BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM KESEHATAN ANAK

Puskesmas Satu Ulu Palembang

Bulan : Juni 2020
Neonatus Kelurahan Satu Ulu

gan dan
KN
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata
Lengkap
n Tali
1 By Wati/kasman 4/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 12 √ √ √
2 By Rista/junai 4/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 12 √ √ √
3 By Datul/Nursamin 4/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 6 √ √ √
4 By Putri/Rusdi 5/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 9 √ √ √
5 By Tari/Erfin 5/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 11 √ √ √
6 By Indah/Agus 6/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 15 √ √ √
7 By Anisah/Ujang 8/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 28 √ √ √
8 By Eka A/agus 9/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 5 √ √ √
9 By Komaria/Malbi 10/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 16 √ √ √
10 By Liana/Rizal 10/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 1 √ √ √
11 By Jamila/Zulkarnain 10/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 12 √ √ √
12 By Suryani/Hamdan 13/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 5 √ √ √
13 By Mona/Rizal 13/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 8 √ √ √
14 By Yuni/M.Andri 14/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 8 √ √ √
15 By Eka/Mudin 16/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 10 √ √ √
16 By Rita/Karniman 18/6/2020 Kel Satu Ulu Rt 1 √ √ √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
Nip. 19691010 199502 2001
M KESEHATAN ANAK (BAYI BARU LAHIR)

Inisiasi lahir Pemberian

Injeksi Injeksi perawatan bayi < 24 Rujukan
Menyusu tidak di Salep/ Tetes
Vitamin Vaksin BBL dan MTBM jam kasus
i Dini fasyanke mata
K1 HB0 ASI (yang Neonatal
(IMD)
√ √ s/belum
- antibiotic
√ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - SC
√ √ - √ √ √ √ - SC
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -

Palembang, 30 Juni 2020

Koordinator MTBS

Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
Nip. 19700115 200604 2007
 BIMBINGAN TEKNIS PROGRAM KESEHATAN ANAK
Puskesmas Satu Ulu Palembang
Bulan : Juni 2020
Neonatus Kelurahan Dua Ulu

gan dan
KN
NO Nama Umur (TTL) Alamat KN1 Perawata
Lengkap
n Tali
1 By Bariah/Ahmad 10/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 23 √ √ √
2 By Melati/Mudianto 10/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 18 √ √ √
3 By Santi/Junaidi 14/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 10 √ √ √
4 By Dian/Riki 15/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 10 √ √ √
5 By Rohani/Abdullah 16/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 2 √ √ √
6 By Maya/Suheli 18/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 6 √ √ √
7 By By Widya/Fajarudin 18/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 6 √ √ √
8 By Sari/Dendi 18/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 3 √ √ √
9 By Yuliani/Amran 20/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 8 √ √ √
10 By Yessa/Heru 19/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 20 √ √ √
11 By Nurjana/Sanusi 20/6/2020 Kel Dua Ulu Rt 16 √ √ √
12 By Lusi/Soleh 24/6/2020 Kel Dua Ulu RT 31 √ √ √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

HJ. Lela Harmiyati, SKM,MKM

Pmbina
NIP.19691010 199502 2001
M KESEHATAN ANAK (BAYI BARU LAHIR)

Inisiasi lahir Pemberian

Injeksi Injeksi perawatan bayi < 24 Rujukan
Menyusu tidak di Salep/ Tetes
Vitamin Vaksin BBL dan MTBM jam kasus
i Dini fasyanke mata
K1 HB0 ASI (yang Neonatal
(IMD)
√ √ s/belum
- antibiotic
√ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -
√ √ - √ √ √ √ - -

Palembang, 30 Juni 2020

Koordinator MTBS

Salmah, Amd, Keb

Penata Muda
NIP.19700115 200604 2007
 R

BULAN : Juni
TAHUN :2020
PUSKESMAS : Satu Ulu
SASARAN BALITA 1857

JUMLAH ANAK TER- SDIDTK

BAYI (0-11 BULAN) MENDAPATKAN

PELAYANAN DDTK 4 KALI SETAHUN
NO NAMA UMUR ALAMAT

I II III IV

1 marselli 22/5/2027 1 ulu rt 6 √ √ √ √

2 Asifah qolbi 20/6/2018 1 ulu rt 21 √ √ √ √
3 M. Ferdi 24/7/2017 1 ulu rt 19 √ √ √ √
4 Riko saputra 11/3/2019 2 ulu rt 17 √ √ √ √
5 M. Arka 20/12/2016 1 ulu rt 15 √ √ √ √
6 M. Hanif 1/5//2019 1 ulu rt 28 √ √ √ √
7 Ataya alea 2/12/2016 1 ulu rt 27 √ √ √ √
8 Faizah salsabilah 7/8/2018 2 ulu rt 18 √ √ √ √
9 Pradipa mirza 2/10/2018 2 ulu rt 19 √ √ √ √
10 Andika 21/1/2017 2 ulu rt 6 √ √ √ √
11 Alif albuhori 24/12/2016 1 ulu rt 32 √ √ √ √
12 M.Nazril tri 9/12/2017 1 ulu rt 32 √ √ √ √
13 A.delli fitriani 7/6/2019 1 ulu rt 31 √ √ √ √
14 M. Rifaldo 3/10/2018 1 ulu rt 13 √ √ √ √
15 Aliza 11/9/2018 1 ulu rt 18 √ √ √ √
16 Bilkis 11/3/2019 1 ulu rt 32 √ √ √ √
17 qiesa ines 26/7/2016 1 ulu rt 4 √ √ √ √
18 M. Rafah 30/8/2018 1 ulu rt 25 √ √ √ √
19 Sartika p 3/6/2017 1 ulu rt 2 √ √ √ √
20 Messi saputra 29/4/2016 1 ulu rt 3 √ √ √ √
21 Annisah qailah 31/11/2018 1 ulu rt 14 √ √ √ √
22 Keyla azura 18/1/2019 1 ulu rt 22 √ √ √ √
23 M. Alif 24/12/2016 1 ulu rt 32 √ √ √ √
24 Olivia 4/10/2017 1 ulu rt 41 √ √ √ √
25 Nurassifah 8/11/2016 2 ulu rt 33 √ √ √ √
26 Alpi azzahra 3/8/2018 1 ulu rt 13 √ √ √ √
27 farrel alzikri 3/6/2016 1 ulu rt 26 √ √ √ √
28 M. Arnas 5/6/2016 2 ulu rt 1 √ √ √ √
 29 M.Mahesa 26/4/2020 1 ulu rt 30 √ √ √ √
30 Riko saputra 11/3/2019 2 ulu rt 17 √ √ √ √
31 Rohmah tri 13/2/2017 2 ulu rt 15 √ √ √ √
32 Mgs Zulhiyah 21/9/2015 1 ulu 22 √ √ √ √
33 M. Akil Abdat 30/7/2015 1 ulu rt 7 √ √ √ √
34 Sandi apriansyah 14/4/2019 1 ulu rt 17 √ √ √ √
35 Anindita 24/10/2015 1 ulu rt 19 √ √ √ √
36 M. Ibrahim 4/3/2018 1 ulu rt 32 √ √ √ √
37 M. Farel 3/6/2016 1 ulu rt 32 √ √ √ √
38 Siti sopiah 22/12/2017 1 ulu rt 7 √ √ √ √

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS

ANAK BALITA DAN

K TER- SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI D
PRA SEKOLAH (12-
72 BULAN) PEMBERIAN PEMBERI PEMBERI
MENDAPATKAN KAPSUL VIT A AN AN STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANG
PELAYANAN IMUNISA IMUNISA
SDIDTK 2 KALI SI DASAR SI
SETAHUN LENGKA LANJUTA
KURUS/
P N PENDEK/ MOTORI MOTORI
I II FEB AGTS SANGAT
STUNTING K KASAR K HALUS
KURUS

√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ - √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ - √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ - √ - √ - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
√ √ √ √ √ √ Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

Pemegang Program

Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
LAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN LAIN-
STIMULASI DI RUJUK
SOSIALIS PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN LAIN
BICARA ASI
BAHASA KEMAND
IRIAN
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai bari syaraf
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
 REKAPI

BULAN : Juni 2020

TAHUN : 2020
PUSKESMAS : Satu Ulu
SASARAN BAYI : 374

JUMLAH ANAK TER- SDIDTK

BAYI (0-11 BULAN)

MENDAPATKAN PELAYANAN
NO NAMA UMUR ALAMAT DDTK 4 KALI SETAHUN

I II III IV

1 M. Bidal hafid 9/1/2020 2 ulu √ - - -

2 Siti elizah 21/2/2020 1 ulu rt 30 √ - - -
3 Risky septian 28/9/2019 1 ulu rt 31 √ - - -
4 M. Restu aditya 28/9/2019 1 ulu rt 22 √ √ √ -
5 Daffa 14/6/2019 1 ulu rt 19 √ √ √ √
6 Khairunnisa 25/11/2019 1 ulu rt 19 √ √ - -
7 Aqilla nurul 8/9/2019 2 ulu rt 3 √ √ - -
8 M. Hizam 1/11/2019 1 ulu rt 18 √ - - -

MENGETAHUI
PIMPINAN PUSKESMAS SATU ULU

HJ. LELA HARMIYATI, SKM.MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI PUSKESMAS

NAK TER- SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUM

ANAK BALITA
DAN PRA PEMBERI
SEKOLAH (12-72 PEMBERIAN
AN
BULAN) KAPSUL VIT A PEMBERIAN STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN
MENDAPATKAN IMUNISA
IMUNISASI
PELAYANAN SI DASAR
SDIDTK 2 KALI LANJUTAN
LENGKA
SETAHUN
P
KURUS/
PENDEK/ MOTORIK MOTORIK
I II FEB AGTS SANGAT
STUNTING KASAR HALUS
KURUS

- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

- - - - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - tdk sesuai tdk sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
- - √ - - - Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai

PEMEGANG PROGRAM

SALMAH, Amd.Keb
Penata Muda
NIP.197001115 200604 2007
AH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

NGGUAN PERKEMBANGAN
GANGGUAN
GANGGUAN GANGGUAN
PENDENGARA STIMULASI DI RUJUK LAIN-LAIN
PERILAKU PENGLIHATAN
N

BICARA SOSIALISASI
BAHASA KEMANDIRIAN

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Tidak -
 BULAN Juni 2020
PUSKESMAS SATU ULU

Jml seluruh balita sakit di Jml Balita yg dilayani Jml Balita yg dilayani MTBS
Jml seluruh balita sakit diPustu
Puskesmas MTBS Puskesmas Pustu
NO

KURANG KURANG USIA 2 BLN KURANG USIA 2 BLN - 5 KURANG

USIA 2 BLN - 5 THN
DARI 2 BLN DARI 2 BLN - 5 THN DARI 2 BLN THN DARI 2 BLN
L P L P L P L P L P L P L P
7 5 21 13 7 5 21 13 0 0 2 5 0 0

No 2 Bulan - 5 Tahun Org No

1 Pneumonia berat atau penyakit sangat berat 0 1 Penyakit sangat berat atau
2 Pneumonia 0 2 Infeksi bakteri lokal
3 Batuk Bukan Pneumonia 13 3 Mungkin bukan infeksi
4 Diare Dehidrasi berat 0 4 Diare dehidrasi berat
5 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 12 5 Diare dehidrasi ringan/sed
6 Diare tanpa dehidrasi 0 6 Diare tanpa dehidrasi
7 Diare persisten berat 0 7 Ikterus berat
8 Diare persisten 0 8 Ikterus
9 Disentri 0 9 Tidak ada ikterus
10 Resiko Tinggi Malaria 0 10 Berat badan rendah menur
a. Penyakit berat dengan demam 0 masalah pemberian ASI
b. Malaria 0 11 Berat badan tidak rendah d
c. Demam mungkin bukan Malaria 30 pemberian ASI
11 Resiko Rendah Malaria 0 12 Masalah lain
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Malaria 0
c. Demam mungkin bukan Malaria 30
12 Tanpa resiko Malaria 0
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Demam bukan Malaria 0
13 Penyakit berat dengan demam 0
14 Malaria 0
15 Demam mungkin bukan malaria 0
16 Demam Bukan Malaria 0
17 Campak dengan komplikasi berat 0
18 Campak dengan komplikasi mata dan mulut 0
19 Campak 0
20 DBD 0
21 Mungkin DBD 0
22 Demam mungkin bukan DBD 0
23 Mastoiditis 0
24 Infeksi Telinga akut 1
25 Infeksi Telinga Kronis 0
26 Tidak ada infeksi telinga 0
27 Sangat kurus dan/atau edema 1
28 Kurus 0
29 Normal 0
30 Anemi Berat 0
31 Anemia 0
32 Tidak Anemia 50
33 Masalah lain 0

Mengetahui Palembang, 30 Juni 2020

Kepala Puskesmas Satu Ulu Koordinator MTBS

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM Salmah, Amd.Keb

Pembina penata Muda
Nip.19691010 199502 2001 Nip 19700115 200604 200
20
U ULU

Kunjungan Ulang Tidak

Kunjungan Ulang Pasti

Di Beri Vit. A
Di Imunisasi
ml Balita yg dilayani MTBS

Di Rujuk
KLASIFIKASI
Pustu

USIA 2 BLN - 5 Pasti

Klasi

Klasi

lebih
fikas

fikas
Satu

atau
dua
THN

i
L P
2 5 116 214 90 50 0 151 0

Kurang dari 2 bulan Org

Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0
Infeksi bakteri lokal 0
Mungkin bukan infeksi 0
Diare dehidrasi berat 0
Diare dehidrasi ringan/sedang 0
Diare tanpa dehidrasi 0
Ikterus berat 0
0
Tidak ada ikterus 0
Berat badan rendah menurut umur dan/atau 0
masalah pemberian ASI 0
Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah 0
pemberian ASI 0
Masalah lain 0
Palembang, 30 Juni 2020
Koordinator MTBS

Salmah, Amd.Keb
penata Muda
Nip 19700115 200604 2007
 DI PUSK
KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SATU ULU
BULAN Juni 2020

Jumlah
Kasus
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
No Kelurahan 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th

Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 1 Ulu

2 2 Ulu
 DI PUSKESMAS

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan
12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
 Eksploitasi
an Seksual Ekonomi
>50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 12-17th 18-49th >50th No

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

2
 Pendidikan
Penelantaran Trafiking
12- 12-

Belum sekolah
Tidak Sekolah
Kelurahan 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th

Pra sekolah
17th 17th

SLTP
SD
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

1 Ulu

2 Ulu
 Pendidikan

93
SLTA

94
PT

95
Putus sekolah

96
PNS

97
TNI

98
POLRI

99
BUMN
Formal
Pekerjaan

Informal

100 101
Swasta

Lain-lain
Tidak
Bekerja
Belum
kawin
n

Kawin
Status

Cerai
Perkawina

WNI
WNA
Keban
gsa an

Hamil
Abortus
Cacat
Dampak

Lain-lain
Rumah
tangga
Tempat
Kerja
TKP

Sekolah
TTU
Konseling
Medis
Visum
Diberikan

Rujuk
Pelayanan Yang

Lain-lain
102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121
 TERLAPOR
Hubungan
Kelompok Keban
Pendidikan Pekerjaan
Umur gsaan
dengan korban
Belum sekolah
Tidak Sekolah

Putus sekolah
<18thn >18thn Swasta
Pra sekolah

Orang tua

Indonesia
Keluarga

Lain-lain
Bekerja

Suami /
POLRI
BUMN

Asing
Informal
SLTA

Lain2
Tidak
SLTP

Guru
Formal
PNS

istri
TNI
SD

PT
L P L P

122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148

Pimpinan PKM Satu ulu

Hj Lela Harmiyati, SKM, MKM.

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMP

PUSKESMAS satu ulu

BULAN : Juni 2020
KORBAN
Kunjunga

Lengkap
Tanggal

Rekam

Alamat
Nomor
Family
Folder/

Kasus
Medik

Umur
Nama

Pendid
Kelami

Pekerj

Status
Perka
winan
No

Jenis
n

ikan

aan
Lengkap

n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

- - - - - - - - - -
INDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

KORBAN TERLAPOR

Kebangsaan

Keterang
Dampak
Kekera

Pendid
Diberik

korban
Pelaya
Tindak

Hubun

Keban
Pekerj
Waktu
Kejadi

denga

gsaan
Umur

an
Yang
TKP

ikan
nan

aan
gan
san

an
an

n
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

- - - - - - - - - - - -

Pimpinan Puskesmas

Hj. Lela Harmiyati,SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
LAPORAN BULANAN KESAKITAN NEONATAL (0-28 HARI)
FASILITAS KESEHATAN puskesmas satu ulu
ALAMAT jln faqih usman
BULAN : Juni 2020

JENIS KELAMIN
UMUR
NAMA ORANG ALAMAT (JALAN,
NO NAMA
TUA KELURAHAN)

1 2 3 4 5 6

1. By Resya 3 hr Resya 2 ulu rt 2 √

2. By Nahdarul 7 hr Nahdarul 2 ulu rt 10

3. By Komariah 4 hr Komariah 1 ulu rt 12 √

4. By Liana 4 hr Liana 1 ulu rt 1

5 By Yeppi A 3 hr Yeppi 2 ulu rt

Mengetahui
pimpinan puskesmas satu ulu
Hj lela harmiyati, SKM,MKM
Pembina
NIP. 19691010 199502 2001
 JENIS RISIKO TINGGI PADA BAYI BARU LAHIR
JENIS KELAMIN

KELAINAN KONGENITAL
MASALAH PEMBERIAN
MAKANAN/ASI
BBLR

HIPOTERMI
ASFIKSIA

ICTERUS

GEMELLI
INFEKSI
BBLSR

DIARE
LAIN-LAIN
(SEBUTKAN)

P PREMATUR KMK

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

√ stomatitis

√ Dermatitis

√ √

Palembang, 30 Juni 2020

Petugas Yang Melapor
Salmah, Amd. Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
 TEMPAT
TEMPAT
BERSALIN ASAL RUJUKAN
PENANGANAN
(PUSKESMAS, KASUS
DEFINITIF
BPS, (PUSKESMAS,
(PUSKESMAS,
POSKESKEL, BPS, POSKESKEL,
BPS, POSKESKEL,
RB, RSIB ATAU RB, RSIB ATAU RS)
RB, RSIB ATAU RS)
RS)

20 21 22

30 Juni 2020
g Melapor
5 200604 2007
LAPORAN BULANAN KEMATIAN BAYI/BALITA/ ANAK DAN REMAJA
FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS SATU ULU
BULAN : Juni 2020

UMUR

JENIS KELAMIN
NAMA BAYI/ ALAMAT
NAMA

> 1 Mg - 28 hari
29 hari - < 1 Th
No BALITA/ ANAK (JALAN DAN

5 - < 10 Th
AYAH /IBU

10 - 14 Th
DAN REMAJA KELURAHAN)

< 5 Th
<1 Mg

>1 Th
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TIDAK ADA
 TOTAL

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 R
15-<19 Th
RUMAH
JALAN
POSKESKEL
PUSKESMAS
RUMAH BERSALIN
RSIA
RSU
TEMPAT KEMATIAN

BPS
BBLR
Asfiksia
Sepsis
Kel Kongenital
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Ikterus
LAHIR MATI

Sebab Kematian

Lain-lain
28

(Sebutkan)

BBLR
Asfiksia
Sepsis
Kelainan Kongenital
29 30 31 32 33

Ikterus
(1-28 HARI)
Sebab Kematian

Lain-lain
34

(Sebutkan)
35

Pneumonia
(1 BULAN-< 12
Sebab Kem
KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN BA
 KEMATIAN BAYI KEMATIAN BALITA (12 KEMATIAN ANAK
(1 BULAN-< 12 BULAN) BULAN-<60 BULAN) (5-<19 TAHUN)

(TANGGAL KEMATIAN)
Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian

KETERANGAN
Kel Kongenital

Kel Kongenital
Pneumonia

(Sebutkan)

(Sebutkan)
(Sebutkan)

Campak

Campak
Tetanus

Malaria

Malaria
Diare

ISPA
Tifus

Tifus
DBD

DBD
Lain-Lain

Lain-Lain

Lain-Lain
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Palembang, Juni 2020
Petugas Yang Melapor

Salmah ,Amd.Keb
Penata Muda
NIP.19700115 200604 2007
 : SATU ULU
: PALEMBANG
: SUMATERA SELATAN
: juni 2020
JENIS
KELAMIN USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL WAWANCARA HASIL PEM
MATA HIDUNG

TIDAK USIA

TIDAK USIA
24-,36 BLN

36-,60 BLN

60-72 BLN

JAWABAN

JAWABAN
3-,24 BLN
NAMA ANAK & ORANG

0-<3 BLN

6-12 BLN
NOMOR
NOMOR

1-6 BLN
TUA ALAMAT TANGGAL LAHIR

BENTUK

BENTUK
FUNGSI
L P

Faizah salsabila √ 2 ulu rt 18 7/8/2018 √ N N

Riswen
A. Delli fitriana √ 1 ulu rt 31 7/6/2019 √ N N
sopan
Bilqis √ 1 ulu rt 32 11/3/2020 √ N N
Badruz
Messi saputra √ 1 ulu rt 3 29/4/2016 √ N N
Kgs Rahmad
Nurasifah √ 2 ulu rt 33 8/11/2016 √ N N
Asep

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
NIP.19691010 199502 2001
 HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN

KETERANGAN

PEMERIKSA
TINDAKAN
ANGGOTA BATANG

RUJUKAN
INTELEGENSIA

TEMPAT
HIDUNG TELINGA MULUT KEPALA

NAMA
GERAK TUBUH

SENSORI

BAHASA
BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

BENTUK

MOTOR
FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

FUNGSI

BERTUJ
BICARA

GERAK
UAN
N N N N N N N N

N N N N N N N N

N N N N N N N N

N N N N N N N N

N N N N N N N N Rujuk RS.M husin

Palembang, 30 juni 2020

Koordinator MTBS

Salmah,Amd.Keb
Penata Muda
NIP 19700115 200604 2007
PUSKESMAS : SATU ULU
KAB/KOTA : PALEMBANG
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : Juni 2020

JUMLAH BALITA MENURUT KELOMPOK UMUR

36 - <60 60 - <72
NO KELURAHAN 0-<3 bulan 3 - <24 bulan 24-<36 bulan
bulan bulan
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 1 Ulu 21 28 98 143 58 82 200 253 95 106

2 2 Ulu 20 29 94 120 54 70 176 221 99 82

TOTAL 41 57 192 263 112 152 376 474 198 188

KET : Kolom 1 diisi nomor urut

Kolom 2 diisi Nama kelurahan
Kolom 3 diisi jumlah balita usia 0- <3 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 4 diisi jumlah balita usia 3 - <24 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 5 diisi jumlah balita usia 24 - <36 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 6 diisi jumlah balita usia 36 - <60 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

Pembina
NIP.19691010 1995 2001
 JUMLAH BALITA
TERDETEKSI JUMLAH APRAS
TERDETEKSI
DIPERIKSA GANGGUAN DIRUJUK DIPERIKSA GANGGUAN DIRUJUK
L P INTELEGENSIA
L P L P L P INTELEGENSIA
L P L P
8 9 10 11 12 13
15 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

8 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 11 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

Kolom 7 diisi jumlah balita usia 60 - <72 bulan di wilayah kelurahan sesuai kolom jenis kelamin
Kolom 8 diisi jumlah balita yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 9 diisi jumlah balita yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 10 diisi jumlah balita yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 11 diisi jumlah apras yang diperiksa dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 12 diisi jumlah apras yang terdeteksi mengalami gangguan dibedakan menurut jenis kelamin
Kolom 13 diisi jumlah apras yang dirujuk dibedakan menurut jenis kelamin

Palembang, 30 Juni 2020

Petugas Kesehatan Intelegensia

Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
 BULAN Ju

PUSKESMAS : SATU ULU

JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : 374 ORANG

NO DATA Rumah Pasien Posyandu

L P L P
1 2 3 4 5 6
A PERINATAL & BAYI
1 Jumlah bayi lahir hidup 0 0 0 0
2 Jumlah bayi lahir mati 0 0 0 0
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) 0 0 0 0
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram 0 0 0 0
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA 0 0 0 0
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1 0 0 0 0
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini 0 0 0 0
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam) 0 0 0 0
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan III ) 0 0 0 0
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani 0 0 0 0
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi meliputi I, II, III dan IV
0 0 0 0
11 (usia 1-11 bulan)
12 Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif 0 0 0 0
13 Jumlah bayi dengan hasil penimbangan T 0 0 0 0
14 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp 0 0 0 0
15 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir 0 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0 0
c. BBLR<2500 gram 0 0 0 0
d. Prematur < 37 minggu (259 hari) 0 0 0 0
d. Infeksi 0 0 0 0
e.Tetanus Neonatorum 0 0 0 0
f. Ikterus/ kelainan darah 0 0 0 0
g. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
h. ……….. 0 0 0 0
16 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare 0 0 0 0
b. Pneumonia 0 0 0 0
c. Meningitis/Encephalitis 0 0 0 0
d. Sepsis 0 0 0 0
e. Kelainan Jantung 0 0 0 0
f. Kelainan pencernaan 0 0 0 0
g. Ikterus 0 0 0 0
h. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
 i. Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0
j. ............................... 0 0 0 0
17 Jumlah kasus kematian neonatal di otopsi verbal 0 0 0 0
18 Jumlah kasus kematian bayi di otopsi verbal 0 0 0 0
B ANAK BALITA & APRAS
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (usia 12-59
0 0 0 0
1 bulan)
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 0 0 0 0
3 Jumlah Anak Balita mempunyai buku KIA 0 0 0 0
Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min
0 0 0 0
4 8x/ th
Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
0 0 0 0
5 2x/ th
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
0 0 0 0
6 Pertumbuhan min 8x/ th
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
0 0 0 0
7 Perkembangan min 2x/ th
8 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 0 0 0 0
9 Jumlah Kematian Anak Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia) 0 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0 0
c. Diare 0 0 0 0
d. Malaria 0 0 0 0
d. Campak 0 0 0 0
e. DBD 0 0 0 0
f. Meningitis/Ensephalitis 0 0 0 0
g. Kelainan Bawaan 0 0 0 0
h. Sepsis 0 0 0 0
i. Lain-lain 0 0 0 0
10 Jumlah Kematian Anak Balita diaudit 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati,SKM,MKM

Pembina
Nip.19691010 199502 2001
BULAN Juni 2020

TEMPAT PELAYANAN
POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB RS
L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 12 14 0 0 1
0 0 0 0 6 8 0 0 13 15 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 2 5 18 20 0 0 0 0 0 0 0
0 0 18 20 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 114 89 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 21 13 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 21 13 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 42 32 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 42 32 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palembang, 30 Juni 2020

Petugas yang melapor

Salmah, Amd.Keb
Penata Muda
NIP. 19700115 200604 2007
RS TOTAL
P L P
20 21 22

1 13 15
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 13 15
1 13 15
1 13 15
1 13 15
0 13 15
1 1 1
0 4 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 20 25
0
0 114 89
0 21 13

0 21 13

0 42 32

0 42 32
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 6 6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 : Juni
: 2020
: SATU ULU
: PALEMBANG

JUMLAH SASARAN JUMLAH ANAK TER-SDIDTK

BAYI (0-11 DAN PRA
ANAK BALITA BULAN) SEKOLAH (12-72
PUSKESMAS NAMA BAYI BAYI (0-11 DAN PRA MENDAPATKAN BULAN)
BULAN) SEKOLAH (12-72 PELAYANAN MENDAPATKAN
BULAN) DDTK 4 KALI PELAYANAN
SETAHUN SDIDTK 2 KAALI
SATU ULU 201 985 10 20
DUA ULU 178 875 2 14

JUMLAH 379 1860 12 34

Mengetahui
Kepala Puskesmas Satu Ulu

Hj. Lela Harmiyati, SKM, MKM

NIP. 196910101995022001
 JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN
KURUS/
PENDEK/ BICARA SOSIALISASI
SANGAT STUNTING
MOTORIK KASAR MOTORIK HALUS KEMANDIRIAN
KURUS BAHASA

- - - - - -
- - - - - -

- - - - - -
H KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN

STIMULASI DIRUJUK LAIN-LAIN
PRILAKU PENDENGARAN PENGELIHATAN

- - - - - -
- - '- - - -

- - - - - -

Palembang, Juni 2020

Pemegang Program

Salmah,Amd.Keb
NIP.19700115 200604 2007