8
4 Juni 2018
(Nama Jelas)
...............................................................................................................................................................
AM01-RK05a-RII.8
4 Juni 2018
NIM :_______________________________________________
Program Studi: _________________________________________ UPBJJ-UT:____________________
Persyaratan:____________________________________________________ Tanggal Periksa : ____/____/______
Ada
No. Uraian Keterangan
Sesuai Tidak
1 Formulir Data Pribadi Mahasiswa (F-1E)
2 Surat Keterangan Mengajar **)
3 Fotokopi Ijazah SLTA/D2/D3/D4/S1/S2/S3/......*) yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang dan transkrip nilai
untuk masukan diploma dan sarjana
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
5 Cheklist Penerimaan Berkas Reg.1
6 Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen
7 Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa
8 Pasfoto 3 x 4 sebanyak 3 lembar
(Nama Jelas)