Selamat pagi, Dr. dr. Lestariningsih, Sp.PD, K-GH.

Mohon izin memperkenalkan diri,

nama saya Risa Ardiani, residen Sub Nefro. Mohon izin melaporkan perkembangan
pasien di rajawali, Dokter

*1. Siti Mukayah/41 th/ Rajawali 6A*

S:
Pusing-
Sesak nafas -
BAK lancar, kuning
Sering merasa kedinginan, nafsu makan baik, BAB lancar tidak ada sembelit, mudah
lelah -, sering keram-

O:
ku Tampak sakit sedang, anemis
Kesadaran Compos Mentis
TD 130/74
N 84
RR 20
T 36
Spo2 99 room air

Mata : CPP+/+, si -/-

Leher: a/r colli anterior , Inspeks: tampak massa diameter 3cm,, pulsasi+, warna
sama dngan sekitar, Palpalsi: teraba massa diameter 2 cm, mobile+, konsistensi
kenyal, nyeri tekan-
Pulmo : Sd vesikuler +/+, ro-/-
Cor BJ I-II reguler, murmur-,gallop-
Extremitas, oedem

Urin 24 jam 1500 cc warna kuning jernih ---1,04 cc/kgbb/jam

*Lab 8/11/21*
*Mg 0,6*
*Ca 1,3--Ca Corrected 1,5 mmol/L*

Lab 7/11/21
Hb 8,4/ MCH 28,2/ mcv 83,6/ mchc 33,7
Ht 24,9
L 5,4
Tr 204
Na 125/K 4,2/Cl 91

Lab 4/11---7/11
Ur 169------161
Cr 10,3------8,5

osm 292

*Kultur Urin: tidak ada pertumbuhan kuman*

Lab 6/11/21
Total protein 5,6
Albumin 2,9
ANA 20 (equivocal)

x Foto thorax:
Suspek efusi pleura kiri
Pulmo tak tampak infiltrat

A:
Anemia normositik normokromik (8,4)
Polikistik Disease
ISK
hiponatremia normoosmolar (125)
Hipo Ca (1,6)
Hipoalbumin 2,9

P:
Inf NaCl 0.9% 20 tpm
Moxifloxacin 400 mg/24 jam (H-5)--usul besok stop
Bicnat 500 mg/8 jam PO
CaCO3 500 mg/8jam PO
Asam folat 1 mg/8 jam PO
Ramipril 2,5 mg/24 jam PO
*+ Ca glukonas 1 amp/ 12 jam -selama 3 hari*
*Usul koreksi MgSO4 3 gram dalam Nacl 0,9% 300 cc jalan 16 tpm*
*usul tambah terapi kolekalsiferol 5000 iu/24 jam*
hitung prod urin

*Periksa FT4, TSHs, Phospat anorganik*

*Usul USG thyroid*

Demikian, Dokter. Mohon arahan dan bimbingannya, Dokter.

Terima kasih.
Risa, Residen Sub Nefro