Untuk :
Jumlah Rp.
Disetujui, Dibayar,
Kepala ………………….. Bendahara
……………………………………………. …………………………………………….
NAMA
LOGO INSTANSI/LEMBAGA/ NOTA PENGELUARAN KAS No. ………………
PERUSAHAAN
DIBAYARKAN
Kepada :
Banyaknya Uang :
Untuk :
Jumlah Rp.
Disetujui, Dibayar,
Kepala ………………….. Bendahara
……………………………………………. …………………………………………….
NAMA
LOGO INSTANSI/LEMBAGA/ NOTA PENGELUARAN KAS No. ………………
PERUSAHAAN
DIBAYARKAN
Kepada :
Banyaknya Uang :
Untuk :
Jumlah Rp.
Disetujui, Dibayar,
Kepala ………………….. Bendahara
……………………………………………. …………………………………………….