalam
Petunjuk Pelaksanaan ini.
Fasilitator Senior,  Melakukan pendampingan kepada
Fasilitator Masyarakat, pemerintahan desa dalam pelaksanaan kerja-
Kader AMPL, sama desa untuk kegiatan air minum dan
Pendamping Desa sanitasi, agar sesuai dengan langkah/tahapan
dan Sanitarian yang diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.
Organisasi  Melengkapi persyaratan administrasi dan
masyarakat (KKM, organisasi sehingga layak menjadi pihak ketiga
KPSPAMS) dalam kerja-sama desa untuk kegiatan air
minum dan sanitasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
 Berkoordinasi dengan Pememerintah Desa
agar pelaksanaan kerja-sama desa untuk
kegiatan air minum dan sanitasi, berjalan
lancar dan sesuai dengan langkah/tahapan
yang diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.
2020 PAMSIMAS
BAB 3
TATACARA KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN
AIR MINUM DAN SANITASI
Tatacara Kerja-sama Desa untuk Kegitan Air Minum dan sanitasi dibagi menjadi 2 yaitu:
1) Tatacara Kerja-sama Antar Desa;

2) Tatacara Kerja-sama Desa dengan Pihak Ketiga
3.1. Tatacara Kerja-sama Antar Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
3.1.1. Ketentuan Umum
1) Kerja-sama antar-Desa dilakukan antara:

a. Desa dengan Desa lain dalam 1 (satu) Kecamatan; dan
b. Desa dengan Desa lain antar Kecamatan dalam 1 (satu) Daerah
Kabupaten/Kota.
2) Apabila Desa dengan Desa di lain Daerah Kabupaten/Kota dalam 1 (satu)
Daerah Provinsi mengadakan kerja-sama maka harus mengikuti ketentuan kerja-
sama antar-Daerah.
3) Pelaksanaan kerja-sama antar-Desa diatur dengan Peraturan Bersama Kepala
Desa melalui kesepakatan Musyawarah antar-Desa.
4) Untuk mengelola kerja-sama antar-Desa, yang meliputi mempersiapkan,
melaksanakan dan melaporkan hasil pelaksanaan kerja-sama, dapat dibentuk
BKAD.
5) Kerja-sama antar-Desa yang pelaksanaannya melibatkan BUM Desa dan/atau
kerja-sama antar-Desa yang berada dalam satu kawasan perdesaan dilakukan
oleh Pemerintah Desa.
6) Kerja-sama antar-Desa sebagaimana dimaksud pada angka 1 disepakati melalui
“Musyawarah Desa” dan “Musyawarah Antar Desa”
7) Kerja-sama antar-Desa sebagaimana dimaksud pada angka 1 disepakati hanya
dapat dilakukan terhadap sarana air minum dan sanitasi yang merupakan aset
desa.
Kerja-sama antar-Desa yang pelaksanaannya melibatkan BUM Desa dan/atau

kerja-sama antar-Desa yang berada dalam satu kawasan perdesaan dilakukan
oleh Pemerintah Desa.
PAMSIMAS 2020
3.1.2. Tahapan dan Langkah Kerja-sama Antar Desa
Kerja-sama antar-Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi dilakukan melalui
tahapan meliputi:
1) persiapan;
2) penawaran;
3) penyusunan rancangan Peraturan Bersama Kepala Desa;
4) penandatanganan;
5) pelaksanaan; dan
6) pelaporan
Gambar 3.1. Tahapan Kerja-sama Antar-Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi
Penyusunan
Rancangan
Persiapan Penawaran
Peraturan Bersama
Kepala Desa
Pelaporan Pelaksanaan Penandatanganan
Langkah-langkah Kerja-sama antar-Desa untuk kegiatan air minum dan

sanitasi dapat dilihat pada matrik berikut ini:
2020 PAMSIMAS
Tabel 3.1. : Matriks Tahapan Kerja-sama Antar-Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
PENYUSUNAN
RANCANGAN PENANDA-
PERSIAPAN PENAWARAN PERATURAN PELAKSANAAN PELAPORAN
TANGANAN
BERSAMA KEPALA
DESA
1. Kepala Desa melakukan 1. Kepala Desa mena- 1. Kepala Desa 1. Kades yang 1. Melaksanakan 1. BKAD/BUM
kajian thd permasalahan warkan rencana menyusun melakukan kerja- kegiatan- Desa/BUM Desa
dan potensi AMS yang akan kerja-sama untuk rancangan sama kegiatan yang Bersama wajib
dikerjasamakan kegiatan AMS Peraturan menandatangani tertuang dalam melaporkan
2. Permasalahan dan potensi kepada Kepala Bersama setelah Rancangan Peraturan kegiatan Kerja-
AMS yang akan dikerja- Desa lain dengan ada kesepakatan Peraturan Bersama Kepala sama Desa
samakan disusun dalam surat penawaran terhadap Bersama Desa oleh: kepada Kepala
skala prioritas dan dibahas kerja-sama penawaran maksimal 7 hari a.BKAD, atau Desa dengan
dalam Musyawarah Desa 2. BPD desa lain 2. Rancangan setelah b.BUM Desa, tembusan BPD
3. BPD menyelenggarakan menyelenggarakan Peraturan disepakati atau dan Bupati/Wali
Musyawarah Desa, setelah Musdes setelah Bersama yang 2. Penadatanganan c. BUM Desa Kota melalui
Kepala Desa menyusun Kepala Desanya telah disusun Peraturan Bersama Camat; dan
skala prioritas kerja-sama menerima dikonsultasikan Bersama 2. Laporan tersebut
Desa. penawaran kerja- kepada: disaksikan 2. BKAD/BUM dilengkapi
4. Permasalahan/potensi AMS sama untuk  Masyarakat Camat atas Desa/BUM Desa dokumen terkait
yang telah disepakati untuk kegiatan AMS Melalui Musdes nama Bupati/ Bersama kerja-sama antar-
dikerja-samakan dalam 3. Kades Desa lain  Bupati/Wali Kota Wali Kota. menatausahakan Desa
Musyawarah Desa, menjawab Surat melalui Camat pelaksanaan
dicantumkan dalam RPJM Penawaran Kerja- 3. Perbaikan kerja-sama
Desa dan RKP Desa sama untuk Rancangan Perber
5. Menyiapkan informasi dan kegiatan AMS sesuai masukan
data yang lengkap sesuai hasil dari Musdes dan
mengenai Musyawarah Desa Bupati/Wali Kota.
permasalahan/potensi AMS
yang akan dikerja-samakan
PAMSIMAS 2020
Lebih rinci langkah langkah Kerja-sama Antar Desa untuk kegiatan air minum dan sanitasi dapat dilihat pada tabel berikut ini:
Tabel 3.2. Langkah-langkah Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
No. Langkah - langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku Waktu
I Tahap Persiapan
1. Kepala Desa Mengetahui  Mereviu data cakupan Lembar  Kepala Desa Saat pengkajian
melakukan kajian permasalahan dan air minum dan sanitasi solusi/rekomendasi  Tim Penyusun keadaan desa
terhadap permasalahan potensi AMS yang akan di desa untuk penanganan RPJM Desa untuk keperluan
dan potensi AMS yang dikerja-samakan  Mereviu dokumen RKM permasalahan dan perencanaan
 Tim Penyusun
akan dikerja-samakan 100%2 potensi air minum dan RKP Desa pembangunan
 Menemukan sanitasi di desa desa
permasalahan dan
potensi AMS yang bisa (Contoh Format pada
dikerja-samakan Lampiran….)
2. Permasalahan dan Menyusun skala prioritas  Menyusun skala Lembar skala prioritas  Kepala Desa Saat pengkajian
potensi AMS yang akan penanganan prioritas bidang air pembangunan desa  Tim Penyusun keadaan desa
dikerja-samakan permasalahan dan minum dan sanitasi yang sudah RPJM Desa untuk keperluan
disusun dalam skala potensi air minum dan yang akan dikerja- mengakomodir  Tim Penyusun perencanaan
prioritas sanitasi di desa yang samakan kegiatan kerja-sama pembangunan
RKP Desa
akan dikerja-samakan  Penggabungan skala desa untuk kegiatan air desa
sebagai bahan prioritas AMS tersebut minum dan sanitasi
pembahasan dalam ke dalam skala
Musyawarah Desa prioritas pembangunan (Contoh Format pada
desa Lampiran….)
3. BPD menyeleng- Mendapatkan  Kades menyerahkan Berita Acara  BPD Saat

garakan Musyawarah persetujuan Musyawarah kepada BPD dokumen Musyawarah Desa  Kepala Desa Musyawarah
2
Dokumen RKM 100% adalah dokumen Rencana Kerja Masyarakat yang dibuat oleh KKM pada program Pamsimas, dokumen tersebut memuat rencana kerja
masyarakat untuk memmenuhi 100% akses air minum dan sanitasi.
15
2020 PAMSIMAS

Desa, setelah Kepala Desa untuk skala prioritas yang mencantumkan  Masyarakat Desa Desa untuk
Desa menyusun skala melaksanakan kerja- pembangunan desa kesepakatan penetapan skala
prioritas kerja-sama sama antar-Desa untuk untuk dibahas dalam (setuju/tidak setuju) prioritas
Desa kegiatan air minum dan Musyawarah Desa. terhadap pelaksanaan pembangunan
sanitasi  BPD mengudang kerja-sama antar-Desa desa
Kepala Desa dan tokoh untuk kegiatan air
masyarakat untuk minum dan sanitasi
melakukan
Musyawarah Desa (Contoh Berita Acara
 BPD membuat Berita Musdes pada lampiran
Acara Hasil ….)
Musyawarah Desa.
4. Permasalahan/potensi RPJM Desa dan RKP  Tim Penyusun RPJM  Dokumen RPJM  Kepala Desa Saat
AMS yang telah Desa memuat rencana Desa memasukkan Desa yang  Tim Penyusun penyusunan
disepakati untuk dikerja- kerja-sama antar-Desa Kerja-sama antar-Desa mencantumkan RPJM Desa RKP Desa.
samakan dalam untuk kegiatan air minum ke dalam Dokumen Kerja-sama antar-  Tim Penyusun
Musyawarah Desa, dan sanitasi RPJM Desa; dan/atau Desa untuk kegiatan RKP Desa
dicantumkan dalam  Tim Penyusun RKP air minum dan
RPJM Desa dan RKP Desa memasukkan sanitasi;dan
Desa Kerja-sama antar-Desa  Dokumen RKP Desa
ke dalam Dokumen yang mencantumkan
RKP Desa Kerja-sama antar-
Desa untuk kegiatan
air minum dan
sanitasi
5. Menyiapkan informasi Menyiapkan kertas kerja  Menyusun kertas kerja  Data potensi dan  Kepala Desa Setelah
dan data yang lengkap data/informasi atau yang memuat tentang permasalahan air  Sekretaris Desa ditetapkan
mengenai proposal mengenai kerja- potensi dan minum dan sanitasi  Profesional menjadi skala
permasalahan/potensi sama Antar Desa untuk permaslahan desa di desa prioritas
AMS yang akan dikerja- kegiatan air minum dan terkait air minum dan  Draft proposal kerja-
samakan sanitasi sanitasi. sama antar-Desa
 Draft proposal kerja- untuk kegiatan air
sama antar-Desa minum dan sanitasi
(Contoh terlampir)
PAMSIMAS 2020

II Tahap Penawaran
1. Kepala Desa mena- Menawarkan kepada  Kepala Desa meminta Surat penawaran dan  Camat Tentative,
warkan rencana kerja- Kepala Desa lain untuk bantuan Camat untuk KAK/proposal Kerja-  Kepala Desa setelah
sama untuk kegiatan diajak melakukan kerja- memfasilitasi diskusi sama antar-Desa  Sekretaris Desa Rencana Kerja-
AMS kepada Kepala sama antar-Desa untuk (lobi) dengan Kepala tersampaikan kepada sama antar-
Desa lain dengan surat kegiatan air minum dan Desa lain terkait Kepala Desa lainnya Desa ditetapkan
penawaran kerja-sama sanitasi rencana kerja-sama dalam RKP
antar-Desa (Contoh terlampir) Desa.
 Kepala desa menyurati
Kepala Desa lainnya
untuk diajak melakukan
kerja-sama antar-Desa
untuk kegiatan air
minum dan sanitasi
 Surat penawaran
sebaiknya dilengkapi
dengan KAK/proposal
kerja-sama antar-Desa
2. BPD Desa lain Meminta masukan dan  Kepala Desa lain yang Berita Acara Hasil  BPD Setelah BPD
menyelenggarakan persetujuan masyarakat menerima tawaran Musdes yang memuat  Kepala Desa mendapat
Musdes setelah Kepala melalui Musyawarah kerja-sama menerima atau tidak  Sekretaris Desa permintaan dari
Desanya menerima Desa atas tawaran Kerja- mengkomunikasikan menerima penawaran  Aparat Desa dari Kepala
penawaran kerja-sama sama antar-Desa untuk dan menyerahkan kerja-sama tersebut. Desa untuk
lainnya
untuk kegiatan AMS kegiatan air minum dan salinan surat pembahasan
 Masyarakat Desa
sanitasi. penawaran kpd BPD. surat
penawaran
 BPD mengundang
kerja-sama
masyarakat untuk
dalam Musdes.
melakukan Musdes
dalam rangka
pembahasan
penawaran kerja-sama
tersebut.
17
2020 PAMSIMAS
3. Kades Desa lain Memberikan jawaban Kepala Desa lain Surat jawaban Kepala  Kepala Desa Setelah Kepala
menjawab Surat secara resmi kepada menjawab surat Desa lain  Sekretaris Desa Desa menerima
Penawaran Kerja-sama Kepala Desa yang penawaran kerja-sama tersampaikan secara Berita Acara
untuk kegiatan AMS menawarkan kegiatan antar-Desa sesuai resmi kepada Kepala Hasil
sesuai hasil kerja-sama antar-Desa dengan Berita Acara Desa yang Musyawarah
Musyawarah Desa untuk kegiatan air minum Hasil Musyawarah Desa. menawarkan kerja- Desa dari BPD.
dan sanitasi. sama antar-Desa
III Tahap Penyusunan Rancangan Peraturan Bersama Kepala Desa
1. Kepala Desa menyusun Tersusunnya Rancangan  Camat memfasilitasi  Teselenggaranya  Kepala Desa Setelah ada
rancangan Peraturan Peraturan Bersama Desa yang akan MAD kesepakatan
Bersama setelah ada Kepala Desa tentang  Sekretaris Desa untuk
melakukan kerja-sama
kesepakatan terhadap Kerja-sama antar-Desa  Terbentuknya BKAD melakukan
antar-Desa melalui  BKAD/BUM Desa
penawaran untuk kegiatan air minum atau BUM Desa Kerja-sama
mekanisme Bersama/BUM
dan sanitasi Bersama antar-Desa
Musyawarah Antar Desa
untuk kegiatan
Desa (MAD)  Rancangan
Peraturan Bersama air minum dan
 Pembentukan BKAD sanitasi
Kepala Desa (Penyusunan
atau BUM Desa
tentang Kerja-sama rancangan Peraturan
Bersama sesuai
antar-Desa untuk Bersama Kepala
kebutuhan Kerja-sama
Kegiatan Air Minum Desa dilakukan oleh
antar-Desa yang akan
dan Sanitasi Kepala Desa
dilakukan.
pemrakarsa)
 Melibatkan BUM Desa
dalam MAD, jika kerja- (Contoh Peraturan
sama tersebut akan Bersama Kepala Desa
dikelola oleh BUM terlampir)
Desa.
PAMSIMAS 2020

2. Rancangan Peraturan Rancangan Peraturan  Masing masing Kepala  Berita Acara Musdes  Camat, Setelah Kepala
Bersama yang telah Bersama mendapatkan Desa mengkonsultasi- tentang Rancangan  BPD Desa
disusun dikonsultasikan persetujuan dari: kan Rancangan Peraturan Bersama  Kepala Desa Pemrakarsa
kepada:  Masyarakat melalui Peraturan Bersama  Nota Dinas/Catatan  Sekretaris Desa menyerahkan
 Masyarakat Melalui Musdes Kepala Desa kepada: Camat atas nama Rancangan
 BKAD/BUM Desa
Musdes  Bupati/Wali Kota 1) masyarakat desa Bupati/Wali Kota Peraturan
Bersama Bersama
 Bupati/Wali Kota melalui Camat melalui Musdes terhadap Rancangan
melalui Camat 2) Bupati/Wali Kota Peraturan Bersama Kepala Desa
melalui Camat kepada BPD
dan Kepala
untuk mendapatkan
Desa lain.
masukan
 Masukan dari Musdes
dan Bupati/Wakot
digunakan Kepala
Desa untuk tindak
lanjut proses
penyusunan rancangan
Peraturan Bersama
Kepala Desa
 Pembahasan
rancangan Peraturan
Bersama Kepala Desa
dilakukan oleh 2 (dua)
Kepala Desa atau lebih
dilakukan melalui
mekanisme
Musyawarah Antar
Desa.
3. Perbaikan Rancangan Rancangan Peraturan Melakukan perbaikan Peraturan Bersama  Kepala Desa Setelah
Peraturan Bersama Bersama dapat diterima Rancangan Perber Kepala Desa yang  Sekretaris Desa menerima:
sesuai masukan dari oleh masyarakat desa mempertimbangkan: sudah siap untuk  BKAD/BUM Desa  BA Musdes
Musdes dan dan tidak bertentangan  BA Musdes ditandatangani Bersama  Nota Dinas/
Bupati/Wali Kota dengan kebijakan  Nota Dinas/Catatan Catatan
Pemerintah Daerah Camat Camat
19
2020 PAMSIMAS

IV Tahap Penandatanganan
1. Kepala Desa yang Penetapan dan  Kepala Desa yang Peraturan Bersama  Camat Setelah Kepala
melakukan kerja-sama pengesahan Kerja-sama melakukan kerja-sama Kepala Desa  Kepala Desa Desa yang
menandatangani antar-Desa untuk antar-Desa ditandatangani dan  Sekretaris Desa melakukan
Rancangan Peraturan kegiatan air minum dan menetapkan Peraturan diundangkan dalam kerja-sama
Bersama maksimal 7 sanitasi Bersama Kepala Desa Berita Desa masing menyepakati
hari setelah disepakati dengan membubuhkan masing Desa Rancangan
disaksikan Camat atas tanda tangan paling Peraturan
nama Bupati/ Wali lambat 7 (tujuh) hari Bersama
Kota. terhitung sejak tanggal Kepala Desa.
disepakati.
 Peraturan Bersama
Kepala Desa yang
telah dibubuhi tanda
tangan diundangkan
dalam Berita Desa oleh
Sekretaris Desa
masing-masing desa
Kepala Desa mulai
berlaku dan
mempunyai kekuatan
hukum mengikat sejak
tanggal diundangkan
dalam Berita Desa
pada masing-masing
Desa
Kepala Desa
disebarluaskan kepada
masyarakat Desa
masing-masing
PAMSIMAS 2020

V. Tahap Pelaksanaan
1. Melaksanakan Melaksanakan kerja- Badan pelaksana kerja- Kerja-sama Desa  BKAD, atau Sesuai
kegiatan-kegiatan yang sama antar-Desa sesuai sama antar-Desa, baik untuk kegiatan air  BUM Desa, atau kesepakatan
tertuang dalam kesepakatan yang BKAD atau BUM Desa minum dan sanitasi  BUM Desa waktu yang
Peraturan Bersama tertuang dalam Peraturan atau BUM Desa Bersama terlaksana sesuai Bersama sudah tertuang
Kepala Desa oleh: Bersama Kepala Desa melaksanakan tahapan dengan kesepakatan dalan Peraturan
a. BKAD, atau tahapan kegiatan kerja- dala peraturan Bersama
b. BUM Desa, atau sama secara baik dan bersama
sesuai kesepakatan yang
c. BUM Desa
tertuang dalam Peraturan
Bersama
Bersama
2. BKAD/BUM Desa/BUM Pelaksanaan kerja-sama Penatausahaan Dokumen administrasi  BKAD, atau Dalam masa
Desa Bersama antar-Desa tertata usaha pelaksanaan kerja-sama dan dokumen  BUM Desa, atau pelaksanaan
menatausahakan dengan baik antar-Desa terdiri dari: pelaksanaan kerrja-  BUM Desa kegiatan
pelaksanaan kerja- 1. Administrasi surat sama antar-Desa untuk Bersama
sama menyurat; kegiatan air minum dan
2. Pembukuan keuangan sanitasi
3. Rencana kegiatan;
4. Catatan kegiatan
5. Lainnya sesuai
kebutuhan
6 Tahap Pelaporan
1. BKAD/BUM Desa/BUM Mempertanggunjawabkan Jenis laporan disesuaikan Laporan pelaksanaan  BKAD, atau Sesuai periode
Desa Bersama wajib pelaksanaan kegiatan dengan kesepakatan kegiatan kerja-sama  BUM Desa, atau laporan yang
melaporkan kegiatan kerja-sama antar-Desa antar Kepala Desa dan desa  BUM Desa dibutuhkan
Kerja-sama Desa kepada Kepala desa disesuaikan dengan Bersama
kepada Kepala Desa kebutuhan laporan. (Laporan tersebut
dengan tembusan BPD Laporan bisa berbentuk: dilengkapi dokumen
dan Bupati/Wali Kota 1. Laporan bulanan terkait kerja-sama
melalui Camat 2. Laporan tahunan antar-Desa)
3. Laporan akhir
21
2020 PAMSIMAS
3.2. Tatacara Kerja-sama dengan Pihak Ketiga
3.2.1. Ketentuan Umum
1) Kerja-sama Desa dengan pihak ketiga dilakukan dengan pihak swasta,

organisasi kemasyarakatan, termasuk KKM/KPSPAMS dan lembaga lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2) Kerja-sama dengan pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada angka (1)
terdiri atas:
a. kerja-sama atas prakarsa Desa; dan
b. kerja-sama atas prakarsa Pihak Ketiga.
3) Pelaksanaan kerja-sama dengan pihak ketiga diatur dengan Perjanjian
Bersama melalui kesepakatan yang ditetapkan melalui Musyawarah Desa.
4) Perbedaan Kerja-sama dengan pihak ketiga berdasarkan pemrakarsa
adalah:
Tabel 3.3. Perbedaan Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga Berdasarkan

Pemrakarsa
Kerja-sama Desa dengan Pihak Ketiga

No. Uraian Atas Prakarsa Pihak
Atas Prakarsa Desa
Ketiga
1. Pada Tahap Pemerintah Desa harus Pemerintah Desa cukup
Persiapan menyiapkan Kerangka menyiapakan
Acuan Kerja (KAK) data/informasi terkait
Kerja-sama Desa. potensi kerja-sama Desa
2. Pada Tahap Penawaran Pihak Ketiga Proposal menawarkan
Penawaran mengacu pada KAK kemampuan/kehandalan
yang sudah disiapkan Pihak Ketiga untuk
oleh Pemerintah Desa. membantu Pemerintah
Desa dalam pengelolaan/
pemeliharaan/
pengembangan sarana
air minum dan sanitasi di
desa yang terkait dengan
pelayanan kebutuhan
dasar bagi masyarakat
desa.
KPSPAMS yang memenuhi ketentuan sebagai Organisasi Kemasyarakatan

atau mempunyai badan hukum lainnya dapat menjadi Pihak Ketiga dalam
Kerja-sama Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi.
PAMSIMAS 2020
3.2.2. Tahapan Kerja-sama dengan Ketiga
Kerja-sama dengan Pihak Ketiga dilakukan melalui tahapan meliputi:
1) Persiapan;
2) Penawaran;
3) Penyusunan Perjanjian Bersama;
4) Penandatanganan;
5) Pelaksanaan; dan
6) Pelaporan
Gambar 3.2. Tahapan Kerja-sama dengan Pihak Ketiga
Penyusunan
Persiapan Penawaran Perjanjian
Bersama
Pelaporan Pelaksanaan Penandatanganan
Langkah-langkah Kerja-sama dengan Pihak Ketiga untuk kegiatan air minum

dan sanitasi dapat dilihat pada matrik berikut ini:
23
2020 PAMSIMAS
Tabel 3.4. : Matriks Tata Cara Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga
PENYUSUNAN
PERSIAPAN PENAWARAN PERJANJIAN PENANDATANGANAN PELAKSANAAN PELAPORAN
BERSAMA
1. Inventarisasi 1. Pemdes 1. Pemdes 1. Kades dan Pihak 1. Pemerintah Desa 1. Kepala Desa
Bidang/Potensi mengmumkan menyiapkan Ketiga dan Pihak Ketiga wajib melaporkan
yang akan dikerja- penawaran Rancangan menandatangani melaksanakan hasil pelaksanaan
samakan Kerja-sama Perjanjian Rancangan kegiatan sesuai Perjanjian
2. Penyusunan Skala kepada Pihak Bersama dengan Perjanjian Bersama ruang lingkup Bersama
Prioritas Ketiga Pihak Ketiga maksimal 7 hari dalam Perjanjian pemerintah Desa
Bidang/Potensi 2. Pihak Ketiga 2. Rancangan setelah disepakati Bersama yang dengan pihak
3. Pencantuman mengajukan Perjanjian 2. Penadatanganan telah ditanda- ketiga kepada
Bidang/Potensi penawaran Bersama yang Perjanjian Bersama tangani; dan BPD dengan
yang akan dikerja- kepada telah disusun disaksikan Camat 2. Pemerintah Desa tembusan
samakan ke dalam Pemdes dikonsultasikan atas nama Bupati/ dan Pihak Ketiga Bupati/Wali Kota
RPJM Desa dan 3. Musdes untuk kepada: Wali Kota menata- melalui camat;
RKP Desa pembahasan  Masyarakat usahakan dan
4. Menyiapkan dan Melalui Musdes pelaksanaan 2. Laporan
Informasi Tentang persetujuan  Bupati/Wakot kerja-sama dilengkapi
Bidang/Potensi penawaran melalui Camat dokumen terkait
Yang akan Dikerja- Pihak Ketiga 3. Perbaikan kerja-sama
samakan Rancangan dengan pihak
5. Menganalisis Perjanjian ketiga
manfaat dan biaya Bersama sesuai
Kerja-sama masukan dari
6. Membuat Kerangka Musdes dan
Acuan Kerja Bupati/Wakot.
7. Sinkronisasi aturan
tentang lingkungan
hidup dan Tata
Ruang Daerah
Kabupaten/Kota
PAMSIMAS 2020
Lebih rinci langkah langkah Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga untuk kegiatan air minum dan sanitasi dapat dilihat pada table berikut ini:
Tabel 3.5. Langkah-langkah Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi

I Tahap Persiapan
1. Kepala Desa Mengetahui  Mereviu data cakupan air Lembar  Kepala Desa Saat
melakukan kajian permasalahan dan minum dan sanitasi di desa solusi/rekomendasi  Tim Penyusun RPJM pengkajian
terhadap potensi AMS yang akan  Mereviu dokumen RKM 100% untuk penanganan Desa keadaan desa
permasalahan dan dikerja-samakan permasalahan dan untuk
 Menemukan permasalahan  Tim Penyusun RKP
potensi AMS yang potensi air minum keperluan
dan potensi AMS yang bisa Desa
akan dikerja- dan sanitasi di desa perencanaan
dikerjasmakan
samakan pembangunan
desa
2. Permasalahan dan Menyusun skala prioritas  Menyusun skala prioritas Lembar skala  Kepala Desa Saat
potensi AMS yang penanganan bidang air minum dan sanitasi prioritas  Tim Penyusun RPJM pengkajian
akan dikerja-samakan permasalahan dan yang akan dikerja-samakan pembangunan desa Desa keadaan desa
disusun dalam skala potensi air minum dan  Penggabungan skala prioritas yang sudah untuk
 Tim Penyusun RKP
prioritas sanitasi di desa yang AMS tersebut ke dalam skala mengakomodir Desa keperluan
akan dikerja-samakan prioritas pembangunan desa kegiatan kerja-sama perencanaan
sebagai bahan desa untuk kegiatan pembangunan
pembahasan dalam air minum dan desa
Musyawarah Desa sanitasi
4. Mencantumkan RPJM Desa dan RKP  Tim Penyusun RPJM Desa  Dokumen RPJM  Kepala Desa Saat
Bidang/Potensi yang Desa memuat rencana memasukkan Kerja-sama dan Dokumen  Tim Penyusun RPJM penyusunan
akan dikerja-samakan kerja-sama antar-Desa antar-Desa ke dalam RKP Desa Desa Desa RKP Desa.
ke dalam RPJM Desa untuk kegiatan air minum Dokumen RPJM Desa; yang  Tim Penyusun RKP
dan RKP Desa dan sanitasi dan/atau mencantumkan Desa
 Tim Penyusun RKP Desa Kerja-sama antar-
memasukkan Kerja-sama Desa untuk
antar-Desa ke dalam kegiatan air
Dokumen RKP Desa minum dan
sanitasi;dan
25
2020 PAMSIMAS

5. Menyiapkan informasi Menyiapkan informasi  Kepala Desa menyusun kertas  Data potensi dan  Kepala Desa Tentatif sesuai
dan data yang dan data yang lengkap kerja yang memuat tentang permasalahan air  Sekretaris Desa kebutuhan
lengkap mengenai kepada Pihak Ketiga potensi dan permaslahan minum dan sebelum
 Ketua LPM Desa
permasalahan/potensi mengenai permasalahan/ desa terkait air minum dan sanitasi di desa Kepala Desa
AMS yang akan potensi AMS yang akan sanitasi. menetapkan
dikerja-samakan dikerja-samakan  Informasi tersebut dapat kerja-sama
diakses oleh calon Pihak kepada pihak
Ketiga ketiga
6. Menganalisis manfaat Mengetahui manfaat  Menelusuri, menganalisis, dan  Matrik Manfaat  Kepala Desa Tentatif sesuai
dan biaya Kerja-sama yang akan didapatkan menginterpretasikan informasi Kerja-sama Desa  Sekretaris Desa kebutuhan
jika melakukan kerja- yang relevan untuk  Rencana  Ketua LPM Desa sebelum
sama desa dan meramalkan hasil dari Anggaran Biaya Kepala Desa
mengetahui perkiraan alternatif kerja-sama desa. Kerja-sama Desa menetapkan
biaya yang dibutuhkan  Membuat perkiraan biaya kerja-sama
untuk melakukan kerja- yang dibutuhkan untuk kepada pihak
sama desa melakukan kerja-sama desa ketiga
7. Menyiapkan Kerangka Kerangka kerja ini memuat: Kerangka Acuan  Kepala Desa Tentatif sesuai
Jika prakarsa Acuan bagi Pemerintah  Latar belakang (alasan) Kerja-sama Desa.  Sekretaris Desa kebutuhan
berasal dari Desa dalam perlunya kerja-sama desa  Ketua LPM Desa sebelum
Pemerintah Desa melaksanakan kerja- dengan pihak ketiga; Kepala Desa
sama desa dengan pihak  Maksud/tujuan menetapkan
Membuat Kerangka ketiga kerja-sama
 Sasaran dan lokasi
Acuan Kerja3 kepada pihak
 Hasil yang diharapkan ketiga
 Pelaksana
 Kegiatan
 Rencana Anggaran Biaya
 Jadwal/waktu pelaksanaan
3
Format Kerangka Acuan Kerja pada Lampiran 7
PAMSIMAS 2020

8. Sinkronisasi aturan Kerja-sama desa yang Kepala Desa berkoordinasi Surat Rekomendasi  Camat Tentatif sesuai
tentang lingkungan direncanakan sinkron dengan pemerintah dari Camat atas  Kepala Desa kebutuhan
hidup dan Tata dengan aturan tentang kabupaten/kota melalui Camat nama Bupati/Wali sebelum
Ruang Daerah lingkungan hidup dan terkait: Kota bahwa rencana Kepala Desa
Kabupaten/Kota tidak menyalahi Tata 1) kebjakan tentang lingkungan kerja-sama desa menetapkan
Ruang Daerah hidup tersebut dapat kerja-sama
Kabupaten/Kota 2) Tata Ruang Kabupaten/Kota dilakukan kepada pihak
ketiga
II Tahap Penawaran
1. Memberi informasi Kepala Desa dapat melakukan Calon Pihak Ketiga  Kepala Desa Setelah
Jika prakarsa kepada pihak ketiga pengumuman melalui: mengetahui  Sekretaris Desa penetapan
berasal dari terhadap rencana 1) media tertulis; Rencana  Ketua LPM APB Desa
Pemerintah Desa Pemerintah Desa untuk 2) media elektronik; Pemerintahan Desa  Calon Pihak Ketiga
melakukan kerja-sama untuk melakukan
Pemdes 3) undangan rapat
dengan pihak yang kerja-sama untuk
mengumumkan informasi/penjelasan
memenuhi persyaratan kegiatan air minum
penawaran Kerja- kepada calon Pihak
administratif maupun dan sanitasi
sama kepada Pihak
teknis
Ketiga
2. Pihak Ketiga Pemerintah Desa Proses Penawaran kerja-sama Proposal Kerja-  Kepala Desa Setelah
mengajukan mendapatkan penawaran atas Prakarsa Desa: sama Desa sesuai  Sekretaris Desa penetapan
penawaran kepada kerja-sama dari Pihak  Pemerintah Desa dengan KAK yang  Ketua LPM APB Desa
Pemerintah Desa Ketiga menyerahkan KAK kepada telah disusun oleh  KPSPAMS/KKM
Pihak Ketiga Pemerintah Desa
 Pihak Ketiga
 Pihak Ketiga membuat
penawaran/prooasal sebagai
tanggapan terhadapa KAK
yang sudah disiapkan oleh
Pemerintah Desa
 Pihak Ketiga menyerahkan
penawaran secara resmi
kepada Pemerintah Desa
sesuai batas waktu yang telah
ditetapkan dalam forum rapat
penjelasan kerja-sama desa.
27
2020 PAMSIMAS

Proses Penawaran Kerja-sama Proposal Kerja-  Kepala Desa Sebelum
atas Prakarsa Pihak Ketiga: sama Desa untuk  Sekretaris Desa penetapan
 Pihak Ketiga melakukan kegiatan air minum  Ketua LPM APB Desa
pendekatan (lobi) kepada dan sanitasi  KPSPAMS/KKM
Pemerintah Desa terkait minat sebagai solusi yang
 Pihak Ketiga
melakukan kerja-sama desa ditawarkan oleh
untuk kegiatan air minum dan Pihak Ketiga untuk
sanitasi. membantu
 Pihak Ketiga meminta Pemerintah Desa
data/informasi kepada dalam menangani
Pemerintah Desa tentang permasalahan
rencana kerja-sama desa ataupun
pengembangan
 Pihak Ketiga membuat
potensi desa terkait
proposal berdasarkan
air minum dan
data/informasi yang diterima
sanitasi
dari Pemerintah Desa dan
potensi/kemampuan Pihak
Ketiga dalam menyelesaikan
permasalahan atau
pengembangan potensi desa
tentang air minum dan sanitasi
 Pihak Ketiga menyerahkan
penawaran beserta proposal
secara resmi kepada
Pemerintah Desa.
3. Musdes untuk  Menyeleksi Pihak  Kepala Desa dibantu Ketua Berita Acara  Kepala Desa Setelah Pihak
pembahasan dan Ketiga berdasarkan LPM Desa untuk melakukan: Musyawarah Desa  BPD Ketiga
persetujuan penawaran yang 1) seleksi terhadap Pihak tentang hasil  Sekretaris Desa memasukkan
penawaran Pihak diterima oleh Ketiga. pembahasan dan penawaran
 Ketua LPM Desa
Ketiga Pemerintah Desa4 2) Menilai/memeriksa persetujuan
 Perwakilan
 Membahas proposal proposal Pihak Ketiga penawaran/proposal
Masyarakat
Pihak Ketiga terhadap Pihak Ketiga
 Kepala Desa meminta BPD  KP-SPAMS/Calon
penawaran kerja-sama untuk melakukan Musdes
4
Lembar Penilaian Pihak Ketiga pada Lampiran 8
PAMSIMAS 2020

desa untuk kegiatan air pembahasan dan persetujuan Pihak Ketiga lainnya
minum dan sanitasi5 penawaran Pihak Ketiga. dapat dihadirkan jika
 Dalam Musdes, Kepala Desa dianggap perlu untuk
menyampaikan hasil seleksi memberikan
Pihak Ketiga dan hasil konfirmasi/penjelasan
penilaian terhadap proposal proposal
pihak Ketiga sebagai rujukan
dalam membuat kesepakatan
Musdes.
III Tahap Penyusunan Rancangan Perjanjian Bersama

1. Pemerintah Desa Tersusunnya Rancangan  Sekretaris Desa, Ketua LPM  Rancangan  Kepala Desa Setelah
menyiapkan Rancangan Perjanjian Desa dan calon Pihak Ketiga Pejanjian  Sekretaris Desa Musdes
Rancangan Bersama dengan Pihak terpilih membantu Kepala Bersama dengan  Ketua LPM Desa memberikan
Perjanjian Bersama Ketiga tentang Kerja- Desa membuat Rancangan Pihak Ketiga  Direktur BUM Desa persetujan
dengan Pihak Ketiga sama desa untuk Perjanjian Bersama dengan tentang Kerja- terhadap
(Jika pemerintah
kegiatan air minum dan Pihak Ketiga; sama Desa untuk desa melibatkan penawaran
sanitasi  Kepala Desa memeriksa Kegiatan Air Pihak Ketiga
BUM Desa dalam
Rancangan Perjanjian Minum dan kerja-sama tersebut)
bersama Sanitasi
 KPSPAMS
 Sekretaris Desa, Ketua LPM  Pihak Ketiga lainnya
Desa dan calon Pihak Ketiga
terpilih membantu Kepala
Desa Melakukan perbaikan
Rancangan Perjanjian
bersama.
2. Rancangan Rancangan Perjanjian  Rancangan Perjnjian Bersama  Berita Acara  Kepala Desa Setelah
Perjanjian Bersama Bersama mendapat yang telah disusun, wajib Musdes tentang  Sekretaris Desa Rancangan
yang telah disusun persetujuan dari: dikonsultasikan kepada Rancangan  Ketua LPM Desa Perjanjian
dikonsultasikan  Masyarakat melalui masyarakat desa dan wajib Peraturan Bersama
 Direktur BUM Desa
kepada: Musdes dikonsultasikan kepada camat Bersama (Jika pemerintah tersusun
5
Lembar Penilaian Proposal Pihak Ketiga pada Lampiran 9
29
2020 PAMSIMAS

 Masyarakat Melalui  Bupati/Wali Kota untuk mendapatkan masukan  Nota desa melibatkan
Musdes melalui Camat  Masukan dari masyarakat Dinas/Catatan BUM Desa dalam
 Bupati/Wali Kota desa dan Camat digunakan Camat atas nama kerja-sama tersebut)
melalui Camat untuk tindak lanjut proses Bupati/Wali Kota  KPSPAMS
penyusunan rancangan terhadap  Pihak Ketiga lainnya
Perjanjian Bersama dengan Rancangan
Pihak Ketiga. Peraturan
Bersama
3. Perbaikan Perjanjian Melakukan perbaikan Perbaikan terhadap Rancangan Peraturan Perjanjian  Kepala Desa Setelah
Bersama sesuai Rancangan Perjanjian Perjanjian Bersama dengan Bersama dengan  Sekretaris Desa mendapat
masukan dari Bersama sesuai masukan Pihak Ketiga diperbaiki dengan: Pihak Ketiga siap  Ketua LPM Desa masukan dari
Musdes dan Musdes dan Camat.  mengakomodir masukan untuk  Direktur BUM Desa Musdes dan
Bupati/Wali Kota Musdes ditandatangani Camat
(Jika pemerintah
 mengakomodir masukan desa melibatkan
Camat BUM Desa dalam
kerja-sama tersebut)
 KPSPAMS
 Pihak Ketiga lainnya
IV Tahap Penandatanganan
1. Kepala Desa dan Penetapan dan  Kepala Desa dan Pihak Ketiga Perjanjian Bersama  Camat Setelah
Pihak Ketiga pengesahan Kerja-sama menetapkan Perjanjian ditandatangani oleh  Kepala Desa Rancangan
menandatangani dengan Pihak Ketiga Bersama dengan Pihak Ketiga Kepala Desa dan  Pihak Ketiga Peraturan
Rancangan untuk kegiatan air minum dengan membubuhkan tanda Pihak Ketiga (KKM/KPSPAMS Bersama
Perjanjian Bersama dan sanitasi tangan paling lambat 7 (tujuh) atau lainnya) diperbaiki
maksimal 7 hari hari terhitung sejak tanggal  Sekretaris Desa
setelah disepakati disepakati.
 Pihak Ketiga mencatatkan
Perjanjian Bersama dengan
Pihak Ketiga pada Notaris
 Kepala Desa menyerahkan
salinan Perjanjian Bersama
dengan Pihak Ketiga kepada
Camat.
PAMSIMAS 2020

V. Tahap Pelaksanaan
1. Pemerintah Desa dan Melaksanakan  Pihak Ketiga melaksanakan Masyarakat Desa  Kepala Desa Sesuai
Pihak Ketiga pemenuhan pelayanan kegiatan mendapat  KPSPAMS atau kesepakatan
melaksanakan kebutuhan air minum dan pembangunan/pengembangan pelayanan air Pihak Ketiga lainnya waktu yang
kegiatan sesuai sanitasi bagi masyarakat /pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi sudah tertuang
ruang lingkup dalam desa melalui kerja-sama minum dan sanitasi sesuai secara dalan Perber
Perjanjian Bersama dengan Pihak Ketiga dengan perjanjian Bersama berkelanjutan
yang telah ditanda- yang sudah ditanda-tangani.
tangani  Pemerintah Desa
melaksanakan kewajiban
sesuai perjanjian kerja-sama
yang sudah ditanda-tangani
2. Pemerintah Desa dan Pelaksanaan kerja-sama Penatausahaan pelaksanaan Dokumen  Kepala Desa Dalam masa
Pihak Ketiga menata- desa tertata usaha kerja-sama dengan pihak Ketiga administrasi dan  KPSPAMS atau pelaksanaan
usahakan dengan baik terdiri dari: dokumen Pihak Ketiga lainnya kegiatan
pelaksanaan kerja- 1. Administrasi surat menyurat; pelaksanaan
sama 2. Pembukuan keuangan kegiatan
3. Rencana kegiatan;
4. Catatan Perkembangan
kemajuan kegiatan
5. Lainnya sesuai kebutuhan
6 Tahap Pelaporan
1. Kepala Desa wajib Mempertanggunjawabkan  KPSPAMS atau Pihak Ketiga Dokumen Laporan  Kepala Desa Sesuai periode
melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan lainnya menyerahkan laporan pelaksanaan  KPSPAMS atau laporan yang
pelaksanaan kepada BPD dan tertulis pelaksanaan kerja- kegiatan kerja-sama Pihak Ketiga lainnya dibutuhkan
Perjanjian Bersama Bupati/Wali Kota sama kepada Kepala Desa dengan Pihak
pemerintah Desa berbentuk: Ketiga
dengan pihak ketiga 1. Laporan pendahuluan
kepada BPD dengan 2. Laporan bulanan
tembusan Bupati/Wali
3. Laporan tahunan
Kota melalui cama
4. Laporan akhir
2. Laporan dilengkapi
dokumen terkait  Kepala Desa melaporkan
pelaksanaan kerja-sama
31
2020 PAMSIMAS

kerja-sama dengan dengan Pihak Ketiga kepada
pihak ketiga BPD dan Bupati/Wali Kota
melekat dalam laporan
pelaksanaan pembangunan
desa
PAMSIMAS 2020
BAB 4
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

4.1. Tanggungjawab Pembinaan dan Pengawasan
Pembinaan dan pengawasan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
dilakukan secara berjenjang sebagai berikut:
4.1.1. Pusat
Pembinaan dan pengawasan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi secara nasional menjadi tanggungjawab Menteri Dalam Negeri, yang
dalam pelaksanaannya dilakukan oleh Direktur Jenderal Bina Pemerintahan
Desa, dengan mengadakan koordinasi dengan Kementerian/Lembaga,
Pemerintah Provinsi dan Pemerintah kabupaten/Kota.
4.1.2. Provinsi
Sanitasi skala provinsi menjadi tanggungjawab Gubernur, yang dalam
pelaksanaannya dilakukan oleh Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Provinsi melalui Kepala Bidang yang menangani Pemerintahan Desa
atau kerja-sama desa.
4.1.3. Kabupaten/Kota
Sanitasi skala kabupaten/kota menjadi tanggung jawab Bupati/Wali Kota, yang
pelaksanaannya dilakukan oleh Kepala Dinas Pembangunan Masyarakat dan
Desa Kabupaten/Kota melalui Kepala Bidang yang menangani Pemerintahan
Desa atau kerja-sama desa..
4.1.4. Kecamatan
Sanitasi di kecamatan menjadi tanggungjawab Camat sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan oleh Bupati/ Walikota. Pelaksanaan pembinaan
dilakukan oleh Kepala Seksi Pembangunan Masyarakat dan Desa Kecamatan
atau sebutan lain.
4.2. Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan
Masing-masing tingkat pemerintahan melaksanakan pembinaan dan pengawsan

Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi sesuai dengan
kewenangannya. Kegiatan pembinaan dan pengawasan pada masing-masing tingkat
pemerintahan sebagai berikut:
2020 PAMSIMAS
4.2.1. Pusat
Sanitasi dilaksanakan secara nasional melalui kegiatan sebagai berikut:
1) memberikan Petunjuk Pelaksanaan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air

Minum dan Sanitasi;
2) melakukan koordinasi dan pembekalan kepada Pemerintah Provinsi dan
ROMS melalui kegiatan Pelatihan Bagi Master of Trainers (MOT) Kerja-
sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
3) melakukan koordinasi dan pembekalan kepada Pemerintah Kabupaten,
Pendamping Kabupaten dan ROMS melalui kegiatan Training of Trainers
(TOT) Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
4) melakukan bimbingan teknis bagi Pemerintah Desa, Badan
Permusyawaratan Desa dan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi dalam rangka pelaksanaan Kerja-sama Desa untuk
Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
5) memastikan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi,
berjalan sesuai ketentuan yang berlaku.
6) memberikan pedoman penyusunan proposal Kerja-sama Desa untuk
7) melakukan penelitian tentang penyelenggaraan Kerja-sama Desa untuk
Kegiatan Air Minum dan Sanitasi di Desa tertentu;
4.2.2. Provinsi
Sanitasi dilaksanakan dalam skala provinsi melalui kegiatan sebagai berikut:
1) melakukan pembinaan terhadap Kabupaten/Kota dalam rangka

penyusunan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota yang mengatur tentang
Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
2) melakukan pembinaan peningkatan kapasitas Kepala Desa dan perangkat
Desa, Badan Permusyawaratan Desa, Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi dan Badan Kerja-sama Antar Desa
terkait Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
3) melakukan pembinaan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi melalui bantuan keuangan, bantuan pendampingan, dan bantuan
teknis;
4) melakukan bimbingan teknis Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum
dan Sanitasi kepada Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; dan
5) melakukan pembinaan terhadap Kabupaten/Kota dalam rangka
pelaksanaan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi.
4.2.3. Kabupaten/Kota
Sanitasi dilaksanakan dalam skala kabupaten/kota melalui kegiatan sebagai
berikut:
PAMSIMAS 2020
1) memberikan pedoman pelaksanaan penugasan urusan Kabupaten/Kota

yang dilaksanakan oleh Desa melalui Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air
Minum dan Sanitasi;
2) memberikan pedoman penyusunan Peraturan Bersama Kepala Desa
tentang Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi,
Peraturan Kepala Desa tentang Badan Kerja-sama Antar Desa dan
Perjanjian Kerja-sama Desa dengan Pihak Ketiga;
3) memberikan pedoman penyusunan proposal Kerja-sama Desa untuk
4) melakukan fasilitasi penyelenggaraan kerja-sama antar desa dan/atau
kerja-sama desa dengan pihak ketiga;
5) melakukan evaluasi dan pengawasan terhadap proses dan pelaksanaan
6) mengawasi pengelolaan Keuangan Desa dan pendayagunaan Aset Desa
yang dipergunakan untuk melakukan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air
Minum dan Sanitasi;
7) melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kerja-sama
Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
8) menyelenggarakan Pendidikan dan pelatihan bagi Kepala Desa dan
perangkat Desa, Badan Permusyawaratan Desa, Kelompok Pengelola
Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi dan Badan Kerja-sama Antar
Desa terkait Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi;
9) memberikan penghargaan atas prestasi Kepala Desa dan perangkat Desa,
Badan Permusyawaratan Desa, Kelompok Penngelola Sarana Air Minum
dan sanitasi dan Badan Kerja-sama Antar Desa terkait Kerja-sama Desa
untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi; dan
10) memberikan sanksi atas penyimpangan yang dilakukan oleh Kepala Desa
terkait penyelenggaraan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4.2.4. Kecamatan
Bupati/Wali Kota dapat melimpahkan pembinaan dan pengawasan Kerja-sama

Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi kepada Camat, dengan kegiatan
sebagai berikut:
1) melakukan fasilitasi penyelenggaraan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air

Minum dan Sanitasi baik kerja-sama antar desa dan/atau kerja-sama desa
dengan pihak ketiga;
2) melakukan evaluasi dan pengawasan terhadap proses dan pelaksanaan
3) mengawasi pengelolaan Keuangan Desa dan pendayagunaan Aset Desa
yang dipergunakan untuk melakukan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air
Minum dan Sanitasi;
4) melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kerja-sama
Desa untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi; dan
5) memberikan sanksi atas penyimpangan yang dilakukan oleh Kepala Desa
terkait penyelenggaraan Kerja-sama Desa untuk Kegiatan Air Minum dan
Sanitasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2020 PAMSIMAS
PAMSIMAS 2020
Lampiran 1: Contoh Surat Pernyataan Hibah Sarana Air Minum dan Sanitasi
kepada Pemerintah Desa
SURAT PERNYATAAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:

I. Nama :……………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………………………..
Jabatan :Ketua KKM Desa ………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
dan
II. Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua KPSPAMS Desa …………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………..
Keduanya bertindak atas nama masyarakat anggota Kelompok Kerja Masyarakat
penerima hibah/BLM Program Pamsimas untuk pembangunan sarana air minum dan
sanitasi desa……., selaku Pemberi Hibah selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
III. Nama : ……………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Bertindak atas nama Pemerintah Desa………, sebagai Penerima Hibah selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
1. Dengan ini Pihak Pertama menghibahkan sarana air minum dan sanitasi kepada Pihak
Kedua yang terdiri dari:
a. (diisi sesuai daftar aset yang dihibahkan)
b. (diisi sesuai daftar aset yang dihibahkan)
c. (diisi sesuai daftar aset yang dihibahkan)
2. Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan sarana air minum dan sanitasi sesuai aset
tertulis di atas sebagai obyek hibah dan Pihak Kedua mengaku telah menerima aset
tersebut.
3. Bahwa sarana yang menjadi obyek hibah tersebut, selanjutnya menjadi milik desa dan
Pihak Kedua akan mencatatkan dalam Buku Aset Desa.
4. Bahwa untuk selanjutnya Pihak Kedua berkewajiban untuk melakukan pengelolaan,

pemeliharan dan pengembangan sarana air minum dan sanitasi tersebut.
5. Ketentuan lainnya………………………………………………………………………………..
6. Ketentuan lainnya ……………………………………………………………………………….
5. Bahwa hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan dan
kekhilapan dari para Pihak.
2020 PAMSIMAS
Demikian Surat Pernyataan Hibah dibuat untuk dapat dipegunakan sebagaimana mestinya
………….,… Maret 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Ketua KKM Ketua KPSPAMS Kepala Desa,
(Materai Rp. 6000,-)
(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)
Saksi Pihak Pertama: Saksi Pihak Kedua:
1. (Nama dan Tanda Tangan) 1. (Nama dan Tanda Tangan)
5. (Nama dan Tanda Tangan) 5/ (Nama dan Tanda Tangan)
PAMSIMAS 2020
Lampiran 2: Contoh Peraturan Desa tentang Pembentukan Kelompok Pengelola

Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
KEPALA DESA …………………….

KABUPATEN …………………………………
PERATURAN DESA …………………..

NOMOR …………………………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA – KELOMPOK PENGELOLA

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA ………………………………,
Menimbang : a. bahwa lembaga kemasyarakatan Desa- Pengelola Sarana Air

Minum Dan Sanitasi dibentuk atas prakarsa pemerintah Desa dan
masyarakat yang merupakan wadah partisipasi masyarakat Desa
sebagai mitra pemerintah Desa dalam pengelolaan sarana air
minum dan sanitasi milik desa;
b. bahwa ……… dan selanjutnya.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b diatas, perlu
menetapkan Peraturan Desa tentang Pembentukan Lembaga
Kemasyarakatan Desa - Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan
Air Minum dan Sanitasi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
2020 PAMSIMAS
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1037);
6. Peraturan Daerah ……….
7. Dst ………..
Dengan Kesepakatan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………….
dan
KEPALA DESA ……………….
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DESA TENTANG PEMBENTUKAN LEMBAGA

KEMASYARAKATAN DESA - KELOMPOK PENGELOLA SISTEM
PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah Desa ……………. Kecamatan ……………….
Kabupaten ……………..
2. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan
dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Pemerintah Desa adalah kepala Desa dibantu perangkat Desa
sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa.
4. Kepala Desa adalah Kepala Desa …………… yang mempunyai
wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah
tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan
Pemerintah Daerah.
5. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD
adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang
anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan
keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.
6. Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan
lingkungan kerja pelaksanaan pemerintahan Desa.
7. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk
oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra
pemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat.
8. Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
yang selanjutnya disingkat KPSPAMS adalah kelompok yang
dibentuk oleh Pemerintah Desa untuk mengelola sarana air minum
dan sanitasi milik desa.
9. Dan seterusnya………
PAMSIMAS 2020
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
Lembaga Kemasyarakatan Desa - Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi dibentuk dengan maksud:
a. Sebagai upaya untuk memberikan pelayanan kebutuhan dasar
masyarakat desa terhadap kebutuhan air minum dan sanitasi;
b. sebagai upaya untuk meningkatkan kelancaran pelaksanaan tugas
pemerintahan, pembangunan, dan kemasyarakatan;
c. sebagai upaya untuk menggalakkan partisipasi seluruh potensi
swadaya masyarakat yang dapat melibatkan seluruh komponen
yang ada dalam mensejahterakan masyarakat; dan
d. sebagai upaya dalam rangka perencanaan, pelaksanaan, dan
pengendalian pembangunan yang bertumpu pada masyarakat.
Pasal 3
Lembaga Kemasyarakatan Desa - Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi dibentuk dengan untuk
mempercepat terwujudnya kesejahteraan masyarakat melalui:
a. peningkatan pelayanan masyarakat terkait air minum dan sanitasi;
b. peningkatan peran serta masyarakat dalam pembangunan;
c. pengembangan kemitraan;
d. pemberdayaan masyarakat; dan
e. pengembangan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
masyarakat setempat.
(Silahkan disesuaiakan lagi menurut kondisi desa setempat)
BAB III
LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA - KELOMPOK PENGELOLA

SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
Pasal 4
(1) Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi
untuk selanjutnya disebut KPSPAMS merupakan salah satu
Lembaga Kemasyarakatan Desa;
(2) KPSPAMS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk atas
prakarsa Pemerintah Desa dan/atau masyarakat melalui
musyawarah dan mufakat.
Pasal 5
(1) KPSPAMS mempunyai tugas membantu Pemerintah Desa dalam
pelaksanaan pembangunan, pembinaan kemasyarakatan dan
pemberdayaan masyarakat terkait air minum dan sanitasi.
(2) Uraian Tugas KPSPAMS mempunyai tugas membantu dalam
membantu Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
antara lain :
a. membantu memberikan pelayanan penyediaan air minum dan
sanitasi dasar kepada masyarakat;
b. mengelola, memelihara dan mengembangkan sarana air minum
dan sanitasi milik desa
c. dan seterusnya …………………..
2020 PAMSIMAS
Pasal 6
KPSPAMS dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 mempunyai fungsi:
a. pendataan pemanfaat/pelanggan dan pelayanan administrasi;
b. mengelola sarana air minum dan sanitasi milik desa
c. memelihara sarana air minum dan sanitasi milik desa;
d. mengembangkan sarana air minum dan sanitasi milik desa;
e. penggerak swadaya gotong royong dan partisipasi masyarakat
dalam bentuk iuran atas pemakaian air minum sesuai kesepakatan
yang ditetapkan dalam Musyawarah Desa.
f. Dan seterusnya ………………
Pasal 7
(1) Pengurus KPSPAMS dipilih secara musyawarah mufakat dari dan
oleh anggota masyarakat melalui Musyawarah Desa.
(2) Dalam hal musyawarah mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tidak menghasilkan kesepakatan, maka pemilihan pengurus
KPSPAMS dapat dilakukan pemilihan langsung melalui pemungutan
suara.
(3) Pemilihan pengurus KPSPAMS sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat difasilitasi oleh Pemerintah Desa.
(4) Susunan pengurus RT terdiri dari :
a. ketua;
b. sekretaris;
c. bendahara; dan
d. seksi-seksi.
(5) Seksi-seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf d, dibentuk
sesuai dengan kebutuhan.
(6) Hasil pemilihan pengurus KPSPAMS sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) dituangkan dalam Berita Acara.
(7) Pengurus KPSPAMS terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
ditetapkan oleh Kepala Desa.
Pasal 8
Syarat untuk dapat dipilih sebagai pengurus KPSPAMS sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 7 ayat (4) antara lain:
a. beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. setia dan taat terhadap Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. penduduk desa setempat, minimal telah berdomisili 6 (enam) bulan
berturut-turut di Desa;
d. warga negara Republik Indonesia berusia paling rendah 20 (dua
puluh) tahun atau telah/pernah menikah;
e. berpendidikan minimal lulus Sekolah Dasar (SD) dan/atau sederajat;
f. bukan perangkat Desa;
g. berkelakuan baik, jujur, adil, cakap dan berwibawa;
h. bebas narkoba;
i. sehat jasmani dan rohani; dan
j. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun.
PAMSIMAS 2020
Pasal 9
(1) Setiap pengurus KPSPAMS mempunyai hak:
a. ……………
b. ……………
c. ……………..
(2) Setiap pengurus KPSPAMS mempunyai kewajiban:
a. …………..
b. ………………
c. …………….
(3) Setiap pengurus KPSPAMS dilarang:
a. ………….
b. …………….
c. ……………….
Pasal 10
Masa Bhakti Pengurus KPSPAMS adalah selama 3 (tiga) tahun
terhitung sejak pengangkatan dan dapat dipilih kembali untuk periode
berikutnya.
BAB IV
PEMBERHENTIAN
Pasal 11
(1) Pengurus KPSPAMS berhenti karena :
a. meninggal dunia;
b. permintaan sendiri; dan
c. diberhentikan.
(2) Pengurus KPSPAMS diberhentikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf c, karena :
a. berakhir masa kepengurusannya;
b. tidak dapat melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau
berhalangan tetap secara berturut-turut selama 6 (enam) bulan;
c. tidak lagi memenuhi syarat sebagai pengurus KPSPAMS;
dan/atau
d. melanggar larangan dan/atau kewajiban.
(3) Pemberhentian pengurus KPSPAMS sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
BAB V
TATA KERJA
Pasal 12
(1) Tata kerja KPSPAMS mengacu dan berpedoman pada aturan-
aturan internal yang telah ditetapkan melalui Musyawarah Desa.
(2) Di samping aturan atau kaidah internal sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), dalam melaksanakan tugas, fungsi dan kewajibannya,
KPSPAMS berpedoman pada peraturan perundang-undangan yang
mengaturnya.
(3) KPSPAMS dalam menjalankan tata kerjanya di samping
mendasarkan pada ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2), juga harus merujuk pada peraturan perundang-
2020 PAMSIMAS
undangan lainnya yang berlaku dan menghormati etika serta nilai-

nilai budaya yang hidup, tumbuh dan berkembang di masyarakat.
BAB VI
HUBUNGAN KERJA
Pasal 13
(1) Hubungan kerja KPSPAMS dengan Pemerintahan Desa bersifat
kemitraan, konsultatif dan koordinatif.
(2) Hubungan kerja KPSPAMS dengan Lembaga Kemasyarakatan
lainnya di desa bersifat koordinatif dan konsultatif.
(3) Hubungan kerja KPSPAMS dengan pihak ketiga di desa bersifat
kemitraan.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 14
Pemerintah Desa wajib membina dan mengawasi Lembaga
Kemasyarakatan Desa.
BAB VIII
PENDANAAN
Pasal 15
Pendanaan KPSPAMS dapat bersumber dari :
a. iuran anggota/pemanfaat air minum;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
c. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
d. bantuan Pemerintah;
e. bantuan Pemerintah Provinsi …………………; dan
f. bantuan lain yang sah menurut hukum dan tidak mengikat.
BAB IX
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 16
Pada saat Peraturan Desa ini mulai berlaku, pengurus KPSPAMS yang
ada sebelumnya dinyatakan demisioner.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Desa ini sepanjang
mengenai teknis pelaksanaannya diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Kepala Desa.
PAMSIMAS 2020
Pasal 18
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Desa ini dengan penempatannya dalam Lembaran Desa
………………...
Ditetapkan di …………………………….
pada tanggal …………………………….
KEPALA DESA ………………………….
(……………………………………………)
Diundangkan di ……………………………..
pada tanggal ………………………………..
SEKRETARIS DESA ……………………….,
(……………………………………………….)
LEMBARAN DESA ……………… TAHUN …………… NOMOR ……….
2020 PAMSIMAS
Lampiran 3: Contoh Surat Keputusan Kepala Desa Tentang Pengangkatan dan

Penetapan Kepengurusan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi
KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………………………
NOMOR : ……………………………………
TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENETAPAN

PENGURUS KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI (KPSPAMS)
DESA ……………………. KECAMATAN …………………………
KABUPATEN ……………………………..
KEPALA DESA ………………………….,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kemampuan Pemerintah Desa dalam

menyelenggarakan Pemerintahan, Pembangunan dan
Kemasyarakatan serta pengembangan Potensi dan kekayaan desa
guna meningkatkan kesejahteraan Masyarakat melalui pelayanan
air minum dan sanitasi, didirikan dan di bentuk Kelompok Pengelola
Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS);
b. bahwa sesuai hasil Musyawarah Desa Tanggal …………………..
tentang Pembentukan Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)yang dihadiri oleh semua lapisan
Masyarakat;
c. bahwa untuk menunjang pelaksanaan seperti pada huruf a dan huruf
b, maka perlu membentuk Pengurus yang penetapannya melalui
keputusan Kepala Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
PAMSIMAS 2020

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1037);
6. Peraturan Daerah ……….
7. Dst ………..
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat dan Menetapkan Pengurus Kelompok Pengelola Sistem
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) dengan susunan
anggota sebagaimana tercantum dalam Lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Pengurus mempunyai tugas pokok dan fungsi serta hak dan kewajiban
adalah sebagaimana tertuang dalam Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga (AD/ART).
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di …………………………….
pada tanggal …………………………….
KEPALA DESA ………………………….
(……………………………………………)
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
1. Kepala Dinas PMD Kabupaten ……………………..
2. Camat ………………………………………………….
3. Ketua BPD Desa ………………………………………
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
2020 PAMSIMAS
Lampiran :
KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………………

NOMOR : ...........................................
TANGGAL : ……………………………………….
TENTANG
PENGANGKATAN DAN PENETAPAN
PENGURUS KELOMPOK PENGELOLA SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI (KPSPAMS)
DESA ........................ KECAMATAN ..........................
KABUPATEN .................................
No. Posisi/Jabatan Nama Personil

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Seksi Teknis
5. Seksi Penagihan
6. Seksi ...............
(sesuai kebutuhan
Kepala Desa ...........................,
( ......................................................)
PAMSIMAS 2020
Lampiran 4: Contoh Peraturan Bersama Kepala Desa
SALINAN SESUAI ASLINYA
DENGAN SEDIKIT PERBAIKAN

PADA KAIDAH PENULISANNYA
KABUPATEN PESAWARAN
PERATURAN BERSAMA
KEPALA DESA HANURA DAN KEPALA DESA CILIMUS
NOMOR 4 TAHUN 2015
NOMOR 4 TAHUN 2015
TENTANG
PELESTARIAN SUMBER MATA AIR
SERTA PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN AIR BERSIH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. Bahwa Sumber Daya Air merupakan Potensi Kekayaan Alam

yang perlu dikelola dengan baik agar bermanfaat untuk hajat
hidup masyarakat sekitar;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
hurup a maka dipandang perlu untuk membuat Peraturan
Bersama Kepala Desa Hanura dan Kepala Desa Cilimus tentang
Pelestarian Sumber Mata Air serta Pengelolaan dan
Pemanfaatan Air Minum.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang Konservasi
Sumber Daya Alam hayati dan ekositemnya Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1990 Nomor 49 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 3419);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan
dan pengelolaan Lingkungan hidup (Lembaran Negara Republik
2020 PAMSIMAS
Indonesia Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia 5059);
3. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 Tentang Kehutanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 167
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 3889);
4. Undang-Undang nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara RI Tahun 2004 nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4438 );
5. Undang-undang nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indoesia; Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
pelaksanaan undang- undang nomor 6 tahun 2014 tentang desa
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539).
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 tahun 2014 tentang
Petunjuk Teknis Peraturan Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
9. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 3 Tahun 2006
Tentang Pengelolaan Sumber Daya Alam Dan Lingkungan
(Lembaran Daerah Provinsi lampung Tahun 2006 Nomor 3
Tambahan Lembaran Provinsi Lampung Nomor 298);
10. Peraturan Bersama Kepala Desa Hanura Nomor 1 Tahun 2015
Dan Kepala Desa Hurun Nomor 1 Tahun 2015 Dan Kepala Desa
Cilimus Nomor 1 Tahun 2015 Dan Kepala Desa Sidodadi 1 Tahun
2015 Dan Kepala Desa Muncak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang
Kerjasama Antar Desa Di Kecamatan Teluk Pandan Kabupaten
Pesawaran

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA KEPALA DESA TENTANG

PELESTARIAN SUMBER MATA AIR SERTA PENGELOLAAN DAN
PEMANFAATAN AIR BERSIH.
PAMSIMAS 2020
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bersama ini yang dimaksud dengan:
1. Kecamatan adalah kesatuan wilayah kerja Camat dalam susunan tata kerja perangkat
daerah kabupaten;
2. Camat adalah fasilitator pelaksanaan kerja sama antar Desa ataupun kerja sama
Desa dengan pihak ketiga;
3. Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut
Desa, adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang
berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan
masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak
tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan
masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
5. Pemerintah Desa adalah kepala Desa atau yang disebut dengan nama lain dibantu
perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;
6. Badan Permusyawaratan Desa atau yang disebut dengan nama lain, yang
selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan
yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis;
7. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain adalah musyawarah antara
Badan Permusyawaratan Desa, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang
diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa untuk menyepakati hal yang bersifat
strategis;
8. 8. Musyawarah Antar Desa untuk selanjutnya disingkat MAD adalah Forum
Musyawarah para wakil desa yang ditetapkan sebagai anggota BKAD Kecamatan Teluk
Pandan berkedudukan di tingkat kecamatan dan atau antar-Desa, berperan sebagai
lembaga tertinggi dalam setiap pengambilan keputusan sekaligus pemegang
kekuasaan tertinggi dalam menetapkan arah kebijakan pengelolaan kegiatan kerjasama
antar Desa;
9. Pemberdayaan Masyarakat Desa adalah upaya mengembangkan kemandirian dan
kesejahteraan masyarakat dengan meningkatkan pengetahuan, sikap, keterampilan,
perilaku, kemampuan, kesadaran, serta memanfaatkan sumber daya melalui
penetapan kebijakan, program, kegiatan, dan pendampingan yang sesuai dengan
esensi masalah dan prioritas kebutuhan masyarakat Desa;
2020 PAMSIMAS
BAB II
PENJAGAAN DAN PELESTARIAN
Bagian Kesatu Penjagaan
Pasal 2
(1) Sumber – sumber Mata air yang terdapat di wilayah Desa Cilimus harus di jaga kelestarian
dari kerusakan, pencemaran yang diakibatkan oleh manusia ataupun yang lainnya.
(2) Sumber – sumber Mata air tersebut tidak dapat dimiliki secara pribadi/ individu melainkan
menjadi milik masyarakat bersama untuk di manfaatkan bersama pula.
(3) Sumber-sumber Mata air ataupun saluran perpipaan yang sudah rusak diperbaiki secara
gotong-royong.
Bagian Kedua
Pelestarian
Pasal 3
(1) Melestarikan sumber mata air menjadi tanggung-jawab seluruh komponen masyarakat
Desa Hanura dan masyarakat Desa Cilimus.
(2) Melestarikan sebagaimana dimaksud pada pasal 3 ayat 1 diatas adalah mengawasi dari
pembakaran, penebangan hutan di sekitar mata air serta menanami kembali pohon-pohon
pelindung.
Pasal 4
Pelayanan
(1) Setiap warga Desa Hanura dan Desa Cilimus mempunyai hak yang sama untuk dilayani
kebutuhan air minumnya sesuai dengan Debit air yang terdapat di wilayah Dusun masing-
masing.
(2) Kelompok Pemakai Air / Badan pengelola dan Pemerintah Desa harus memberikan
pelayanan yang sama bagi segenap lapisan masyarakat terutama yang masuk anggota
Pokmair.
(3) Apabila ada kelompok, perorangan yang punya hajat keluarga / kematian dan ingin
menggunakan air minum yang butuh banyak, maka terlebih dahulu harus disampaikan ke
Pemerintah Desa untuk mengatur sistem pembagian.
Pasal 5
(1) Pemakai sarana air minum tidak boleh mengadakan pengembangan jaringan tanpa
adanya persetujuan dari pengurus yang ditugaskan/ ditetapkan oleh Pemerintah Desa.
(2) Pengembangan dilaksanakan jika memenuhi persyaratan seperti:
a. kemampuan / debit air memungkinkan untuk di kembangkan;
b. anggota masyarakat yang betul-betul kesulitan tentang kebutuhan air minum dan tidak
memungkinkan membuat sumur gali;
c. ada kesanggupan / kesiapan dana swadaya masyarakat.
PAMSIMAS 2020
(3) Pemakai sarana air bersih baik orang / lembaga / kelompok tidak boleh melubangi pipa/
merusak pipa jaringan tersier.
BAB III
SISTEM PENGELOLAAN
Pasal 6
(1) Sistem pengelolaan sarana dan prasarana air bersih dilaksanakan oleh Lembaga Desa
yaitu:
a. Kelompok Pemakai Air ( Pokmair )
b. Lembaga ( Pokmair ) bernaung di bawah Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM
(2) Segala bentuk Administrasi dan bentuk keuangan dan lainnya langsung di kelola oleh
Pengurus.
(3) Pertanggungjawaban kaitannya dengan Pokmair akan dilaksanakan oleh Pengurus
Kapada Musyawarah Anggota pada setiap tahunnya.
BAB IV
KEPENGURUSAN
Pasal 7
(1) Kepengurusan Pokmair Desa Hanura dan Desa Cilimus di bentuk berdasarkan / melalui
Musyawarah Antar Desa ( MAD ).
(2) Masa jabatan Pengurus Pokmair berakhir selama 2 ( dua ) tahun dan dapat di pilih kembali
selama masih memenuhi persyaratan dan yang bersangkutan masih bersedia.
BAB V
SANKSI
Bagian Kesatu Masyarakat
Pasal 8
(1) Setiap orang / anggota masyarakat yang di lihat/ di jumpai berikut barang bukti melangggar
pasal 5 ayat 1 maka di kenakan denda sebesar Rp. 150.000 ( Seratus lima puluh ribu
rupiah ).
(2) Setiap orang / anggota masyarakat yang di lihat / di jumpai melakukan pelanggaran pasal
5 ayat 3 maka di kenakan denda sebesar Rp. 250.000 (Dua Ratus lima Puluh ribu rupiah).
(3) Bagi orang / anggota Kelompok yang tidak ikut bergotong-royong dalam perbaikan
jaringan perpipaan akan di kenakan denda sebesar Rp. 25.000 ( Dua puluh lima ribu
rupiah ).
2020 PAMSIMAS
Bagian Kedua
Pengurus
Pasal 9
(1) Bagi orang / oknum yang termasuk di dalam Pemerintah Desa atau pengurus Badan
pengelola / Pokmair yang di dapati berikut barang bukti dan saksi-saksi menyalahgunakan
wewenangnya untuk melakukan pungutan, diskriminatif / membeda-bedakan di luar aturan
maka akan di berhentikan dari jabatannya.
(2) Bagi orang / oknum yang di maksud pasal 9 ayat 1 diatas, tidak mentaati sanksi / denda
maka akan di proses melalui aturan yang berlaku.
BAB VI
IURAN AIR MINUM
Pasal 10
(1) Setiap anggota pokmair wajib membayar iuran air bersih sebesar Rp. 4000/bulan
(2) Iuran yang dimaksud pasal 10 ayat 1 diserahkan kepada pekasih Dusun paling lambat
tanggl 30 pada bulan yang bersangkutan.
(3) Bagi yang tidak membayar sampai lewat 15 ( Lima belas ) hari maka akan dilakukan
pemutusan sementara jaringan ke rumah yang bersangkutan sampai pembayaran di
lunasi.
(4) Bagi Pekasih Dusun yang tidak menyetor iuran air minum dari masing-masing anggota
berturut turut selama 3 ( tiga ) bulan maka akan dilaksanakan pemutusan jaringan/
penutupan jaringan ke Dusun tersebut.
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 11
Dengan berlakunya Peraturan Desa ini, maka semua ketentuan / peraturan mengenai
pengelolahan dan pemanfaatan Sumber Air Bersih yang bertentangan dengan Peraturan
Bersama Kepala Desa ini di nyatakan tidak berlaku.
Pasal 12
Hal - hal yang belum di atur dalam perdes ini sepanjang mengenai pelaksanaannya di
tetapkan oleh Peraturan Kepala Desa Hanura dan Peraturan kepala Desa Cilimus.
Pasal 13
Peraturan Desa ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan, agar setiap orang dapat
mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dalam Lembaran Desa
dan Berita Desa oleh Sekretaris Desa.
PAMSIMAS 2020
Ditetapkan di : HANURA
Pada Tanggal : 29 SEPTEMBER 2015
1. Kepala Desa Hanura 2. Kepala Desa Cilimus
dtt
dtt
AHMAD YANI
CHODRI CAHYADI
Diundangkan di : HANURA Diundangkan : CILIMUS

Pada Tanggal : 29 SEPTEMBER 2015 Pada Tanggal : 29 SEPTEMBER 2015
SEKRETARIS DESA HANURA SEKRETARIS DESA CILIMUS
Dtt Dtt
AGUS GUNTORO TAUFIK FEBRIANTO
Lembaran Desa Hanura Tahun 2014 Nomor 07

Lembaran Desa cilimus Tahun 2014 Nomor 03
2020 PAMSIMAS
Lampiran 5: contoh Perjanjian Bersama dengan pihak Ketiga
SURAT PERJANJIAN BERSAMA

Nomor: ………………………..……
Pada hari ini ……………. Tanggal ………………. bulan ……….. tahun ……… yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………….
Jabatan : Kepala Desa …………Kecamatan ………………… Kabupaten …………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua KPSPAMS Desa…….. (atas nama penyedia barang/jasa)
Alamat : …………………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat melakukan

kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KEDUA harus melaksanakan dan menyelesaikan pengadaan barang (bahan/alat)/ dan
jasa sesuai dengan spesifikasi dan volume yang disyaratkan, berupa:
 Penyediaan dan pengangkutan bahan sampai d lokasi kegiatan;
 Penyediaan peralatan, mobilisasi/demobilisasi peralatan, penyediaan tenaga operator
peralatan di lapangan.
 Pengerjaan pemasangan pipa/sumur/sanitasI
 ..................................................................
untuk pelaksanaan pekerjaan :
a. Nama kegiatan : ........................................................
b. Lokasi : ........................................................
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
Dokumen perjanjian kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan
bagian dari perjanjian kerja ini, yaitu:
(1) Surat perjanjian kerjasama pengadaan barang (bahan/jasa)
(2) Syarat-syarat umum perjanjian kerjasama
(3) Spesifikasi teknik
(4) Dokumen penawaran dan lampiran-lampirannya, khususnya :
(i) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
(ii) Kuantitas dan penawaran biaya;
(iii) Spesifikasi pekerjaan;
(iv) Gambar-gambar dan Adendum, (bila ada).
PAMSIMAS 2020
PASAL 3
MASA PERJANJIAN KERJA
Pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dinyatakan dalam perjanjian ini akan dilaksanakan

selama ................. (.................... hari kalender kerja), terhitung sejak tanggal surat perjanjian
ini ditandatangani oleh kedua belah pihak.
PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Nilai perjanjian kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam pasal (1) surat perjanjian ini,
bersifat lumpsum untuk seluruh pekerjaan sebagaimana dicantumkan dalam dokumen
penawaran pekerjaan dari penyedia barang/jasa bersangkutan, sebesar: Rp....................(........
............................. Rupiah)
PASAL 5
CARA PEMBAYARAN dan PENYERAHAN PEKERJAAN
1. Seluruh pelaksanaan pembayaran pekerjaan tersebut dalam pasal (1) surat perjanjian ini
bisa dilaksanakan melalui Rekening Bank Penyedia Barang/jasa oleh pihak Pertama dan
dinyatakan dengan Berita Acara Pembayaran;
2. Pembayaran berikutnya akan dilaksanakan setelah bahan/alat/pekerjaan*) diterima atau
dilaksanakan oleh pihak pertama dilokasi proyek;
3. Apabila pihak Pertama menghendaki penyerahan bahan/alat*) atau pelaksanaan pekerjaan
tidak dilaksanakan secara sekaligus tetapi secara bertahap sesuai kebutuhan pekerjaan
pihak pertama maka cara pembayaran akan dilaksanakan secara bertahap sesuai nilai
tahapan penyerahan pekerjaan.
4. Rincian volume dan waktu penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam tahap
penyerahan pekerjaan pada pasal 5.3 diatas, akan diberitahukan kemudian oleh pihak
Pertama kepada pihak Kedua secara tertulis, selambat-lambatnya 5 (lima) hari kalender
sebelum batas waktu penyerahan bahan/alat*) yang dikehendaki oleh pihak Pertama.
PASAL 6
SANKSI
1. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan akibat dari kelalaian penyedia barang/jasa, maka
yang bersangkutan dikenakan denda keterlambatan sekurang-kurangnya 1/1000 (satu
perseribu) per hari dari nilai kontrak, dan akan diperhitungkan pada saat pembayaran
kepada Pemasok;
2. Keterlambatan yang diakibatkan karena adanya force majeure/kahar maka pihak penyedia
barang/jasa tidak dikenakan denda selama ada pembuktian secara tertulis dan syah oleh
pihak penyedia barang/jasa. Kejadian tersebut harus dilaporkan kepada Pelaksana
Kegiatan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah adanya kejadian dimaksud.
3. Keadaan kahar/force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para
pihak seperti : kerusuhan, bencana alam (banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah
longsor, dan angin topan), kebakaran, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam kontrak
tidak dapat dipenuhi.
4. Pihak Pertama berhak memutuskan/membatalkan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan
mengalihkan kepada Pihak lain tanpa terlebih dahulu memberitahukan kepada Pihak
2020 PAMSIMAS
Kedua, apabila Pihak Kedua tidak melaksanakan pekerjaan dalam waktu 16 (enam belas)
hari kalender sejak ditandatanganinya perjanjian ini dan atau sejak disampaikannya
pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud pada pasal 5.4 diatas
..............................., ....................... 20 ......

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Kepala Desa……….. Ketua KPSPAMS…………….
(………………………………) (………………………………..)
Mengetahui
Camat ………………..
(…………………………………)
PAMSIMAS 2018
Lampiran 6: Lembar/Format Skala Prioritas Pembangunan Desa
LEMBAR/FORMAT SKALA PRIORITAS PEMBANGUNAN DESA
Tersedia
Dirasakan Sangat Menghambat Potensi
Sering
No Bidang Masalah oleh Banyak Parah dan Peningkatan untuk Jumlah Nilai Peringkat
Terjadi
Orang Mendesak Pendapat Memecahka
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
59
2018 PAMSIMAS
Penjelasan Isi Kolom

1. Nomor Urut
2. Bidang : 4 bidang kewenangan desa (Bidang Pemerintahan Desa, Bidan Pembangunan Desa,
Bidang Kelembagaan Desa, dan Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa)
3. Masalah: masalah yang berasal dari alat-alat pengkajian keadaan desa yang telah disusun atau
dikelompokan.
4. Kolom 4-8 adalah kolom kriteria atau dasar-dasar penilaian yang dijadikan ukuran.
5. Dirasakan oleh orang banyak, artinya berapa banyak yang merasakan adanya masalah. Semakin
banyak orang yang merasakan masalah tersebut maka nilainnya semakin tinggi dan sebaliknya.
6. Sangat parah, artinya makin parah masalah itu untuk dipecahkan maka nilainya makin tinggi.
7. Menghambat peningkatan pendapatan, artinya makin menghambat peningkatan pendapatan
masyarakat maka nilanya makin tinggi.
8. Sering terjadi, artinya semakin sering terjadi masalah tersebut pada satu wilayah maka niainnya
makin tinggi.
9. Tersedia potensi untuk memecahan masalah, artinya makin tersedia potensi yang mendukung
pemecahan masalah tersebut maka makin tinggi nilainya.
10. Jumlah nilai, yaitu skor dari masing-masing masalah dari beberapa kriteria atau ukuran yang
merupakan akumulasi kolom 4-8.
11. Prioritas atau peningkatan, yaitu urutan atau peringkat masalah semua jumlah nilai. Makin tinggi
peringkatnya maka makin tinggi nilainya.
Cara Pengisian Formulir:
1. Kolom 1 : Diisi dengan nomer urut.

2. Kolom 2 : Diisi bidang, dari 4 bidang kewenangan desa.
3. Kolom 3 : Diisi dengan masalah yang telah ditemukan berdasarkan pengelompokkan
masalah.
4. Kolom 4-8 : Diisi nilai skordengan interval 1-5 pada setiap ukuran kriteria secara
musyawarah
5 Kolom 9 : Diisi dengan jumlah nilai dari setiap masalah berdasarkan penilaian setiap
kriteria/ukuran (akumulasi kolom 4-8)
6. Kolom 10 : Diisi urutan peringkat dengan angka bila jumlah nilai paling tinggi dan
seterusnya sampai urutan yang terendah.
Pembobotan Nilai
Untuk mengetahui besarnya nilai yang diberikan pada masing-masing kriteria. Maka perlu dilakukan
pembobotan. Hal ini dimaksutkan untuk mempermudah masyarakat dalam menilai masing-masing
kriteria. Untuk memberikan nilai, terlebih dahulu harus disepakati rentang nilai yang akan diberikan.
Dalam hal ini telah disepakati bahwa nilainya adalah antara 1-5. Nilai tersebut berarti bahwa nilai
terendah adalah 1 dan nilai tertinggi adalah 5 dengan interval sebagai berikut.
Misalnya pada kriteria: sering terjadi.
Nilai 5 = Sangat sering terjadi

4 = Sering terjadi
3 = Cukup sering
2 = Jarang terjadi
1 = Tidak terjadi
PAMSIMAS 2018
Lampiran 7: Format Kerangka Acuan Kerja
FORMAT KERANGKA ACUAN KERJA

DESA …………….. KECAMATAN …………………. KABUPATEN …………………………
Bidang : ………………………………………………...
Sub Bidang : ………………………………………………...
Nama Kegitan : ………………………………………………...
Sasaran Kegitanan (Outcome) : ………………………………………………...
Volume dan Satuan Output : ………………………………………………...
A. Latar Belakang :
1. Dasar Hukum : ………………………………………………...
2. Gambaran Umum Kegitan : ………………………………………………...
B. Penerima Manfaat ………………………………………………...
C. Strategi Pencapaian Keluaran

1. Komponen (Aktivitas) dan Metode Pelaksanaan : ………………………….
2. Waktu Pelaksanaan Komponen (Aktivitas) : ………………………….
D. Biaya Yang Diperlukan : ………………………………………………...
Kepala Desa ………………………….
(………………………………………..)
2018 PAMSIMAS
Lampiran 8: Lembar Penilaian Kualifikasi Pihak Ketiga Dalam Rangka Kerjasama

Desa Untuk Kegiatan Air Minum dan Sanitasi
TIDAK
NO. URAIAN ADA KETERANGAN
ADA
I ORGANISASI
1. Memiliki Surat Pendaftaran Organisasi dari
Institusi/Pejabat yang berwenang dan masih
berlaku*)
2. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak atas
nama organisasi*)
4. Memiliki AD/ART
5. Memiliki pengurus yang aktif sekurang
kurangnya 5 (lima) orang
6. Memiliki Daftar Anggota/Pemanfaat
II ADMINISTRASI
7. Memiliki Buku Kas
8. Memiliki Rekening Bank atas nama
organisasi
9. Memiliki Daftar Aset
10. Memiliki administrasi surat menyurat
III KEGIATAN
11. Memiliki Rencana Kerja
12. Memiliki pengalaman minimal 1 (satu) tahun
mengelola sistem penyediaan air minum dan
sanitasi
13. Memiliki Daftar Hadir pertemuan pengurus
minimal 3 (tiga) kali dalam 1 tahun terakhir
14. Memiliki Daftar Hadir pertemuan anggota
minimal 1 (satu) kali dalam 1 tahun terakhir
IV PERMODALAN
15. SPAMS yang dikelola masih berfungsi baik
16. Memiliki sumber permodalan yang rutin
(iuran anggota atau lainnya)
V JEJARING / KEMITRAAN
17. Memiliki pengalaman bermitra untuk
kegiatan air minum dan sanitasi dengan
lembaga lainnya (CSR/Perbankan/NGO/
Pemda)
Jumlah
Keterangan:
1. *) Jika persyaratan ini tidak ada, maka secara otomatis gugur (tidak bisa menjadi Pihak
Ketiga)
2. Jika jumlah “YA/ADA” kurang dari 10, maka organisasi tersebut dinyatakan TIDAK
LAYAK menjadi Pihak Ketiga
PAMSIMAS 2018
Lampiran 9: Lembar Penilaian Proposal Pihak Ketiga
TIDAK/
NO. URAIAN YA/ADA TIDAK KETERANGAN
ADAK
I TANGGAPAN KAK/PROPOSAL
1. Memahami permasalahan yang akan
dikerjakan
2. Memiliki solusi untuk menyelesaikan
permasalahan yang akan dikerjakan
II PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG
3. Memiliki personal pendukung sesuai
kebutuhan pekerjaan
4. Memiliki fasilitas pendukung untuk
melaksanakan pekerjaan
PENDEKATAN, METODELOGI DAN

III
PROGRAM KERJA
5. Pendekatan dan metodelogi yang
ditawarkan memungkinkan untuk
dilaksanakan
6. Tahapan pekerjaan yang akan dilakukan
jelas
7. Memiliki target pekerjaan yang jelas dan
terukur
IV JADWAL
8. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
9. Jadwal Penugasan Personal
V RENCANA ANGGARAN BIAYA

10. Rencana Anggaran Biaya tidak melampaui
biaya yang ditetapkan dalam RPJM Desa
dan RKP Desa*)
Jumlah
Keterangan:
3. *) Jika persyaratan ini tidak, maka dapat dilakukan negosiasi
4. Jika jumlah “YA/ADA” kurang dari 7, maka proposal tersebut dinyatakan TIDAK LAYAK
2020 PAMSIMAS
Lampiran 10: Contoh Berita Acara Musyawarah Desa
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PERSETUJUAN KEGIATAN KERJASAMA DESA
Berkaitan dengan Rencana Kegiatan Kerja sama antar-Desa antara desa “Hanura” dengan
desa “Cilimus” untuk memanfaatkan mata air yang berlokasi di ……………. Untuk
pembagunan Sarana Air Minum Pedesaan dengan sistem perpipaan, maka telah dilakukan
persetujuan oleh masyarakat melalui musyawarah desa yang telah diadakan di Desa
…………… Kecamatan ……………… Kabupaten ………………... Provinsi ...……………
dalam rangka pembahasan dan persetujuan masyarakat desa, maka pada hari ini:
Hari dan Tanggal : …………………………….………….
Jam : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah desa ini adalah :
A. Materi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah: ………………………………….dari …………………………………
Notulis : ……………………………….. dari …………………………………
Narasumber : 1. ……………………………….dari …………………………………
2.…………….………………….dari …………………………………
3. ……………………………….dari …………………………………
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka kerjasama desa yaitu :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
PAMSIMAS 2020
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………….Tgl,…………………….
Mengetahui: Ketua BPD
Kepala Desa
(………………………) (………………………)
Mengetahui dan Menyetujui,
Wakil dari Peserta Musyawarah Desa
No. Nama Alamat Tanda Tangan
Catatan: ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
2020 PAMSIMAS
Lampiran 11: Format Kerangka Acuan Kerja
KERANGKA ACUAN KERJA
KERJA SAMA DESA
I. PENDAHULUAN
[Menguraikan dasar kebijakan pelaksanaan kegiatan, permaslahan yang dihadapi oleh

desa sehingga kegiatan kerjasama ini diperlukan, asumsi atau solusi yang terukur yang
akan dicapai dalam kurun waktu tertentu dan lainnya]
II. MAKSUD DAN TUJUAN
[Menguraikan maksud dan tujuan pelaksanaan kegiatan kerjasama desa secara umum]
III. HASIL YANG DIHARAPKAN
[Mnguraikan rincian hasil yang diharapkan dari setiap tahapan pekerjaan yang akan
dilakukan]
IV. LINGKUP KEGIATAN
[Menguraikan dan merinci semua jenis pekerjaan dan tahapanya yang akan
dilaksanakan dalam kegiatan kerja sama desa
V. PELAKSANAAN KEGIATAN
 Waktu pelaksanaan
 Jenis kegiatan
 Kualifikasi personil/lembaga yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan
 Lainnya
VI. WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan kegiatan dilengkapi/dilampiri dengan jadwal kegitan
VII. ANGGARAN
Jumlah biaya dilengkapi/dilampiri dengan Rencana Anggaran Biaya yang diperlukan

untuk pelaksanaan kegiatan.
DIREKTOTAT JENDERAL BINA PEMERINTAHAN DESA
KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2020

Juklak Kerjasama Desa Ams

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juklak Kerjasama Desa Ams

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PELAKSANAAN

KERJA SAMA DESA UNTUK KEGIATAN

Jakarta, Mei 2020

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i

DAFTAR ISI ..................................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL .............................................................................................................. iv

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................... iv

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... v

DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................... vi

1.1. Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2. Dasar Hukum ............................................................................................. 2

1.3. Tujuan ....................................................................................................... 3

1.4. Ruang Lingkup Petunjuk Pelaksanaan ...................................................... 4

1.5. Pengguna Petunjuk Pelaksanaan ............................................................. 4

BAB II KERJA-SAMA DESA UNTUK KEGIATAN AIR MINUM DAN SANITASI

2.1. Pengertian .................................................................................................. 5

2.2.1. Prinsip ............................................................................................... 5

2.2.2. Dasar ................................................................................................ 5

2.5. Isi Peraturan Bersama dan Perjanjian Bersama ...................................... 6

2.6. Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan..................................... 6

2.8.3. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas ................................. 9

3.1.1. Ketentuan Umum ............................................................................ 12

3.1.2. Tahapan dan Langkah Kerja-sama Antar Desa ............................ 13

3.2. Tatacara Kerja-sama dengan Pihak Ketiga .............................................. 22

3.2.1. Ketentuan Umum ............................................................................ 22

3.2.2. Tahapan Kerja-sama dengan Pihak Ketiga ................................... 23

BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN .............................................................. 33

4.1. Tanggungjawab Pembinaan dan Pengawasan ....................................... 33

4.1.1. Pusat .............................................................................................. 33

4.1.2. Provinsi ........................................................................................... 33

4.1.3. Kabupaten/Kota ............................................................................. 32

4.1.4. Kecamatan ..................................................................................... 32

4.2. Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan .................................................. 33

4.2.1. Pusat .............................................................................................. 34

4.2.2. Provinsi ........................................................................................... 34

4.2.3. Kabupaten/Kota ............................................................................. 34

4.2.4. Kecamatan ..................................................................................... 35

Tabel 1.1. Pengguna dan Manfaat Petunjuk Pelaksanaan …………………………… 4

KPSPAMS terus didorong untuk mandiri sehingga bisa melakukan pengelolaan,

1.2. Dasar Hukum

1) Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran

3) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Penyusunan Petunjuk Pelaksanaan ini bertujuan untuk mewujudkan pencapaian

1.4. Ruang Lingkup Petunjuk Pelaksanaan

1.5. Pengguna Petunjuk Pelaksanaan

Pengguna Petunjuk Pelaksanaan ini adalah seluruh pemangku kepentingan yang

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Petunjuk Pelaksanaan

 Adanya kebutuhan yang dirasakan oleh Pemerintah Desa maupun Pihak

2.3. Kegiatan Kerja-sama Desa Untuk Air Minum dan Sanitasi

1) kerja-sama antar-Desa; dan

b. Kerja-sama dengan pihak ketiga dibagi menjadi 2 (dua) jenis, yaitu:

2.5. Isi Peraturan Bersama dan Perjanjian Bersama

2.6. Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan

Tabel 2.1 Bidang dan Potensi Desa Yang Dikerja-samakan

3 BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN DESA

Untuk penamaan kegiatan, pilih salah satu sesuai kebutuhan desa,

1) Kegiatan pembangunan/pengembangan/pemeliharaan sarana air minum dan

Sarana air minum dan sanitasi yang sudah diserahkan/dihibahkan

ditetapkan dengan ‘Surat Keputusan Kepala Desa’. (Contoh Peraturan

c. Pendapatan dari iuran/pungutan terhadap pemanfaat air minum akan

d. Kerja-sama Antar Desa atau Kerja-sama Dengan Pihak Ketiga dapat

Pemerintah Desa dapat menjalin kerja sama dengan KP-SPAMS dalam

2.8.3. Peran dan Tanggungjawab Pelaku Pamsimas

Sebagai sebuah strategi untuk keberlanjutan penyediaan air minum dan