FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UPA 2022

Petunjuk pengisian: Semua kolom data wajib diisi. Isilah dengan HURUF CETAK
Formulir ini dapat digandakan
atau dicetak di kertas ukuran A4

(kode kota)
PANITIA UJIAN PROFESI ADVOKAT 2022

NOMOR PENDAFTARAN / TTBP: - 220 KOTA TEMPAT

(diisi oleh petugas penda aran) MENGIKUTI UJIAN:
Nomor Penda aran Wajib diisi oleh Peserta

KARTU IDENTITAS NASIONAL

KTP SIM Paspor
Yang dida arkan dan ditunjukan pada hari ujian - HARUS SAMA
1. NAMA LENGKAP
(sesuai KTP/SIM/Paspor)
(PUPA 2022)

2. CALON PESERTA
BERKEBUTUHAN KHUSUS/DIFABEL
DAN MEMERLUKAN Ya Tidak Jelaskan :
FASILITAS KHUSUS
(Jika Ya, sebutkan dengan rinci)

3. NOMOR KARTU IDENTITAS

(sesuai KTP/SIM/Paspor)
4. MASA BERAKHIR KARTU
IDENTITAS ( dak berlaku untuk KTP)
- 6. JENIS KELAMIN
Tanggal Bulan Tahun

5. TANGGAL LAHIR - Laki - Laki Perempuan

Tanggal Bulan Tahun

7. ALAMAT EMAIL
Grand Slipi Tower, Lantai 11. JL. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta 11480-Indonesia

8. ALAMAT
UNTUK PENGIRIMAN
T: +62 21 29252303 | www.peradi.or.id | E: info@peradi.or.id

SERTIFIKAT DAN SURAT

(WAJIB diisi dengan lengkap)
Kota: Kode Pos:

9. NOMOR TELEPON (WAJIB diisi) HP (disarankan yang memiliki aplikasi WA) Rumah:

10. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN S1 Nama Universitas:

(WAJIB diisi) Fakultas: Lulus Tahun: Kota:

Nomor Ser fikat PKPA

11. PKPA YANG TELAH DIIKUTI Tanggal Ser fikat PKPA
Nama Pelaksana PKPA

Nama Lembaga/Ins tusi

12. PEKERJAAN SAAT INI Kota
Beri tanda ceklis jika belum bekerja: Belum Bekerja
13. BERAPA KALI
PERNAH MENGIKUTI belum pernah 1x 2x 3x / lebih
UJIAN PROFESI ADVOKAT
DOKUMEN PENDAFTARAN YANG HARUS DILAMPIRKAN:
1. Fotokopi KTP / PASPOR / SIM yang masih berlaku;
2. Buk setor asli Bank untuk biaya UPA 2022 Rp. 2.500.000,-
Untuk Calon Peserta UPA 2022 yang telah mengiku UPA 2021 dan dak lulus: Rp. 1.250.000,-
dibuk kan dengan melampirkan fotokopi TTBP (Tanda Terima Berkas Penda aran) Tahun 2021, dak termasuk biaya administrasi Bank.
Disetor ke Bank BCA (KCU Mangga Dua Raya Jakarta) atas nama: PERHIMPUNAN ADVOKAT INDONESIA (PERADI) Nomor Rekening : 335 302 4830,
pembayaran dengan menyebutkan nama jelas penda ar dan kota tempat menda ar
(Pani a dak dapat menerima pembayaran melalui ATM atau E-Banking).
3. Pas Foto berwarna 3x4 (4 lembar latar belakang biru). Nama peserta & kota ujian harus ditulis dibelakang foto
4. Fotokopi ijasah S1 berlatar belakang pendidikan nggi hukum yang telah dilegalisir asli perguruan nggi yang mengeluarkannya;
5. Fotokopi Ser fikat PKPA yang dikeluarkan oleh PERADI dan ditandatangani
. oleh Ketua Umum O o Hasibuan atau Fauzie Yusuf Hasibuan
Dengan mengisi dan menyerahkan formulir penda aran beserta lampirannya, sebagai PENDAFTAR/CALON PESERTA UJIAN dengan ini saya
menyatakan bahwa:
1. Semua informasi yang diberikan berikut lampirannya tersebut diatas adalah benar dan sah, dan
2. Saya bersedia mematuhi segala syarat dan ketentuan yang telah dan/atau akan ditetapkan oleh PUPA 2022/PERADI
3. Sebelum mengiku ujian saya bersedia untuk memperlihatkan hasil nega f Swab An gen yang diterbitkan tanggal 18 Februari 2022
dan Ser fikat Vaksin

Kota , Tanggal
a/n. PUPA 2022/PERADI CALON PESERTA UJIAN/PENDAFTAR

Tanda Tangan, Nama Jelas & Stempel Tanda Tangan & Nama Jelas
 TANDA TERIMA SEMENTARA
Telah terima dari :
Berkas Pendaftaran UPA 2022;
 Fotokopi KTP / PASPOR/SIM yang masih berlaku
 Bukti setor asli Bank BCA
 Pas Foto berwarna 3 x 4 = 4 lembar
 Fotokopi ijasah S-1 legalisir basah
 Fotokopi Sertifikat PKPA PERADI
 Fotokopi TTBP Tahun 2021 (untuk yang mengulang ujian)

Untuk mengikuti Ujian di kota : .....................................

..........................., ………………………. 2021
Yang menerima,

(..............................)

---------------------------------------------------potong disini---------------------------------------------

TANDA TERIMA SEMENTARA

Telah terima dari :
Berkas Pendaftaran UPA 2022;
 Fotokopi KTP / PASPOR/SIM yang masih berlaku
 Bukti setor asli Bank BCA
 Pas Foto berwarna 3 x 4 = 4 lembar
 Fotokopi ijasah S-1 legalisir basah
 Fotokopi Sertifikat PKPA PERADI
 Fotokopi TTBP Tahun 2021 (untuk yang mengulang ujian)

Untuk mengikuti Ujian di kota : .....................................

..........................., ………………………. 2021
Yang menerima,

(..............................)