KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (MIN) 11 PESSEL

KECAMATAN BATANG KAPAS KABUPATEN PESISIR SELATAN

SURAT TUGAS
Nomor : : /MI.03.1.2/LP.01/ 8 /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri (MIN) 11 Pessel Kecamatan
Lengayang Kabupaten Pesisir Selatan Propinsi Sumatera Barat, menugaskan saudara :

Nama : Darwis, N. S.Pd.I

NIP : 197907182007101001

Pangkat/Gol. : Penata Tk. 1 / III.d

Jabatan : Plt.Kepala / Guru Muda

Unit Organisasi : MIN 11 Pessel Kecamatan Lengayang Kabupaten Pesisir Selatan

Untuk mengikuti acara Kegiatan Rakor K3MI Kabupaten Pesisir Selatan , bertempat di MIN 6
Kabupaten Pesisir Selatan.

Demikianlah Surat Tugas ini kami berikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Terima kasih.

Lubuk Nyiur, 10 Agustus 2020

Kepala

Darwis, N. S.Pd.I
NIP.19790718 2007101001
 LAMPIRAN I :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG LAMPIRAN I :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
MENTERI KEUANGAN TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
REPUBLIK INDONESIA PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

Kementerian Negara /Lembaga : Kemenag Lembar Ke :

MIN 2 Pessel Kecamatan Batang Kapas Kode No :
Kabupaten Pesisir-selatan. Nomor : /Mi.03.1.2/LP.01/8/2020

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

Plt.Kepala MIN 11 Pessel Kecamatan

1 Pejabat Pembuat Komitmen
Lengayang Kabupaten Pesisir selatan

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

Darwis N, S.Pd.I
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk.I . III/d
b. Jabatan / Instansi b. Plt. Kepala MIN 11 Pesisir selatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa

4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. MIN 11 Pesisir selatan

b. Tempat Tujuan b. MIN 6 Pessel

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

b. Tanggal Berangkat a. 11 Agustus 2020
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru
*) b. 11 Agustus 2020

8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi MIN 11 Pesisir selatan Kec. Lengayang

b. Akun 524111

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : MIN 11 Pessel

Tanggal : 10 Agustus 2020
 Plt. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri
11 Pessel

DARWIS N
NIP. 197907182007101001

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
I. Berangkat dari : MIN 11 Pessel
[Tempat Kedudukan]
Ke : MIN 6 Pessel
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020
Plt. Kepala MIN 11 Pessel Kecamatan Lengayang

DARWIS N, S.Pd.I
Nip. 197907182007101001
II. Tiba di : MIN 6 Pessel Berangkat dari : MIN 6 Pessel
Ke : MIN 11 Pessel
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020 Pada Tanggal : 11 Agustus 2020

Kepala Kepala

Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala
 Nip Nip
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

Nip. Nip.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
V. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DARWIS N, S.Pd.I DARWIS N, S.Pd.I

Nip. 197907182007101001 Nip. 197907182007101001
VI. Catatan Lain Lain
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nomor/Tanggal SPD : /Mi.03.1.2/LP.01/8/2020

2. Atas Nama dan Jabatan : Darwis N, S.Pd.I / Kepala
3. Maksud Perjalanan Dinas : Rakor K3MI
4. Tujuan Perjalanan Dinas : MIN
5. Tanggal Pelaksanaan : 11 Agustus 2020
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
d. ............................................................................................................

Demikianlah Laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

Mestinya.

Koto Lamo, 12 Agustus 2020

Mengetahuai :
Plt. Kepala MIN 11 Pesisir Selatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

DARWIS N , S.Pd.I Darwis N, S.Pd.I

NIP. 197907182007101001 NIP. 197907182007101001
 LAMPIRAN II :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG LAMPIRAN I :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA

RINCIAN BIAYA PERJALAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /Mi.03.1.2/LP.01/8/2020

Tanggal : 10 Agustus 2020

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Traspor Lokal Rp. 50.000
2. Biaya Harian Rp. 100.000
3.
4.
5.
6.
Jumlah Rp. 150.000
Terbilang : ***Tiga Ratus Ribu Rupiah ***

Koto Lamo, 10 Agustus 2020

Telah dibayarkan Sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150.000 Rp. 150.000
Kepala MIN 11 Pessel Yang Menerima

Darwis N, S.Pd.I Darwis N, S.Pd.I

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000

Yang telah dibayar sejumlah : Rp.
Sisah kurang/Lebih : Rp.

Pejabat Pembuat Komitmen

 DARWIS N. S.Pd.I

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Kementerian Negara /Lembaga : Kemenag Lembar Ke :
MIN 2 Pessel Kecamatan Batang Kapas Kode No
Kabupaten Pesisir-selatan. Nomor
LAMPIRAN I :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG LAMPIRAN I :
PMK NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP
:
: /Mi.03.1.2/LP.01/8/2020

SURAT PERJALANAN DINAS [SPD]

Plt.Kepala MIN 11 Pessel Kecamatan

1 Pejabat Pembuat Komitmen
Lengayang Kabupaten Pesisir selatan

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Darwis N, S.Pd.I
d. Penata Tk.I . III/d
e. Plt. Kepala MIN 11 Pesisir Selatan
f. Biasa

4 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat c. MIN 11 Pesisir selatan

b. Tempat Tujuan d. Kanwil Kemenag Prop. Sumatera Barat
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
c. Tanggal Berangkat d. 7 Agustus 2020
b. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru
e. 7 Agustus 2020
*)
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi MIN 2 Pesisir selatan Kec, Batang Kapas
b. Akun 524111

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : MIN 11 Pessel

Tanggal : 6 Agustus 2020
Plt. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Negeri
11 Pessel
 DARWIS N
NIP. 197907182007101001

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
VII. Berangkat dari : MIN 11 Pessel
[Tempat Kedudukan]
Ke : Kanwil Kemenag
Prop. Sumatera Barat
Pada Tanggal : 7 Agustus 2020
Plt. Kepala MIN 11 Pessel Kecamatan Lengayang

DARWIS N, S.Pd.I
Nip. 197907182007101001
VIII. Tiba di : Kanwil Kemenag Pessel Berangkat dari : Kemenag Pessel
Ke : MIN 2 Pessel
Pada Tanggal : 16 April 2020 Pada Tanggal : 16 April 2020

Kepala Kepala

Nip. Nip.
IX. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
X. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
XI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
XII. Tiba di : Berangkat dari :
 Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

VIII. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Kepala Kepala

Nip. Nip.
IX. Tiba di : Kanwil Kemenag Berangkat dari : Kanwil Kemenag Prop.
Prop. Sumaatera Sumaatera Barat
Barat Ke : MIN 11 Pessel
Pada Tanggal : 6 Agustus 2020 Pada Tanggal : 6 Agustus 2020
Kepala Kepala

Nip Nip
X. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
XI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

Nip Nip
XII. Tiba di : Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DARWIS N, S.Pd.I DARWIS N, S.Pd.I

Nip. 197907182007101001 Nip. 197907182007101001
XIII. Catatan Lain Lain
XIV. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nomor/Tanggal SPD : /Mi.03.1.2/LP.01/8/2020

2. Atas Nama dan Jabatan : Darwis N, S.Pd.I / Plt. Kepala
3. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Dinas
4. Tujuan Perjalanan Dinas : Kanwil Kemenag Propinsi Sumatera Barat
5. Tanggal Pelaksanaan : 7 Agustus 2020
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. ............................................................................................................
b. ............................................................................................................
c. ............................................................................................................
d. ............................................................................................................

Demikianlah Laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

Mestinya.

Koto Lamo , 8 Agustus 2020

Mengetahuai :
Kepala MIN 11 Pesisir Selatan Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

DARWIS N , S.Pd.I Darwis N, S.Pd.I

NIP. 197907182007101001 NIP. 197907182007101001