Sumbawa,

Kepada Yth :
PT XL Axiata, Tbk
XL Axiata Tower
Jl. H.R. Rasuna Said X5 Kav. 11-12,
Kuningan Timur, Setiabudi,
Jakarta Selatan 12950

Perihal : Surat Kuasa – Penggantian Sim card Dompet Pulsa

Pada tanggal sebagaimana tercantum pada bagian awal surat pernyataan ini, saya yang bertandatangan
di bawah ini :

Nama Lengkap Pemilik Dompul :

Nomor Dompet Pulsa :
Nama Toko :
Alamat Toko :
No. eKTP :
Nomor yang bias dihubungi :
5 Transaksi terakhir Dompul :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap Territory Sales :

No. eKTP :
Nomor yang bias dihubungi :

Untuk membantu proses penggantian sim card dompet pulsa melalui perwakilan XL Center/Xplor.
Dengan mobile subscribe integrated service digital network (“MSISDN”) yang tercantum dan tertuang
pada informasi tersebut diatas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemberi Kuasa (Pihak 1) Penerima Kuasa (Pihak 2)

( ) ( PANDU PRAWIRA )

*tandatangan di atas materai

[Type here] Initial Paraf Canvasser