PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 24
BANDUNG
Jalan A.H. Nasution No. 27 Telepon 7800196
Fax : 7800196 Website : www.sman24bandung.sch.id E-mail : sman24bandung@gmail.com
Bandung – 40619
________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iis Ayoe Sukaesih

Alamat : Pinus Regensi Jalan Andes No 66
No HP/WA : 082115050121
No KTP : 3273294505650002

Selaku orang tua/wali dari:

Nama : Akbar Fajar Febrian

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi , 20 Februari 2004
Kelas : 12 MIPA 4
Alamat : Pinus Regensi Jalan Andes No 66

Menerangkan bahwa saya (Mengizinkan / Tidak Mengizinkan) kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan belajar mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTM-Terbatas) secara bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol
kesehatan, seperti menggunakan masker, membawa handsanitizer, membawa
bekal/makanan dari rumah, mengatur jarak, bersedia mengikuti shift atau jadwal
pembelajaran, bersedia mengikuti protokol kesehatan lainnya yang diatur oleh pihak sekolah.
Demikian surat ini dibuat dengan sadar, penuh tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bandung, 9November 2021

Orang Tua/Wali,