ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN PEMERIKSAAN

TANDA-TANDA VITAL
DI RUANG ARJUNA RS MEDIKA MULYA WONOGIRI

Disusun Oleh :
FARIZAL ANGGORO AJI
202114045

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
2020/2021
A. Latar belakang tindakan yang dilakukan
Nyeri merupakan salah satu gejala yang paling sering ditemukan
pada masalah sistem musculoskeletal. Kebanyakan pasien dengan penyakit
atau kondisi traumatis (otot, tulang, dan sendi) biasanya digambarkan
sebagai rasa pegal. Nyeri fraktur bersifat tajam dan menusuk. Nyeri ini
dapat dihilangkan dengan imobilisasi. Nyeri tajam juga ditimbulkan oleh
infeksi nyeri tulang akibat spasme otot atau penekanan pada saraf sensori
(Rudi dan Maria, 2019).
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR)
adalah pengkajian dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari
waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi,
suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal
symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan
untuk mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan dan
dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan
tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat
diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda
vital diantaranya (Mutaqqin, 2011) :
1) Tekanan Darah (TD)
TD normalnya 100-120/60-80 mmHg. Tekanan darah memiliki 2
komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel
berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini
disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan
darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium
masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang
rileks disebut tekanan darah diastolic
2) Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100
x/menit Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit.
 3) Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral), tidak boleh dilakukan
pada anak/bayi, anus (rectal), tidak boleh dilakukan pada klien dengan
diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri
temporalis).
 Hipotermia (41,1° C)
 Normal (35-37° C)
 Pireksia/febris (37-41,1° C)
 Hipertermia (>41,1° C)
4) Respiration Rate (RR)
Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan,
frekuensi, kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea
(laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit).
B. Tujuan
a. Pengukuran suhu tubuh dilakuan untuk mengetahui rentang suhu
tubuh.
b. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan).
c. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.
d. Mengetahui nilai tekanan darah.
C. Manfaat
a. Menilai kemampuan kardiovaskuler.
b. Menilai kemampuan fungsi pernafasan.
D. Tinjauan Teori
Tanda vital merupakan tanda yang menggambarkan keadaan tubuh
seseorang secara objektif dan dapat berubah. Pengukuran tanda vital terdiri
dari pengukuran tekanan darah, denyut nadi, respirasi (pernapasan), dan
suhu tubuh. Ukuran tanda vital seseorang dapat berubah-ubah dalam
sehari. Beberapa faktor yang mempengaruhi pengukuran tanda vital yaitu
stress, aktivitas, dan pengaruh hormonal. Perubahan tanda vital dapat
mengindikasikan bahwa tubuh sedang mengalami sesuatu yang
menyebabkan tubuh berada dalam kondisi tidak seimbang. Kondisi ini
akan ditanggapi oleh tubuh yang selalu mencoba untuk menyeimbangkan
sistem regulasi dalam tubuh. Tubuh akan mencoba mengembalikan
keseimbangannya. Pemeriksaan tanda vital dilakukan untuk mengetahui,
memantau, mengidentifikasi masalah, dan mengevaluasi kondisi tubuh
dalam merespon suatu tindakan. Pengukuran tanda vital dapat dijadikan
sebagai bahan untuk mendiagnosa kondisi seseorang dan menentukan 11
tindakan yang harus dilakukan untuk menangani masalah kesehatan yang
ada. Pengukuran tekanan darah dan denyut nadi dilakukan untuk
mengevaluasi keadaan umum kesehatan kardiovaskuler dan respon
terhadap ketidakseimbangan sistem lain (Perry dan Potter, 2012).
Prosedur tindakan pemeriksaan tanda-tanda vital :

NO Tindakan
A Fase Orientasi
1. Memberi salam dan memperkenalkan diri
2. Mengecek identitas pasien
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
B Fase Kerja
1. Mencuci tangan
2. Mengatur posis pasien : supinasi
Mengukur tekanan darah
1. Membebaskan lengan pasien tempat manset akan
dipasang
2. Mencari denyut nadi arteri brakialis
3. Memasang manset 2 jari diatas mediana cubiti, selang
sejajar arteri brakhialis.
4. Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakialis
5. Menutup skrup balon
6. Memompa manset hingga tidak terdengar bunyi arteri.
7. Membuka skrup perlahan sambil melihat turunnya air
raksa
8. Mengunci air raksa dan melepas manset
Mengukur suhu tubuh
1. Membebaskan axilla pasien untuk memasang termometer
2. Membebaskan axilla dengan tissue
3. Memeriksa termometer
4. Memasang reservoir termometer tepat di tengah axillia
5. Menyilangkan lengan di depan dada
6. Mengangkat termometer setelah 5-10 menit
 7. Mengusap termometer dengan tissu kering
8. Menurunkan air raksa
9. Menyimpan termometer pada tempatnya.
Menghitung nadi dan pernafasan
1. Menentukan tempat lokasi nadi dengan dua jari
2. Menghitung nadi selama 1menit
3. Mengamati gerak dada untuk pernafasan selama 1 menit
4. Mencatat hasil
5. Merapikan alat dan pasien
6. Mencuci tangan

C Fase Terminasi
1. Melakukan evaluasi
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut
3. Berpamitan

E. Analisis Data
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi.
P : Nyeri Post OP
Q : tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada klavikula dan kaki kanan
S:2
T : terus menerus
Do : pasien tampak meringis menahan nyeri, tampak keringat dingin.
TTV
TD : 136/103 mmHg
N : 93 x/menit
S : 36,3℃
RR : 20 x/menit
F. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik. (D.0077)

G. Hasil Evaluasi dari Tindakan yang dilakukan

Internal Eksternal (tindakan yang

 dilakukan)
Tanda vital merupakan tanda yang Pemeriksaan tanda-tanda vital
menggambarkan keadaan tubuh perlu dilakukan untuk mengetahui
seseorang secara objektif dan kemampuan fungsi organ tubuh
dapat berubah. Pengukuran tanda dan mengetahui nilai normal dari
vital terdiri dari pengukuran tekanan darah, suhu tubuh,
tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, nadi.
respirasi (pernapasan), dan suhu
Tindakan pemeriksaan TTV sudah
tubuh. Bertujuan untuk :
dilakukan sesuai Satuan Operasian
a. Pengukuran suhu tubuh
dilakuan untuk mengetahui Standar, namun terdapat
rentang suhu tubuh. kekurangan :
b. Mengetahui denyut nadi (irama, 1. Menjelaskan lagkah
frekuensi, dan kekuatan). prosedus pemeriksaan.
c. Mengetahui frekuensi, irama 2. Evaluasi belum
dan kedalaman pernafasan. disampaiakan.
d. Mengetahui nilai tekanan darah.
Prosedur tindakan pemeriksaan Tindakan di lapangan kurang
TTV : sesuai dengan yag terdapat di
a. persiapan alat materi.
1. stetoskop
2. tensimeter
3. alcohol swab
4. handscoen
5. jam tangan
6. termometer
7. tissue
8. kassa
9. jelly
10. alat tulis
11. bengkok
b. cara kerja
1. Mencuci tangan
2. Mengatur posis pasien :
supinasi
Mengukur tekanan darah
1. Membebaskan lengan
pasien tempat manset akan
dipasang
2. Mencari denyut nadi arteri
brakialis
3. Memasang manset 2 jari
diatas mediana cubiti,
selang sejajar arteri
 brakhialis.
4. Meletakkan diafragma
stetoskop di atas arteri
brakialis
5. Menutup skrup balon
6. Memompa manset hingga
tidak terdengar bunyi
arteri.
7. Membuka skrup perlahan
sambil melihat turunnya air
raksa
8. Mengunci air raksa dan
melepas manset
Mengukur suhu tubuh
1. Membebaskan axilla pasien
untuk memasang
termometer
2. Membebaskan axilla
dengan tissue
3. Memeriksa termometer
4. Memasang reservoir
termometer tepat di tengah
axillia
5. Menyilangkan lengan di
depan dada
6. Mengangkat termometer
setelah 5-10 menit
7. Mengusap termometer
dengan tissu kering
8. Menurunkan air raksa
9. Menyimpan termometer
pada tempatnya.
Menghitung nadi dan
pernafasan
1. Menentukan tempat lokasi
nadi dengan dua jari
2. Menghitung nadi selama
1menit
3. Mengamati gerak dada
untuk pernafasan selama 1
menit
4. Mencatat hasil
5. Merapikan alat dan pasien
6. Mencuci tangan

H. Kesimpulan dan Saran

 Kesimpulan
Pengukuran tanda vital terdiri dari pengukuran tekanan darah, denyut nadi,
respirasi (pernapasan), dan suhu tubuh untuk mengetahui kemampuan
fungsi organ tubuh dan mengetahui nilai normal dari tekanan darah, suhu
tubuh, pernafasan, nadi.
Pasien mengatakan sedikit pusing setelah operasi dan nyeri pada bagian
luka (klavikula kanan & kaki kanan).
P : Nyeri Post OP
Q : tertusuk-tusuk
R : Nyeri pada klavikula dan kaki kanan
S:2
T : terus menerus
TD : 136/103 mmHg
N : 93 x/menit
S : 36,3℃
RR : 20 x/menit
Saran
1. Tindakan yang dilakukan harus lebih dibenarkan Kembali seperti
dikaji dahulu sebelum melakukan tindakan.
2. Dan untuk diri sendiri selalu memakai perlengkapan alat proteksi
diri haru diperhatikan untuk melindungi diri sendiri dari penularan
atau penyebaran mikroorganisme.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. (2011). Pengkajian Keperawatan. Aplikasi Pada Praktik Klinik.

Jakarta: Salemba Medika.

Haryono Rudy & Maria Putri. 2019. Keperawatan Medikal Bedah 2.

Yogjakarta :Pustaka Baru
Perry & Potter. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Salemba Medika
:Jakarta