KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN DAN
ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: p4tkpknips.kemdikbud.go.id Sur-el: pppptk.pknips@kemdikbud.go.id

Nomor : 4705/B6.3.1/PP.01.00/2021 4 November 2021

Lampiran : 1 berkas.
Hal : Permohonan izin Pendampingan Individu 0 PGP Angkatan 4.

Yang terhormat:
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Barat
2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bima
3. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Timur
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Utara

Sebagai rangkaian kegiatan Program Pendidikan Guru Penggerak Angkatan 4, salah satu
kegiatannya adalah Pendampingan Individu 0 secara luring/daring yang dilaksanakan
oleh Pengajar Praktik kepada Calon Guru Penggerak. Tujuan dari kegiatan
pendampingan individu ini adalah diskusi tentang: tindak lanjut hasil lokakarya 0 terkait
harapan, kekhawatiran, dan dukungan yang diberikan khususnya dari ekosistem sekolah;
tindak lanjut hasil pembelajaran daring terkait implementasi perubahan di ruang kelas
sesuai pemikiran Ki Hadjar Dewantara; dan tindak lanjut mengenai perbaikan atau
rencana setelah pendampingan.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Institusi berkenan
untuk memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu 0 kepada Calon Guru Penggerak pada rentang
tanggal 12 s.d. 20 November 2021 bertempat di sekolah masing-masing Calon Guru
Penggerak atau dilaksanakan secara daring, dengan ketentuan:
1. Berkoordinasi terlebih dahulu antara Pengajar Praktik dan Calon Guru Penggerak
untuk pelaksanaan Pendampingan Individu.
2. Membawa surat tugas dari pimpinan institusi masing-masing.
3. Membawa SPPD (terlampir) dan ditandatangi KS CGP serta cap dinas sekolah, bila
dilaksanakan secara daring tidak diperlukan SPPD.
4. Pendampingan Individu dilaksanakan secara luring, agar menyerahkan juga foto
dan daftar hadir saat Pendampingan Individu.
5. Pendampingan Individu dilaksanakan secara daring, agar menyerahkan rekaman dan
daftar hadir saat Pendampingan Individu.
6. Pengajar Praktik dan Calon Guru Penggerak wajib menjalankan protokol
kesehatan secara ketat.
Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran PPPPTK PKn dan IPS melalui DIPA tahun 2021. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Indah Kurnia Ratri (Hp.
081334107355).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik
kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Dr. H. Subandi, M.M.

Tembusan: NIP 196303251990031001
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala PPPPTK PPPPTK PKn dan IPS
Nomor : 4705/B6.3.1/PP.01.00/2021
Tanggal : 4 November 2021

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Instansi Nama Instansi Kab./Kota
Maarifah SD NEGERI 01 NGALI Kab. Bima
Nurul Fauziah STAI Al-Amin Dompu Suryansyah SD NEGERI 2 CENGGU Kab. Bima
Suherlina SMAN 1 BELO Kab. Bima
Asriati SMP NEGERI 4 BOLO Kab. Bima
SMA NEGERI 2
EWAN DARMAWAN Dwi Utami Sulastri SD NEGERI 1 Sila Kab. Bima
SANGGAR
Asmawati SD NEGERI 5 Sila Kab. Bima
Ridwan SMA NEGERI 2 DONGGO Kab. Bima
Syarif Hidayatullah SMAN 1 DONGGO Kab. Bima
Nuzi Eryanto SMP Negeri 3 Tambora
Efendi SMAN 1 DONGGO Kab. Bima
Arifin, S.Pd SMKN 1 DONGGO Kab. Bima
Sukardin SMAN 1 MADAPANGGA Kab. Bima
Azriansyah SMAN 1 MADAPANGGA Kab. Bima
RAMIAJI SMAN 1 BELO
Novitasari SMK 1 MUHAMMADIYAH BIMA Kab. Bima
Hairil SMAN 1 BOLO Kab. Bima
Andi Azis SMAN 1 MONTA Kab. Bima
I Gusti Made Astawa SMAN 2 MONTA Kab. Bima
Syukurman STKIP BIMA
Ferdinandus Nawa SMAN 2 MONTA Kab. Bima
Haris Darmawan SD NEGERI 1 PARADO Kab. Bima
Hizul Baiti Mardiani SMAN 1 PALIBELO Kab. Bima
Sekolah Tinggi Keguruan
Syafrani SMP NEGERI 1 PALIBELO Kab. Bima
Muahammad Iqbal dan Ilmu Pendidikan
St. Komariah SMP NEGERI 1 PALIBELO Kab. Bima
(STKIP) Bima
Siti Nurnajmah SMP NEGERI 1 PALIBELO Kab. Bima
Erna Mulyati SD INPRES I NARU Kab. Bima
EDDY ILHAMSYAH SMP NEGERI 1 WAWO Nurahmawati SD NEGERI 4 Sape Kab. Bima
Kamaruddin, S.Pd SMAN 2 SAPE Kab. Bima
Rini Swarti KB BAROKAH Kab. Bima
SMP NEGERI 8
MUHAMMAD Mustamin SDN INPRES BAJO Kab. Bima
SOROMANDI SATU
YUSUF, S.PD.MAT. Hairul Hafizin SMA NEGERI 3 SOROMANDI Kab. Bima
ATAP
Haerunnisa SMP NEGERI 9 SOROMANDI SATAP Kab. Bima
Samarkandi SMP NEGERI 1 WAWO Kab. Bima
MUHAMAD NAIM SMAN 1 WAWO Ikra SMP NEGERI 1 WAWO Kab. Bima
Nurhasanah SMP NEGERI 2 WAWO Kab. Bima
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Instansi Nama Instansi Kab./Kota
Suhardi SMAN 1 WOHA Kab. Bima
Widia STKIP Harapan Bima Sahbudin SMAN 1 WOHA Kab. Bima
Musliyadin SMAN 1 WOHA Kab. Bima
Rohana SD NEGERI INPRES RABAKODO Kab. Bima
STKIP TAMAN SISWA
Rabwan Satriawan Sudirman SD NEGERI KUTA LAMBITU Kab. Bima
BIMA
Nur Afliana SD NEGERI TALABIU Kab. Bima
Sumarni H. Mansyur SMAN 2 LAMBU Kab. Bima
M.OLAN
SMKN 1 LAMBU Aolad SMAN 2 LAMBU Kab. Bima
WARDIANSYAH
Yeni Rahmawati SMP NEGERI 2 LAMBU Kab. Bima
Suharni SMP NEGERI 3 MONTA Kab. Bima
STKIP Taman Siswa
Adi Apriadi Adiansha Kunsa'Aidah SMP NEGERI 3 MONTA Kab. Bima
Bima
Yuyun Ulfa SD NEGERI INPRES 1 TANGGA Kab. Bima
Rif'Atul Wahidah SMAN 2 MADAPANGGA Kab. Bima
STKIP Taman Siswa Arrukyah SMAN 2 MADAPANGGA Kab. Bima
Nurrahmah
Bima Subari SMAN 2 MADAPANGGA Kab. Bima
Ahmad Rifais SMAN 2 MADAPANGGA Kab. Bima
Metadhika Darmesti SMAN 1 SAPE Kab. Bima
Adisan Jaya SMAN 1 SAPE Kab. Bima
SYARIFUDDIN STKIP Bima
Ihdarkusumawardana SMAN 3 WERA Kab. Bima
Nurmi SMP NEGERI 1 WERA Kab. Bima
Rosdiana SD NEGERI TALABIU Kab. Bima
Dr. Abdul Munir, Institut Agama Islam
Ilyas SMAN 1 WOHA Kab. Bima
M.Pd.I Muhammadiyah Bima
Hartomo SMAN 1 WOHA Kab. Bima

Asmuni SMAN 1 SELONG Kab. Lombok Timur

Akhmad Asy'Ari SMAN 2 SELONG Kab. Lombok Timur
Universitas Muhammad Yani SMP NEGERI 3 SELONG Kab. Lombok Timur
M. Isnaini
Muhammadiyah Mataram Munawwarah SMAN 1 SURALAGA Kab. Lombok Timur
Nur Aini Fikri, S.Pd SMAS NW ANJANI Kab. Lombok Timur
Indah Wati SMKS GUNUNG RINJANI LOMBOK Kab. Lombok Timur
Rusdan SD NEGERI 2 JEROWARU Kab. Lombok Timur
Sarniwati SD NEGERI 2 SEKAROH Kab. Lombok Timur
Universitas Edy Prasetyo SD NEGERI 3 SEKAROH Kab. Lombok Timur
Khosiah, S.Pd.,M.Si
Muhammadiyah Mataram Ahmad Turmuzi SMP NEGERI 4 JEROWARU Kab. Lombok Timur
Sanuardi SMP NEGERI SATU ATAP 1 JEROWARU Kab. Lombok Timur
Junaidi SMP NEGERI SATU ATAP 1 KERUAK Kab. Lombok Timur
SD NEGERI 3 SERUNI Juhan SD NEGERI 1 LABUHAN LOMBOK Kab. Lombok Timur
HAERUDDIN
MUMBUL Tuti Handriawatul Laela SD NEGERI 2 LABUHAN LOMBOK Kab. Lombok Timur
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Instansi Nama Instansi Kab./Kota
Hery Ardiansyah SD NEGERI 2 LABUHAN LOMBOK Kab. Lombok Timur
Mansur Ahmad SMP NEGERI 1 PRINGGABAYA Kab. Lombok Timur
Samsul Hidayat SMP NEGERI 2 PRINGGABAYA Kab. Lombok Timur
Masyhuri SMKN 1 SAMBELIA Kab. Lombok Timur
Zuliana Rohmani SD NEGERI 3 PANCOR Kab. Lombok Timur
Syaopiah SD NEGERI 3 PANCOR Kab. Lombok Timur
SD NEGERI 1 Supardi SMP NEGERI 1 SELONG Kab. Lombok Timur
MARZUKI
LABUHAN LOMBOK Zulfiana Hauli SMP NEGERI 1 LABUHAN HAJI Kab. Lombok Timur
Nurhidayah SD NEGERI 2 DASAN LEKONG Kab. Lombok Timur
Kalsum SD NEGERI 2 DASAN LEKONG Kab. Lombok Timur
Ida Fitriana SD NEGERI 1 AIKMEL Kab. Lombok Timur
Esti Nirwasari SD NEGERI 1 AIKMEL Kab. Lombok Timur
Zaitun SD NEGERI 1 KALIJAGA Kab. Lombok Timur
Alif Ilman Mansyur.,
UIN MATARAM Laily Nurhayati Puadi SD NEGERI 3 AIKMEL Kab. Lombok Timur
S.Pd., M.Pd
Azri Sofyan Syakur SMAN 1 AIKMEL Kab. Lombok Timur
Desi Miswanti SD NEGERI 2 LENEK PESIRAMAN Kab. Lombok Timur
Jajat Oktama SMP NEGERI 1 LENEK Kab. Lombok Timur
Rika Ningsih SD NEGERI 1 SIKUR Kab. Lombok Timur
Kamhar SD NEGERI 2 GELORA Kab. Lombok Timur
MUHAMMAD
SD NEGERI 4 TERARA Hizbuddin SMAN 1 SIKUR Kab. Lombok Timur
ISNAINI
Haeroni Azizah SMAN 1 SIKUR Kab. Lombok Timur
Sri Nurdianti SMKN 1 KOTARAJA Kab. Lombok Timur
Joko Sarjono SD NEGERI 1 SAJANG Kab. Lombok Timur
SMP ISLAM Firdaus Laili SMP NEGERI SATU ATAP 1 SEMBALUN Kab. Lombok Timur
NAHDLATUL Nurmalasari SD NEGERI 2 SUNTALANGU Kab. Lombok Timur
KARYA AGUSTINA
WATHAN Sultiah SMP MARAQITTA LIMAT MAMBEN Kab. Lombok Timur
BILAKEMBAR Baiq Hartini TK NEGERI 01 WANASABA Kab. Lombok Timur
Afifan TK NEGERI 01 WANASABA Kab. Lombok Timur
H. Syamsul Hadi SMAN 1 SAKRA Kab. Lombok Timur
B. Rohmi Masban SMAN 1 SAKRA Kab. Lombok Timur
Muhamad Yusuf SMKN 1 SAKRA Kab. Lombok Timur
BADRUN KHOLID SMPS IT AL QIMMAH
M. Paozan Azima SMKN 1 SAKRA Kab. Lombok Timur
Muh. Saefi SMAN 3 SELONG Kab. Lombok Timur
Nurul Huda SMKS NW PANCOR Kab. Lombok Timur
Raudatul Jannah, S.Pd SD NEGERI 1 PENGKELAK MAS Kab. Lombok Timur
SD NEGERI 2 Abd.Hapiz SD NEGERI 1 PENGKELAK MAS Kab. Lombok Timur
LUKMAN SAMIN
GERENENG Masyhur PKBM HASKA KHAFILAH Kab. Lombok Timur
Anhar SMKN 1 KERUAK Kab. Lombok Timur
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Instansi Nama Instansi Kab./Kota
Sri Ena Astuti SD NEGERI 1 LEPAK Kab. Lombok Timur
Andi Wijaya SD NEGERI 1 SURABAYA Kab. Lombok Timur
Baiq Galuh Punika Andriani, S.Pd.SD. SD NEGERI 1 SURADADI Kab. Lombok Timur
Suteni SD NEGERI 2 SURADADI Kab. Lombok Timur
Sahruni SD NEGERI 3 SURADADI Kab. Lombok Timur
BAIQ SUHAEMI SD NEGERI 1 SIKUR
Juwaeriyah SD NEGERI 4 MASBAGIK UTARA Kab. Lombok Timur
Ihda Fathoni SMAN 1 MASBAGIK Kab. Lombok Timur
Yusup SD NEGERI 1 REMPUNG Kab. Lombok Timur

Widiana Ruberti Prayitno SD NEGERI 1 ANYAR Kab. Lombok Utara

Muh. Yudi Kurniawan SD NEGERI 1 Bayan Kab. Lombok Utara
SMKS KESEHATAN
Rusman Hadi Dedi Kusmawan SD NEGERI 1 SUKADANA Kab. Lombok Utara
HAMZAR BAYAN
Agus Febriawan SD NEGERI 2 SUKADANA Kab. Lombok Utara
Ismanep SD NEGERI 2 SUKADANA Kab. Lombok Utara
Remaja Sapari SMAN 1 BAYAN Kab. Lombok Utara
Iman SMKN 1 BAYAN Kab. Lombok Utara
MOCH. FATKOER SMA NEGERI 2 Anita Riana SMP NEGERI 3 BAYAN Kab. Lombok Utara
ROHMAN BAYAN Lalu Rumambat Hadi SMP NEGERI 3 BAYAN Kab. Lombok Utara
Rina Yuliatin SMP NEGERI 3 BAYAN Kab. Lombok Utara
Arisa Adriyati SD NEGERI 3 SUKADANA Kab. Lombok Utara
Muh. Syarifudin A Rahman SMAN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Muhamad Taofiq SMAN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Agus Iswahyudi SMKN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
FATMAWATI SMAN 1 KAYANGAN
Raden Budi Kusumawan SMKN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Salehudin Al Ayubi SMKN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Yentriani Rumeta Lumbantobing SMKN 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Erlis Nurhayati SMP NEGERI 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Zulhamid SMP NEGERI 1 GANGGA Kab. Lombok Utara
Marlilik SD NEGERI 5 Gondang Kab. Lombok Utara
SUHARMIN SMAN 1 GANGGA
Titawati SD NEGERI 2 SAMBIK BANGKOL Kab. Lombok Utara
Sabardi, S.Pd.Sd SD NEGERI 7 GENGGELANG Kab. Lombok Utara
Jumratul Abdi SMP NEGERI SATAP 4 Kayangan Kab. Lombok Utara
Suprianto SD NEGERI 2 SALUT Kab. Lombok Utara
Zaetun SD NEGERI 2 SALUT Kab. Lombok Utara
LALU MOHAMMAD Rajabudin SD NEGERI 2 SELENGEN Kab. Lombok Utara
SMKN 1 GANGGA
ROSSYHUL IMAN Akmal Rifa'I SD NEGERI 3 SESAIT Kab. Lombok Utara
Primahuda Muchammad Amien SD NEGERI 4 KAYANGAN Kab. Lombok Utara
Gregorius Ivan Dhias Jatiar SD NEGERI 4 SANTONG Kab. Lombok Utara
 Pengajar Praktik Calon Guru Penggerak
Nama Instansi Nama Instansi Kab./Kota
Ni Putu Irawanti Novitarini SD NEGERI 1 PEMENANG TIMUR Kab. Lombok Utara
I Gusti Ngurah Prayoga Cendana Putra SD NEGERI 2 GILI INDAH Kab. Lombok Utara
SUHARNA SMAN 1 GANGGA Ni Wayan Kertiasih SD NEGERI 2 PEMENANG BARAT Kab. Lombok Utara
Hamdi SD NEGERI 3 PEMENANG TIMUR Kab. Lombok Utara
Sri Elyani SD NEGERI 6 PEMENANG BARAT Kab. Lombok Utara
Ameng Ardian SD NEGERI 5 MALAKA Kab. Lombok Utara
I Nyoman Winarta SMAN 1 PEMENANG Kab. Lombok Utara
SMP NEGERI 1 Fatahurrahman SMKN 1 PEMENANG Kab. Lombok Utara
NI KETUT SUPARMI
TANJUNG Hardini Rahmatin Utami Tk Negeri Pembina Pemenang Kab. Lombok Utara
Denda Suriasari SD NEGERI 3 TANJUNG Kab. Lombok Utara
Ni Putu Erni Lombawati SD NEGERI 3 TANJUNG Kab. Lombok Utara
M. Hardianto, S.Pd SD NEGERI 1 TENIGA Kab. Lombok Utara
Zubaedah TK. NEGERI PEMBINA KECAMATAN TANJUNG Kab. Lombok Utara
SD NEGERI 4 Weni Aryuniati SLB NEGERI 1 LOMBOK UTARA Kab. Lombok Utara
DATU ATMAWADI
TANJUNG Apdwi Syaeruldinata SMP NEGERI 3 GANGGA Kab. Lombok Utara
Muhandi SMP NEGERI 3 GANGGA Kab. Lombok Utara
Sarizal Samsuri SMP NEGERI 3 GANGGA Kab. Lombok Utara
Ni Putu Sri Astitika SMAN 1 TANJUNG Kab. Lombok Utara
Muhamad Khaeri SMP NEGERI 1 TANJUNG Kab. Lombok Utara
Ni Made Ayu Sumaningsih SMP NEGERI 1 TANJUNG Kab. Lombok Utara
I MADE SADIA SMAN 1 PEMENANG
Wayan Subadre SMP NEGERI 3 TANJUNG Kab. Lombok Utara
Wina Widiasari SMP NEGERI 4 TANJUNG Kab. Lombok Utara
Kusmiasih SD NEGERI 8 SOKONG Kab. Lombok Utara

Kepala Bagian Tata Usaha,

Sumadianto Affandi, S.Pd., M.M.

NIP 197006222002121001
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.