UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA

FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

KP-01
PERSETUJUAN PRAKTIK LAPANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa Prodi S1 Teknik Sipil, Fakultas Teknik, Universitas
Perjuangan Tasikmalaya:
Nama : Muhammad Fachri Nurul Husaeni
Nomor Induk Mahasiswa : 1903020004
Alamat : Kp. Kebon Kalapa RT/RW 02/04, Des. Manggungjaya,
Kec. Rajapolah, Kab. Tasikmalaya
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan melaksanakan Kerja Praktik dengan Dosen
Pembimbing: Dicky Nurmayadi, M.T. (diisi oleh mahasiswa)

Tasikmalaya, 26 Oktober 2022

Pemohon,

( Muhammad Fachri Nurul Husaeni )

PEMERIKSAAN PERSYARATAN (Oleh Urusan Akademik Prodi Teknik Sipil FT UNPER)

No. Perihal Catatan

1 Kartu Mahasiswa yang masih berlaku
2 Kerja Praktik ada dalam KRS
3 Transkrip Prestasi Studi .......... sks, nilai D ........ sks ( ..............% ), IP ..............
Pengesahan Bagian Akademik Tanggal...................................Paraf.......................

Tasikmalaya, .................................
Ketua Prodi S1 Teknik Sipil,

H. Agi Rivi Hendardi, M.T.

NIDN 0418109303

Rangkap 3: a. Mahasiswa ybs.

b. Urusan Akademik Prodi Teknik Sipil FT UNPER
c. Dosen Pembimbing
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

KP-02
SURAT KETERANGAN
No. / KM/T.Sipil-FT-UP/09/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Prodi Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Perjuangan Tasikmalaya,
menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Fachri Nurul Husaeni

Alamat : Kp. Kebon Kalapa RT/RW 02/04, Des. Manggungjaya, Kec.
Rajapolah, Kab. Tasikmalaya
Tempat / Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 15 Juni 2000

Adalah benar-benar terdaftar sebagai mahasiswa Program Studi S1 Teknik Sipil, Departemen Teknik Sipil
Fakultas Teknik Universitas Perjuangan Tasikmalaya pada:

Semester : 7 (Tujuh)
Tahun Akademik : 2022/2023
Nomor Induk Mahasiswa : 1903020004
Terdaftar pertama kali : Ya

Surat Keterangan ini hanya berlaku 2 (dua) bulan sejak dikeluarkan dan dipergunakan untuk keperluan: Mencari
Lokasi Kerja Praktik.

Tasikmalaya,………………………..
Ketua Prodi Teknik Sipil

H. Agi Rivi Hendardi, M.T.

NIDN 0418109303

Mahasiswa melampirkan:
1. KTM
2. Lembar Permohonan Perpanjangan Waktu KP (Jika melebihi 1 semester)
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

KP-03

PERMOHONAN SURAT PENGANTAR KERJA PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dosen Pembimbing Kerja Praktik dari :

Nama : ………………………………………………………………………
Nomor Induk Mahasiswa: ………………………………………. …………………………….

Dengan ini menyetujui mahasiswa tersebut di atas melakukan Kerja Praktik pada :

Nama Proyek/Instansi : ……………………………………………………………………..

.…………………………………………………………………....
Lokasi Praktek Lapangan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Periode Pelaksanaan : ………………………………s/d….……………………………..

Oleh karena itu, mohon dibuatkan Surat Pengantar Kerja Praktik yang ditujukan kepada (bagian yang dituju):

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tasikmalaya, ………………………………..
Dosen Pembimbing,

......................................................
NIDN. ..............................................

Mahasiswa melampirkan:
1. KTM
2. Lembar Permohonan Praktek Lapangan (KP-01)
3. Lembar Surat Mencari Lokasi (KP-02)

Rangkap 3:
1. Mahasiswa
2. Bagian Akademik
3. Tembusan..............................................
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

KP-04
MONITORING KERJA PRAKTIK
NAMA : NIM :
Keaktifan Mhs (√) Tanda Tangan
Waktu
No Tanggal Kegiatan Lapangan (Pembimbing
(pk........s/d pk.........) Aktif Pasif Lapangan)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

Keaktifan Mhs (√) Tanda Tangan

Waktu
No Tanggal Kegiatan Lapangan (Pembimbing
(pk........s/d pk.........) Aktif Pasif Lapangan)

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

Pengecekan oleh Bagian Akademik, Mengetahui,

Tanggal: .............. Pembimbing Kerja Praktik
............
1. Keaktifan > 60% Bagian akademik, Tanggal: .........................................
2. Waktu Pelaksanaan : - min 30 hari
- min 80 jam
(.......................................................)
( .....................................)
Instansi:

KP-05
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

BERITA ACARA PENILAIAN KERJA PRAKTIK

Nama mahasiswa : ………………………………….…. Tanda tangan …………………

No. Induk Mahasiswa : ………………………………….….
Lokasi Kerja Praktek : ............................................................................................
.............................................................................................
Nama Pelaksana Proyek : ..........................................................
Periode pelaksanaan : ................................... s.d..................................
Pembimbing : ...................................................
(Dari instansi pelaksana proyek)

Nilai (Berilah tanda pada kolom untuk tiap kriteria) Nilai dalam
No. Kriteria
1 2 3 4 angka
1 Kedisiplinan
2 Pemahaman
3 Tanggung jawab
4 Kreativitas
5 Kerjasama
6 Komunikasi
Jumlah Nilai

Nilai Akhir *):

A B C

Catatan:
Nilai terendah adalah 1 dan tertinggi adalah 4.
Bila jumlah nilai lebih besar dari 18, nilai akhir adalah A.
Bila jumlah nilai lebih besar dari 12 dan kurang dari atau sama dengan 18, nilai akhir adalah B.
Bila jumlah nilai kurang dari atau sama dengan 12, nilai akhir adalah C.
*) Coret yang tidak perlu.

Dinilai pada tanggal: …………………………

Pembimbing Lapangan,

......................................................
Instansi :.........................................
 UNIVERSITAS PERJUANGAN TASIKMALAYA
FAKULTAS TEKNIK
PRODI TEKNIK SIPIL
Jalan Peta No 177 Kota Tasikmalaya Kode Pos 46115

KP-06

BERITA ACARA PENILAIAN KERJA PRAKTIK (AKHIR)

PENILAIAN LAPORAN KERJA PRAKTIK

I. BIMBINGAN
Nama : …………………………………….… Tanda tangan : ……………
No. Mhs. : …………………………………….…
Proyek : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Pembimbing :……………………………….. Tanda tangan : …………..

II. PENILAIAN
Nama : ………………………….……………….
No. Mhs. : …………………………………….……
Hari/Tanggal : ……………………………………….
Tempat : Prodi Teknik Sipil FT UNPER
Bahan : 1. Laporan Kerja Praktik
2. Penilaian dari Instansi/Proyek (KP-05)
Nilai *) :
A B C

Dinilai pada tanggal, ………………………….

Dosen Pembimbing /Penilai,

………………………………….

Catatan:
Dibuat rangkap dua:
a. Bagian Akademik
b. Arsip Dosen