IDE

TANGGAL
PEMERIKSA JENIS
TANGGAL
AN* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAM
IN *

01/10/2021 3529240502680003 Samaon 05/02/1968 L

04/10/2021 3529245606800004 Sunarti 16/06/1980 P
05/10/2021 3529244509780004 Masiara 05/09/1979 P
06/10/2021 3529242001950002 Faisal 20/01/1995 L
07/10/2021 3529244107020353 Lisa 01/07/2002 P
08/10/2021 3529242606620001 Abdul Muksin 26/06/1962 L
09/10/2021 3529242106480001 Hamsani 21/06/1948 P
11/10/2021 3529245402550006 Maimuna 14/02/1955 P
12/10/2021 3529244802720002 Nawati 8/2/1972 P
13/10/2021 3529241707720009 Mursid 17/07/1972 L
14/10/2021 3529245707820015 Hosna 17/07/ P
15/10/2021 3529244107890501 Nur syamsiyah 1/7/1989 L
18/10/2021 3529241604670001 Mudakkir 16/04/1967 L
18/10/2021 3529240705820003 Matsari 7/5/1982 L
19/10/2021 3529244107840784 Tija 11/2/1983 P
21/10/2021 3529245004840010 Halima 10/4/1984 P
21/10/2021 3529244107950515 Wasi'ah 1/7/1995 P
 KOTA/KAB
IDENTITAS
. ASALPESERTA POSBINDU
PASIEN
(JIKA
PROVINSI ASAL PASIEN TIDAK
(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKU
PUSKESMAS)
TI
PROVINSI
PUSKESM
AS)

Jawa timur Sumenep Buddi SD

Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi SMP
Jawa timur Sumenep Buddi SMP
Jawa timur Sumenep Buddi SMP
Jawa timur Sumenep Buddi
Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi
Jawa timur Sumenep Buddi
Jawa timur Sumenep Buddi
Jawa timur Sumenep Buddi SMP
Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi
Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi SD
Jawa timur Sumenep Buddi SD
SD
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1

TANI Kawin HT
TANI Kawin DM
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
pensiunan Kawin
TANI Kawin DM
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
TANI Kawin
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

Ya Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

Ya Tidak Tidak 160 100

Tidak Tidak 100 50
Tidak Tidak 100 60
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 110 70
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 100 60
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 110 60
Tidak Tidak 110 70
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 100 60
YA Tidak Tidak 150 100
Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak 110 70
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

164 60 85 tidak Tidak

159 68 97 YA Tidak
160 46 65 Tidak Tidak
163 54 71 tidak Tidak
158 52 69 tidak Tidak
160 50 68 Tidak Tidak
162 54 73 Tidak Tidak
157 47 65 Ya Tidak
158 48 67 Tidak Tidak
156 47 67 Tidak Tidak
165 65 87 Tidak Tidak
157 53 70 Tidak Tidak
163 57 75 Tidak Tidak
160 52 70 Tidak Tidak
159 82 102 Tidak Tidak
160 54 73 Tidak Tidak
156 55 67 Tidak Tidak
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 1.0 POSBINDU
IDEN
TANGGAL
PEMERIKSA TANGGAL JENIS
AN* NIK NAMA PASIEN* KELAM
LAHIR * IN *

01/04/2021 3529246805980001 DEFI ASIKA 28/05/1998 P

01/04/2021 3529240107751175 NAHRAWI 01/07/1975 L
03/04/2021 3529244107781163 NAWIYATUN 01/07/1978 P
04/04/2021 3529244107900494 ASIYATUN 01/07/1990 P
06/04/2021 3529242012930002 SAMSUL 20/12/1993 L
07/04/2021 3529244107670772 SUBAIDA 01/07/1967 P
08/04/2021 3529241004800002 SAMIL 02/04/1990 L
09/04/2021 3529244608900007 ALMAWIYA 06/08/1990 P
10/04/2021 3529243112750070 SUHRAWI 31/12/1975 L
12/04/2021 3529247112790070 SUMARNI 31/12/1979 P
13/04/2021 3529247112000009 NINGSIH 31/12/2000 P
14/04/2021 3529246209810001 SARIMA 22/09/1981 P
15/04/2021 3529244107490252 NURHAYATI 01/07/1949 P
16/04/2021 3529245108970002 SYAMSIYANI 11/08/1997 P
17/04/2021 3529244107870713 TURIYA. 01/07/1987 P
19/04/2021 3529245306880006 IDA FARIDA. 13/06/1988 P
19/04/2021 3529244405780007 RAHMAWATI 04/05/1978 P
20/04/2021 3529247112670043 SI'ATON 31/12/1967 P
20/04/2021 3529246006790004 AMSATUN 20/06/1979 P
21/04/2021 3529244708000003 RISKIYA AMALIA 07/08/2000 P
22/04/2021 3529247112910011 SANAWIYA 31/12/1991 P
22/04/2021 3529243112770021 MOHAMMAD SALEH 31/12/1977 L
23/04/2021 3529245102830004 MAIMUNA 11/02/1983 P
23/04/2021 3529247112740066 MANI 31/12/1974 P
23/04/2021 3529247112570049 BHUAMMA 31/12/1957 P
24/04/2021 3529245502000001 WIRDATON HASANAH 15/02/2000 P
26/04/2021 3529240107761271 SA'EDAL 01/07/1976 L
27/04/2021 3529246804010005 DWI DAYANTI 28/04/2001 P
28/04/2021 3529245111030004 DEWI SUSANTI 11/11/2003 P
29/04/2021 3529246307890001 SINTIYA 17/02/1988 P
30/04/2021 3529247112830070 BU'ATI 31/12/1983 P
 IDENTITAS
PASIENPESERTA POSBINDU
(JIKA
PROVINSI ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN TIDAK
DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKU
PUSKESMAS)
TI
PROVINSI

Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP

Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis Tidak sekolah
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SMP
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis SD
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1
PERKAWINAN DARAH

Ibu Rumah Tangga Kawin Hipertensi

Nelayan Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Swasta Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Nelayan Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin Hipertensi
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Tani Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Nelayan Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
Dagang Kawin
Ibu Rumah Tangga Kawin
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GULA BERLEBIH

Tidak Tidak Tidak

Merokok Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Merokok Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Merokok Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM LEMAK KURANG MAKAN SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

Tidak Ya Tidak 150 90

Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 150 90
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 150 90
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Tidak Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
Tidak Ya Tidak 110 80
 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
BADAN(CM) (KG)

158 54 82 Tidak ada

160 58 92 Tidak ada
158 55 83 Tidak ada
160 55 80 Tidak ada
160 59 95 Tidak ada
157 55 85 Tidak ada
159 54 97 Tidak ada
158 56 80 Tidak ada
160 57 99 Tidak ada
164 60 80 Tidak ada
158 55 81 Tidak ada
160 60 86 Tidak ada
162 62 83 Tidak ada
156 55 80 Tidak ada
164 59 84 Tidak ada
161 59 87 Tidak ada
160 60 80 Tidak ada
158 54 86 Tidak ada
160 60 83 Tidak ada
161 60 84 Tidak ada
161 60 80 Tidak ada
158 54 96 Tidak ada
160 59 80 Tidak ada
162 63 80 Tidak ada
156 54 88 Tidak ada
164 60 81 Tidak ada
158 56 97 Tidak ada
161 60 86 Tidak ada
161 58 80 Tidak ada
161 58 79 Tidak ada
161 58 85 Tidak ada
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
RUJUK
PUSKESMAS RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI PUSKESMAS TELINGA KANAN

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI PUSKESMAS

Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU
ASAL B. ASAL
PASIEN PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGAL TIDAK TIDAK
PEMERIKS JENIS
NAMA TANGGAL DIISI DIISI
AAN* NIK KELAMIN AKAN AKAN ALAMAT*
PASIEN* LAHIR * * MENGIKU MENGIKU
TI TI
PROVINSI PROVINSI
PUSKESM PUSKESM

03/05/2021 3529245212690001 RAHMA 12/12/1969 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis

03/05/2021 3529245102270001 SANIMA 11/02/1927 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
04/05/2021 3529243112680080 MATJANI 31/12/1968 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
05/05/2021 3529244502530001 RUPIAT 05/02/1953 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
06/05/2021 3529245308820005 NUR HAYATI 13/08/1982 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
07/05/2021 3529246504720001 SUARA 25/04/1972 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
08/05/2021 3529243112780070 SAHRANI 31/12/1978 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
08/05/2021 3529244405720005 SAHWIYA 04/05/1972 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
10/05/2021 3529244107580498 HANISA 01/07/1958 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
10/05/2021 3529245211870001 RUHAINA 12/11/1987 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
10/05/2021 3529244107640544 BUDIYA 01/07/1964 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
11/05/2021 3529240506960002 ABDUL BAHRI 05/06/1996 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
11/05/2021 3529244107940542 HOSNAWIYAH 20/01/1994 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
11/05/2021 3529244405920013 NURMAYA 04/05/1992 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
15/05/2021 3529246808990005 NURHASANAH 28/08/1999 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
15/05/2021 3529246002700002 NIYATI 20/02/1970 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
15/05/2021 3529245202950001 EKA SARASWATI 12/02/1995 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
17/05/2021 3529240107651160 HASINUDDIN 01/07/1965 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
17/05/2021 3529247112610050 MAESA 31/12/1961 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
18/05/2021 3529247112720094 SALMA 31/12/1972 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
19/05/2021 3529247112590032 AMNA 31/12/1959 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
20/05/2021 3529243112810036 SURIYANTO 31/12/1981 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
21/05/2021 3529247112820053 MARBU'A 31/12/1982 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
21/05/2021 3529245905000005 MARDIANA 19/05/2000 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
22/05/2021 3529243112650095 NAWA 31/12/1975 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
22/05/2021 3529243112410009 SIDIN 31/12/1941 L Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
24/05/2021 3529247112830071 TIWANI 31/12/1983 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
25/05/2021 3529244107660584 ARGIYA 01/07/1966 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
25/05/2021 3529247112700106 NORMA 31/12/1970 P Jawa timur Sumenep Bilis-Bilis
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TI
OSBINDU MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SEN

STATUS STATUS
NO.TE PEKERJAA GOLONGA RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT
PENDIDIK PERKAWI RIWAYAT 1
LP/HP AN N NAN N DARAH 2 3 1

SD Ibu Rumah T Kawin

Tidak sekolahIbu Rumah T Kawin Hipertensi
SD Swasta Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SMP Dagang Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SD Tani Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SMP Dagang Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SD Nelayan Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SMU Ibu Rumah T Kawin
SMP Dagang Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
SMP Ibu Rumah T Kawin
SD Swasta Kawin Hipertensi
SD Ibu Rumah T Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin Hipertensi
SD Ibu Rumah T Kawin
SMP Swasta Kawin
SMP Ibu Rumah T Kawin
SMP Ibu Rumah T Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
Tidak sekolahNelayan Kawin
SMP Ibu Rumah T Kawin
SD Dagang Kawin
SD Ibu Rumah T Kawin
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSUMS

RIWAYAT RIWAYAT MAKAN
MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK I
2 3 FISIK BUAH ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH
DAN
SAYUR

Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Merokok Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Merokok Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Merokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Merokok Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Merokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
TEKANAN DARAH IMT G
GANGGUAN PENGELI

LINGKAR BENJOLAN RUJUK

TINGGI BERAT PERUT(CM PEMERIKS PAYUDAR PUSKESM
SISTOL DIASTOL BADAN(C BADAN AAN GULA MATA
) A AS
M) (KG) KANAN

120 80 160 56 80 Tidak ada Tidak Tidak

150 90 159 57 82 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 161 54 97 Tidak ada Tidak Tidak
100 70 160 55 84 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 162 58 83 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 157 55 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 159 54 92 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 158 56 80 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 160 57 84 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 163 61 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 158 55 81 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 160 60 95 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 162 61 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 156 55 80 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 164 60 85 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 160 59 84 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 160 61 80 Tidak ada Tidak Tidak
150 90 158 56 95 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 162 60 80 Tidak ada Tidak Tidak
150 90 161 59 79 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 162 60 80 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 158 56 93 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 160 59 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 163 64 86 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 156 54 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 162 61 94 Tidak ada Tidak Tidak
120 80 159 56 81 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 161 61 80 Tidak ada Tidak Tidak
110 80 160 56 83 Tidak ada Tidak Tidak
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK EDUKASI

MATA KIRI PUSKESM TELINGA TELINGA PUSKESM
KANAN KIRI
AS AS

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak