KUESIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS DBD

KABUPATEN : Indramayu
KECAMATAN : Bongas
PUSKESMAS : Sidamulya
DESA : Cipaat
TANGGAL PE : 16 – 02 - 2023

Nama Penderita : ADHA ARKAN

Umur : 7 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama Orang Tua : DARWAN
Alamat : Rt.002 Rw.001

RIWAYAT PENYAKIT :
a. Mulai Panas : Tanggal 05 - 02- 2023 Mulai masuk RS/Klinik/Puskesmas Tgl. 08 - 02 - 2023
di RS/Klinik/ Puskesmas RS MA Sentot Patrol
b. Keadaan Penderita : Waktu berkunjung : Sembuh
c. Dalam waktu 1 – 2 Minggu sebelum sakit/panas :
1) Apakah pernah pergi ke tempat lain : ya / tidak
Bila ya, kemana (ALamat lengkap) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Apakah ada orang lain yang dating menginap dalam kurun waktu tersebut : ya / tidak
Bila Ya, dari mana ( Alamat lengkap) : ………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Apakah Penderita Sudah Sekolah/Bekerja : ya / tidak
Bila ya, dimana (Alamat Lengkap) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Apakah ada Orang lain yang menderita panas pada saat kunjungan : ya / tidak
Bila ya :
JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR NAMA SEKOLAH
KELAMIN MULAI SAKIT

Bugis, 16 Februari 2023

Mengetahui Pelaksana Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Bugis

dr. TACHTA YADE TABA SHOLEHA

NIP.197204132006041008 NIP.
 Kabupaten : Indramayu Nama Penderita : ADHA ARKAN
Kecamatan : Bongas Nama KK Penderita : DARWAN
Puskesmas : Sidamulya Alamat Lengkap : Rt.002 Rw.001
Desa : Cipaat

JENIS KONTAINER Jumlah Anggota

Anggota Keluarga yang Pernah
N Keluarga yang
NAMA KK BAK MANDI TEMPAYAN DRUM LAIN - LAIN dirawat karena DBD satu Bulan
O menderita Panas dalam
Jentik (+) Jentik (-) Jentik (+) Jentik (-) Jentik (+) Jentik (-) Jentik (+) Jentik (-) Sebelumnya (Ada/Tidak
satu Minggu terakhir
1 Darwan √ - - √ - √ - √
2 Rasadi - √ - √ - √ - √
3 Tamjid √ - - √ - √ - √
4 Rudin - √ - √ - √ - √
5 Supardi - √ - √ - √ - √
6 Kasban - √ - √ - √ - √
7 Kori - √ - √ - √ - √
8 Dulatif - √ - √ - √ - √
9 Endang √ - - √ - √ - √
10 Samu - √ - √ - √ - √
11 Ayu - √ - √ - √ - √
12 Sawin - √ - √ - √ - √
13 Suriah - √ - √ - √ - √
14 Saripah - √ - √ - √ - √
15 Dardi √ - - √ - √ - √
16 Wanso - √ - √ - √ - √
17 Kasem - √ - √ - √ - √
18 Kasamah - √ - √ - √ - √
19 Wasman - √ - √ - √ - √
20 Wayun √ - - √ - √ - √
JUMLAH 5 15 0 20 0 20 0 20

Bugis, 16 Februari 2023

Mengetahui Pelaksana Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya

dr. TACHTA YADE TABA SHOLEHA

NIP.197204132006041008 NIP.
FOTO : Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi (PE) DBD Desa Cipaat
Rt.002 Rw. 001 Kecamatan Bongas
Tanggal 16 Februari 20 23