Bukittinggi, ________________201_

Hal : PERMOHONAN SURAT OBSERVASI

Kepada Yth :
Bapak Dekan FEBI IAIN Bukittinggi
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dalam rangka mengumpulkan data untuk penyusunan skripsi saya, maka saya berharap
kepada Bapak untuk dapat mengeluarkan surat izin observasi bagi saya :

Nama : _________________________________
NIM : _________________________________
Smt/Fak/Prodi : ______/FEBI/_____________________
Judul Penelitian : __________________________________________________
__________________________________________________
Lokasi Penelitian : __________________________________________________
Waktu : _____________________ s/d __________________201____

Demikianlah surat ini diajukan, atas perkenaan Bapak diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pemohon

___________________
NIM._______________

*Kolom diisi secara lengkap dengan huruf balok dan jelas