SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

UNTUK MENGIKUTI PELAJARAN TATAP MUKA

PRODI S1 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Selaku Orang Tua dari
Nama :
Program Studi : S1 Keperawatan

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan Memberi izin kepada anak saya tersebut
diatas untuk mengikuti Perkuliahan Tatap Muka di Kelas dan akan memberikan dukungan
sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti proses
pembelajaran secara offline sejak awal sampai dengan akhir perkulihan selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua Mahasiswa

Materai 10.000