YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI

UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA

FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

KP-01
PERSETUJUAN KERJA PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa Prodi S1 Teknik Sipil, Fakultas Teknik, Universitas
Perjuangan:

Nama : Heru Herdiman

NIM : 1803020062
Alamat : Kp. Calincing RT 02 RW 04 Desa Girijaya Kecamatan Bojongasih
Kabupaten Tasikmalaya

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan melaksanakan Kerja Praktik dengan Dosen
Pembimbing : Novi Asniar, M.T

Tasikmalaya, 29 September 2021

Pemohon,

Heru Herdiman
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

KP-02

PERMOHONAN SURAT PENGANTAR KERJA PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dosen Pembimbing Kerja Praktik dari :

Nama : Heru Herdiman

NIM : 1803020062

Dengan ini menyetujui mahasiswa tersebut di atas melakukan Kerja Praktik pada :

Nama Proyek/Instansi : CV. Bintang Jaya Perkasa

Lokasi Praktik Lapangan : Kota Tasikmalaya

Periode Pelaksanaan : ………………………………s/d….……………………………..

Oleh karena itu, mohon dibuatkan Surat Pengantar Kerja Praktik yang ditujukan kepada CV. Bintang Jaya
Perkasa
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, 29 September 2021

Dosen Pembimbing,

Novi Asniar, M T
NIDN. 0103127306
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

KP-03
MONITORING KERJA PRAKTIK
NAMA : NIM :
Keaktifan Mhs (√) Tanda Tangan
Waktu
No Tanggal Kegiatan Lapangan (Pembimbing
(pk........s/d pk.........) Aktif Pasif Lapangan)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

No Tanggal Waktu Kegiatan Lapangan Keaktifan Mhs (√) Tanda Tangan

 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

(Pembimbing
(pk........s/d pk.........) Aktif Pasif
Lapangan)

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Pengecekan oleh Bagian Akademik, Mengetahui,

Tanggal: .............. Pembimbing Kerja Praktik
............
1. Keaktifan > 60% Bagian akademik, Tanggal: .........................................
2. Waktu Pelaksanaan : - min 30 hari
- min 120 jam
(.......................................................)
( .....................................)
Instansi:

KP-04
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

BERITA ACARA PENILAIAN KERJA PRAKTIK

Nama mahasiswa : ………………………………….…. Tanda tangan …………………

NIM : .....................................................
Lokasi Kerja Praktek : ............................................................................................
.............................................................................................
Nama Pelaksana Proyek : ..........................................................
Periode pelaksanaan : ................................... s.d..................................
Pembimbing : ...................................................
(Dari instansi pelaksana proyek)

Nilai (Berilah tanda pada kolom untuk tiap kriteria) Nilai dalam
No. Kriteria
1 2 3 4 angka
1 Kedisiplinan
2 Pemahaman
3 Tanggung jawab
4 Kreativitas
5 Kerjasama
6 Komunikasi
Jumlah Nilai

Nilai Akhir *):

A B C

Catatan:
Nilai terendah adalah 1 dan tertinggi adalah 4.
Bila jumlah nilai lebih besar dari 18, nilai akhir adalah A.
Bila jumlah nilai lebih besar dari 12 dan kurang dari atau sama dengan 18, nilai akhir adalah B.
Bila jumlah nilai kurang dari atau sama dengan 12, nilai akhir adalah C.
*) Coret yang tidak perlu.

Dinilai pada tanggal: …………………………

Pembimbing Lapangan,

......................................................
Instansi :.........................................
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

KP-05

FORMULIR PENGAJUAN SIDANG KERJA PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan Sidang Kerja Praktik semester ……………. Tahun
ajaran…………. Dan telah menyelesaikan seluruh persyaratan yang diperlukan untuk Sidang Kerja
Praktik.

Tasikmalaya, …………………………
Dosen Pembimbing, Mahasiswa

NIDN. NIM
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

Surat Pernyataan Bebas Administrasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :
NIM :

Telah membayar biaya admininstrasi untuk Pengajuan Sidang Kerja Praktek yaitu :
1. Biaya Kuliah Semester VII
2. Biaya Sidang Kerja Praktek sebesar Rp. 275.000,-
Maka mahasiswa yang bersangkutan mengajukan permohonan untuk melaksanakan Sidang Kerja
Praktek.

Tasikmalaya, …………………………………..
Mengetahui,

Bagian Keuangan Fakultas

M. Firman Adiwijaya, S.E.

NIP. 160283011

KP-06
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

BERITA ACARA PENILAIAN KERJA PRAKTIK (AKHIR)

PENILAIAN LAPORAN KERJA PRAKTIK

I. BIMBINGAN
Nama : …………………………………….… Tanda tangan : ……………
NIM : ......................................................
Proyek : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Pembimbing :……………………………….. Tanda tangan : …………..

II. PENILAIAN
Nama : ………………………….……………….
NIM . : ...........................................................
Hari/Tanggal : ……………………………………….
Tempat : Prodi Teknik Sipil FT UNPER
Bahan : 1. Laporan Kerja Praktik
2. Penilaian dari Instansi/Proyek (KP-04)
Nilai *) :
A B+ B/C
A- B C+
A/B B- C

Dinilai pada tanggal, ………………………….

Dosen Pembimbing /Penilai,

………………………………….

Catatan:
Dibuat rangkap dua:
a. Arsip Prodi
b. Arsip Dosen
KP-07
 YAYASAN UNIVERSITAS SILIWANGI
UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL
Jalan Pembela Tanah Air (PETA) No. 177 Kota Tasikmalaya, Kode Pos 46115
Telepon (0265) 326058, laman: http://www.unper.ac.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN KERJA PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa Prodi S1 Teknik Sipil, Fakultas Teknik, Universitas
Perjuangan:
Nama : ………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan perpanjangan pelaksanaan asistensi dan sidang
Kerja Praktik dengan Dosen Pembimbing: ………………………………………………………………. (diisi oleh
mahasiswa)

Tasikmalaya, …………………………………..
Pemohon,

( ……………………………………………….. )