AM01-RK04b-RII.

18 April 2016
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Mahasiswa Program Sarjana PGSD DAN PGPAUD FKIP)* Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
NIM : .......................................
Tanggal/tempat lahir : ......................... /...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya lulusan S1 Program Studi _____________________________________ dengan Nomor

Ijazah___________________ dikeluarkan oleh (nama Perguruan Tinggi) tanggal
______________
2. Perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi terakreditasi
A/B/C)* atau mendapat izin dari ____________________ Nomor: ______________
tanggal:_________ sesuai ketentuan yang berlaku, berwenang untuk menerbitkan ijazah atas
nama saya tersebut di atas.
3. Data isian pada formulir Data Pribadi (F15-E) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki.
4. Seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa S1-
PGSD/PGPAUD)* di UT adalah benar.
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari
perguruan tinggi yang tidak terakreditasi/tidak terdaftar di Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia atau dokumen yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi
yang tidak berwenang, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai mahasiswa
Universitas Terbuka dan apabila saya sudah lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas
nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah oleh UT dan dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan
butir nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan saya ini tidak benar.

___________ , _______________

Materai 6000

)* Coret yang tidak perlu

___________________________
NIM ______________________